Оказание скорой неотложной помощи стоматологическим больным. Обморок, шок, коллапс

Умеренная кома (I) — неразбудимость, хаотические некоординированные защитные движения на болевые раздражители, отсутствие открывания глаз на раздражители и контроля за тазовыми функциями, возможны легкие нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

Глубокая  кома (II) — неразбудимость, отсутствие защитных движений, нарушение мышечного тонуса, угнетение сухожильных рефлексов, грубое нарушение дыхания, сердечно-сосудистая декомпенсация.

Запредельная (терминальная) кома (III) — атональное состояние, атония, арефлексия, витальные функции поддерживаются дыхательными аппаратами и сердечно-сосудистыми препаратами.

Кома — это наиболее глубокая степень церебральной недостаточности, состояние резкого торможения высшей нервной деятельности, сопровождающееся глубокой потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздражения, расстройством регуляции жизненно важных функций организма, различными нарушениями дыхания (гипо- или гипервентиляция) и кровообращения (артериальная гипо- и гипертония), всех видов чувствительности. Значимую информацию для оценки комы несет внешний вид пациента при осмотре. Цианоз, выраженный рисунок венозной системы на груди и животе указывают на печеночную гипертонию или цирроз печени, то есть на печеночную кому. Горячая сухая кожа может быть при сепсисе, тяжелой инфекции, обезвоживании. Судороги и ригидность затылочных мышц, мимической мускулатуры подтверждают кому вследствие повышения внутричерепного давления (травма, тромбоз, опухоль).

В диагностике комы важна оценка запаха при дыхании: диабетический ацидоз как причина  комы обычно характеризуется запахом  ацетона изо рта, гнилостный запах  свидетельствует о печеночной коме, а запах мочи — о почечной.

При коме неясной  этиологии необходимо исследовать  содержание сахара в крови.

Глубину бессознательного состояния оценивают по шкале  комы Глазго (табл. 5.4) или Шахновича (табл. 5.5).

Прогноз благоприятный  при общей сумме 10–15 баллов. Неблагоприятный — при 3–5 баллах.

Таблица 5.5. Ориентировочная  оценка глубины угнетения сознания 
по шкале Шахновича (институт им. Н.Н. Бурденко)

Мероприятия по оказанию первой помощи пациенту, находящемуся в коматозном состоянии, проводят немедленно. Необходимо срочное восстановление и поддержание адекватного состояния  жизненно важных функций (дыхания и  кровообращения).

1. Проводят санацию  верхних дыхательных путей для  восстановления их проходимости, выводят нижнюю челюсть, устанавливают  воздуховод.

2. При наличии  самостоятельного дыхания проводят  оксигенотерапию через носовой  катетер, маску, интубационную трубку, трахеостому.

3. При отсутствии  самостоятельного дыхания проводят  искусственную вентиляцию легких  методом «рот ко рту» или  через маску, интубационную трубку, трахеостомическую канюлю мешком Амбу.

4. Интубации трахеи  должна предшествовать премедикация 0,1% раствором атропина сульфата в дозе 0,5–1,0 мл.

5. При артериальной  гипотензии показано внутривенное  капельное введение 1000–2000 мл 0,9% раствора  натрия хлорида, 5% раствора глюкозы  или 400–500 мл рефортана или стабизола. При неэффективности инфузионной терапии вводят внутривенно капельно прессорные амины (допамин, норадреналин).

6. При артериальной  гипертензии проводят коррекцию  артериального давления до значений, превышающих «рабочие» на 10–20 мм рт.ст. (при отсутствии анамнестических сведений — не ниже 150–160/80–90 мм рт.ст.), путем внутривенного капельного введения 2,5% раствора магния сульфата 250–500 мл, 2,4% 10 мл раствора эуфиллина. После ЭКГ-диагностики аритмий необходимо восстановление адекватного сердечного ритма.

7. Определяют концентрацию  глюкозы в капиллярной крови  с целью диагностики гипогликемии  и гипергликемии. При гипогликемии  вводят внутривенно капельно 40% раствор глюкозы 20,0–40,0 мл.

8. При развитии судорожного синдрома, который в практике врача-стоматолога наиболее часто обусловлен эпилепсией: после клизмы с 1–3% хлоралгидратом пунктируют вену и вводят внутривенно болюсно сибазон 2 мл, или седуксен 2 мл, или реланиум 2 мл, или димедрол 2 мл, 2,5% раствор аминазина 1–2 мл, 2,5% раствор пипольфена 1–2 мл на фоне внутривенного капельного введения барбитуратов короткого действия (гексенал 1% или тиопентал натрия 1%) или 2,5% раствора сернокислой магнезии.

Алгоритм 14. Диагностический  алгоритм при диабетической

(кетоацидотической) коме

1. Постепенное начало.

2. Кожные покровы  сухие, без цианоза, тургор  кожи снижен, тонус глазных яблок  снижен.

3. Резкий запах  ацетона изо рта (в выдыхаемом  воздухе).

4. Язык сухой,  гиперемирован.

5. Дыхание Куссмауля (частое поверхностное).

6. Температура тела  снижена.

7. Пульс слабого  наполнения, тахикардия, экстрасистолическая  аритмия.

8. Гипотензия.

9. В желудочном отделяемом — «кофейная гуща».

10. Олигурия.

При наличии указаний на сахарный диабет чаще возникает  гипогликемическая кома, отличительными чертами которой являются: острое начало, бледность и влажность  кожных покровов, нормальная температура  тела, ригидность мышц, повышение сухожильных  рефлексов, быстрый выход из комы при введении 50–60 мл 40% р-ра глюкозы.

Алгоритм 15. Алгоритм неотложных действий

при кетоацидотической коме

1. Патогенетическим  лечением является применение  простого быстродействующего инсулина 40 ЕД (1 мл).

2. Обеспечение свободной  проходимости дыхательных путей:  очистить ротовую полость от  рвотных масс.

3. В случае выраженной  артериальной гипотонии ввести  внутривенно капельно вазопрессоры (мезатон 1% 1 мл или норадреналин 0,2% 1 мл) на физиологическом растворе 250 мл.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список литературы:

1. "Обезболивание в условиях стоматологической клиники", Бизяев А.Ф.,Иванов С.Ю., Лепилин А.В., Рабинович С.А., -М: ГОУ ВУМНЦ МЗ РФ, 2002.-144с.:ил. 
2. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001 
3. Елисеев О.М. (составитель) Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи, «Лейла», СПБ, 1996 год
4. «Неотложная медицинская помощь» Пер. с англ./Под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза., 2001г