Опыт внедрения технологии "сестринский процесс" в реабилитации больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения

раннее начало реабилитационных мероприятий, позволяющее снизить или предотвратить ряд осложнений раннего периода;

систематичность и длительность, что возможно лишь при хорошо организованном поэтапном построении реабилитации;

комплексность применения всех доступных и необходимых реабилитационных мероприятий;

мультидисциплинарность - включение в реабилитационный процесс специалистов различного профиля (МДБ).

адекватность - индивидуализация программы реабилитации;

социальная направленность;

активное участие в реабилитационном процессе самого больного, его родных, близких;

использование методов контроля, которые определяют адекватность нагрузок и эффективность реабилитации.

По данным НИИ неврологии РАМН (2005) выделяют следующие периоды реабилитации:

Ранний восстановительный период (до 6 месяцев от начала инсульта);

· Поздний восстановительный период (после 6 месяцев и до 1 года)

· Резидуальной период инсульта (после 1 года).

Однозначного ответа, какие контингенты больных и инвалидов в первую очередь нуждаются в реабилитации, в литературе не существует. Одни ученые полагают, что медицинская реабилитация должна быть частью всех больных, которым угрожает длительная нетрудоспособность, другие считают, что учреждения реабилитации должны быть использованы лишь для лиц с очень тяжелыми повреждениями, т.е. только для инвалидов [10,11]. Наиболее обоснованной можно считать ту точку зрения, согласно которой медицинская реабилитация показана тем пациентам, у которых вследствие заболевания имеется высокий риск длительной нетрудоспособности или стойкого снижения социально-бытовой активности, либо уже сформировавшаяся инвалидность [2,10,11].

Общие показания к медицинской реабилитации представлены в докладе Комитета экспертов ВОЗ по предупреждению инвалидности и реабилитации [1983 г.]. К ним относятся:

 значительное снижение  функциональных способностей

 снижение способности  к обучению

 особая подверженность  воздействиям внешней среды

 нарушения социальных  отношений

 нарушения трудовых  отношений.

Общие противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий включают:

- сопутствующие острые  воспалительные и инфекционные  заболевания,

- декомпенсированные соматические  и онкологические заболевания,

- выраженные расстройства  интеллектуально-мнестической сферы

- психические заболевания, затрудняющие общение и возможность  активного участия больного в  реабилитационном процессе [8,9].

Имеются определенные ограничения для восстановительного лечения в обычных реабилитационных центрах: крайне ограниченная подвижность больных (отсутствие самостоятельного передвижения и самообслуживания), с нарушением контроля за функцией тазовых органов, с нарушением глотания;

Учитывая, большую стоимость реабилитационных мероприятий, важнейшей задачей на каждом этапе реабилитации является отбор больных, основой которого является прогнозирование восстановления [2,3].

К настоящему времени имеются определенные достижения в организационном и методическом плане:

на базе современных технологий развиваются методы исследования нейропластичности и новые методы реабилитации с использованием компьютерных систем;

приказом Минздравсоцразвития РФ №534 от 22.08.2005г. "О мерах по совершенствованию организации нейрореабилитационной помощи больным с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы" созданы правовые предпосылки для организации деятельности центров (или отделений) патологии речи и нейрореабилитации и палат ранней реабилитации.

положения модели реабилитации учтены в приказе Минздрава РФ №25 от 25.01.1999г." О мерах по улучшению медицинской помощи больным с нарушением мозгового кровообращения". Изложенные в приказе №25 принципы оказания помощи больным с инсультом соответствуют рекомендациям Европейской "Инсульт-инициативы" (Виленский Б.С., Кузнецов А.Н., 2004).

В настоящее время существует система этапной [15, 19] реабилитации постинсультных больных на основе интеграции стационарного, поликлинического и санитарно-курортного этапов, соответствующие трем уровням реабилитации (восстановление, компенсация и реадаптация). "Идеальная" модель реабилитации больных включает:

1 этап (стационарный) - реабилитация  начинается в неврологическом  отделении, куда больного доставляет  бригада скорой помощи.

2 этап - реабилитация в  специализированных реабилитационных  стационарах, куда переводят больного  через 3-4 недели после инсульта. Данный  этап может иметь разные варианты  в зависимости от тяжести состояния  больного.

3 этап - амбулаторная реабилитация  в условиях поликлинического  реабилитационного центра или  восстановительных кабинетов поликлиники.

Учитывая все выше сказанное, необходимо считать, что реабилитация - это комбинированное применение медицинских, психологических, социальных, педагогических и профессиональных мероприятий, цель которых является подготовка и переподготовка (переквалификация) индивидуума, на оптимум его трудоспособности (11).

И все - таки, несмотря на высокую стоимость реабилитационной помощи, многочисленные исследования доказывают не только значительную медико-социальную, но и экономическую эффективность специализированного восстановительного лечения.

Наряду с этим - больные, пережившие инсульт нуждаются в лечении, психологической поддержке, обучении, но только некоторые в реабилитации.

Несмотря на положительные результаты по оценке качества и эффективности модели восстановительного лечения больных, перенесших инсульт [6] организация реабилитации подобного контингента требует дальнейшего изучения с учетом местных условий и потребностей.

1.2 Сестринский процесс  в реабилитации больных, перенесших, острое нарушение мозгового крововобращения

Сестринский процесс (СП) предполагает системный подход в организации работы палатной медицинской сестры, который позволяет пациенту получить полноценный уход, а медицинской сестре удовлетворение от своей работы.

Сестринский процесс - научный метод профессионального решения проблем пациента. Он направлен на укрепление, сохранение здоровья и предотвращение заболеваний, планирование и оказание помощи во время болезни и реабилитации с учетом всех составляющих здоровья для обеспечения максимальной физической, психической и социальной независимости человека. Цель СП - так организовать сестринскую помощь, включить в план своей работы такие мероприятия и так выполнить их, чтобы, несмотря на болезнь, человек и его семья могли реализовать себя, повысить качество жизни.

1 ЭТАП - ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ  ПАЦИЕНТА

Цель 1 этапа - определение потребности пациента в уходе. При оценке источниками информации являются: сам пациент, его семья, медицинский персонал, медицинская документация.

2 ЭТАП - СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ

Цель 2 этапа - выявление проблем пациента и их идентификация (настоящая или потенциальная проблема).

Определение по приоритету:

первостепенная проблема;

промежуточная проблема;

вторичная проблема.

3 ЭТАП - ПЛАНИРОВАНИЯ

Цель 3 этапа - составление плана ухода совместно с пациентом для решения его проблем. План ухода состоит из целей, которые должны быть индивидуальным, реалистическим, измеряемым, с конкретными сроками достижениями.

4 ЭТАП - ВЫПОЛНЕНИЕ

Цель 4 этапа - провести сестринское вмешательство, предназначенное для достижения цели.

Виды сестринских вмешательств:

· независимые

· зависимые

· взаимозависимые

При работе МДБ достижение цели осуществляется совместно с другими специалистами.

5 ЭТАП - ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ  УХОДА

Оценивает сама медсестра, учитывая мнение пациента. Цель может быть достигнута полностью, достигнута частично или не достигнута. Важно указать причину, по которой не достигла цели.

Проблемы, с которыми сталкивается медсестра при ведении

пациента с инсультом на 1 ЭТАПЕ:

уход за кожей;

профилактика пролежней;

риск развития пневмонии и аспирации;

питание;

гидратация;

нарушение функции тазовых органов;

В остром периоде инсульта ранняя реабилитация решает следующие

 предупреждение и организация  лечения осложнений, связанных с  иммобилизацией, сопутствующих заболеваний

 определение функционального  дефицита и сохранных возможностей  пациента

 улучшение общего физического  состояния пациента

 выявление и лечение  психоэмоциональных расстройств

 предупреждение повторного  инсульта

Неподвижность больного в остром периоде инсульта служит причиной развития многих осложнений - пролежней, тромбоза глубоких вен, пневмонии, депресии. Правильный уход и ранняя активизация больного во многом способствуют предупреждению этих явлений [21,15].

Роль медицинской сестры:

· выполнение врачебных назначений

· динамическое наблюдение за состоянием пациента:

 контроль сознания

 функциональная оценка  состояния пациента

· удовлетворение потребностей пациента в питании и жидкости:

 адекватное питание

 адекватное потребление  жидкости

· сведение к минимуму физического дистресса:

 коррекция нарушений  дыхания

 контроль терморегуляции

 поддержание гемодинамики

· сведение к минимуму эмоционального дистресса

 коррекция нарушений  психики

· снижение риска вторичных осложнений

 тромбоз глубоких вен  нижних конечностей

 пролежни

 боль и отек в  парализованных конечностях.

Коррекция нарушений дыхания. Обеспечение проходимости дыха-

тельных путей путем предупреждения обструкции является приоритетной задачей у больных с ОНМК:

· находящихся в коме

· при рвоте.

Основные причины обструкции дыхательных путей:

· западание корня языка

· аспирация рвотных масс

· участие кашлевого рефлекса и накопление мокроты в трахеобронхиальном дереве.

Профилактика обструкции дыхательных путей:

· удаление съемных зубных протезов

· регулярная санация ротоглотки

· контроль положения пациента

· изменение положение тела

· пассивная дыхательная гимнастика

Адекватное питание пациента. Питание пациента должно осуществляться с учетом следующих требований:

· общая калорийность 2000-3000 Ккал в сутки

· бесшлаковое, гомогенное

· с повышенным содержанием белка

· с повышенным содержанием витамининов

· с учетом диетических рекомендаций по основному и сопутствующим заболеваниям.

Метод кормления зависит от степени угнетения сознания и сохранения глотательного рефлекса. Расширение рациона питания производится за счет молочно-растительной пищи с содержанием клетчатки. Пациент принимает пищу сначала в кровати (высокое положение Фаулера и специальный столик), по мере расширения двигательного режима сидя за столом. Максимальное количество действий должен выполнять сам больной для раннего восстановления бытовых навыков.

Контроль терморегуляции. Для поддержания функции терморегуляции необходимо соблюдать следующие требования ухода:

· температура воздуха в помещении должна придерживаться в пределах 18-20С

· необходимо проводить проветривание палаты

· недопустимо использование перин и толстых одеял на постели больного.

Коррекция нарушений психики. Любые психические нарушения сопровождаются нарушениями памяти, внимания, эмоциональной неустойчивостью, утратой контроля над психической деятельностью. Психоэмоциональные расстройства могут существенно нарушать мотивации и адекватность поведения больного, значительно затрудняя тем самым процесс реабилитации. Медицинская сестра должна:

· объяснить природу нарушений родственникам

· по согласованию с врачом ограничить общение пациента при выраженной эмоциональной лабильности и утомляемости

· при необходимости многократно повторять инструкции и отвечать на вопросы пациента

· подключить к лечению и реабилитации лиц, вызывающих положительные эмоции

· не торопить пациента

· при нарушении познавательных функций напоминать пациенту о времени, месте, значимых лицах

· мотивировать пациента к выздоровлению.

Боль и отек в парализованных конечностях. Боль и отек в парализованных конечностях лечатся:

· полным исключением свисания конечностей

· применение пневматической компрессии или бинтованием специальными бинтами

· поддержанием достаточного объема пассивных движений

· периодическим приданием, парализованным конечностям приподнятого положения.

Профилактика тромбоза глубоких вен. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и связанная с ним тромбоэмболия легочной артерии представляют серьезную проблему ухода при ОНМК. Больные с ОНМК относятся чаще всего к группе высокого риска, что делает профилактику тромбоза обязательной. У лежачих больных замедляется скорость кровотока по сосудам, что способствует повышению свертываемости крови и развитию тромбоза вен ног. Чаще такое происходит в парализованной конечности [8,9].

Медицинская сестра должна:

· забинтовать больную ногу эластичным бинтом, если у больного есть варикозное расширение вен

· проводить ручной массаж (поглаживание и разминание) от стопы к бедру

· придать вынужденное положение в постели (лежа на спине, приподнять ноги на 30-40 с помощью подушек и валиков).

Профилактика пролежней. Пролежни относятся к наиболее частой проблеме, с которой сталкиваются при восстановительном лечении больных неврологического профиля. Возникновение пролежней сопровождается обычно такими осложнениями, как боль, депресии, инфекции. Речь идет о повреждении мягких тканей в результате неправильного ухода: длительном сдавливании мягких тканей и травмах их при различных перемещениях пациента [21].

Если обездвиженный пациент длительно находится в одном и том же положении (лежит в постели, сидит в кресле-каталке), то в мягких тканях, которые сдавлены между поверхностью опоры и костными выступами ухудшается крово- и лимфообращение, травмируется нервная ткань. Это приводит к дистрофическим, а позднее - некротическим изменениям кожи, подкожно - жировой клетчатки и даже мышц.