Опыт внедрения технологии "сестринский процесс" в реабилитации больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения

Основной мотивацией внедрения сестринского процесса в медицинскую практику явилось - формирование адекватной организационной структуры и механизма функционирования сестринской службы в отделении нейрореабилитации.

Многие элементы сестринского процесса и ранее использовались в работе медицинских сестер, но переход на новую организацию сестринского ухода придает большую осмысленность в сестринской деятельности, поднимает на новый уровень профессию, раскрывая весь творческий потенциал специалистов сестринского дела, который будет способствовать удовлетворению потребностей пациентов.

Объектом исследования определены сестринский персонал отделения нейрореабилитации и пациенты, находящиеся на лечении. В общей сложности была изучена деятельность 100% медицинских сестер отделения нейрореабилитации и изучены проблемы 100 пациентов с ОНМК, для выявления функциональных и психологических нарушений.

Одним из основных и неотъемлемых понятий современной модели сестринского ухода является сестринский процесс (основа сестринской помощи).

Организационная структура сестринского процесса состоит из пяти основных этапов: сестринское обследование пациента; диагностирование его состояния (определение потребностей и выявление проблем); планирование помощи, направленной на удовлетворение выявленных потребностей (проблем); выполнение плана необходимых сестринских вмешательств; оценка полученных результатов с их коррекцией в случае необходимости. Основной задачей организации сестринского процесса является обеспечение потребности пациента в высококвалифицированном сестринском уходе, что достигается путем реализации в медицинской практике следующих целей: определение конкретных потребностей пациентов в уходе, выделение из ряда существующих потребностей приоритетов по уходу и ожидаемых результатов ухода с прогнозированием его последствий, определение плана действий медицинской сестры и стратегии, направленной на удовлетворение нужд пациентов, оценка эффективности проведенной сестрой работы, профессионализма сестринского вмешательства.

В плане реализации концепции внедрения модели сестринского ухода на подготовительном этапе была проведена мощная мотивация сотрудников отделения на всех уровнях.

Была разработана и внедрена сестринская карта стационарного больного. В основу оценки состояния пациента положены фундаментальные потребности пациента (по В. Хендерсон) и количественные показатели уровня жизнедеятельности пациента (шкала Бартела). Для облегчения работы с пациентом разработан маршрутный лист, в котором нашли отражение расписание лечебных процедур, обследований и консультаций. Лист реабилитационных мероприятий, предназначенный для соблюдения режима выполнения назначений по восстановлению нарушенных функций и бытовой, социальной активности (лечение положением, биомеханика шага, дозированная ходьба, артикуляционная гимнастика для языка и губ, упражнения для голоса и речевого дыхания). Ведение полной сестринской истории облегчает работу сестры с пациентом, способствует более полному анализу проблем пациента и путей их решения.

Палатная медицинская сестра, согласно инструкции, осуществляет сестринский уход за пациентами. Медицинская сестра - координатор осуществляет планирование сестринских вмешательств и формирует маршрутный лист пациента, определяет при этом конкретные сроки реализации, отражает режимные моменты.

Для реализации модели внедрения новых сестринских технологий проводилась учеба медицинского персонала по вопросам организации сестринского ухода в современных условиях, по утвержденному плану обучения, на рабочем месте. Эта учеба позволила систематизировать уже имеющие знания, значительно их пополнить. Для оценки эффективности проведенной учебы персонала проведено исследование уровня знаний медицинских сестре по вопросам реабилитации.

Для правильного лечения неврологического больного необходим сбор информации, относящейся как к физическим, так и к психосоциальным аспектам.

При использовании шкалы Бартела произведена оценка уровня бытовой активности пациентов, которая позволяет получить, как количественные показатели уровня жизнедеятельности, так и оценить независимость индивидуума от посторонней помощи в повседневной жизни

На момент поступления у пациентов мужского пола ведущими проблемами являются: прием ванны - 57,7%, личная гигиена - 50%, одевание - 48,1%; у пациентов женского пола при поступлении ведущими проблемами выявлена следующая зависимость: передвижение - 52%, подъем по лестнице - 62,5%, прием ванны 52%, личная гиена - 43,7%.

Наряду с функциональной оценкой пациента нами исследовались психологические аспекты социальной интеграции пациентов (взаимодействия с членами семьи; медицинским персоналом, окружающими).

Оценивая уровень психоэмоционального состояния на момент поступления необходимо отметить следующее: у пациентов мужского пола преобладает нежелание действовать - 53,8%, у женщин снижение настроения отмечают - 37,5%. Сужение круга общения, чувство безнадежности, навязчивые мысли и страхи отмечают пациенты как мужского, так и женского пола.

После оценки состояния пациента и записи полученной информации медицинская сестра обобщает ее, анализирует и делает определенные выводы. Они и становятся теми проблемами, которые являются предметом сестринского ухода.

При оценке эффективности сестринского ухода выполняются несколько функций: определяются, достигнуты ли поставленные цели, определяется эффективность сестринского вмешательства.

Этот аспект оценки заключается в измерении качества сестринского ухода. Оценка складывается из мнения пациента и его реакции на качество предоставляемой помощи и наличия осложнений после проведенных вмешательств, а также удовлетворенности сестринского персонала оказанной помощи.

Для оценки качества и эффективности реабилитационных воздействий повторно (перед выпиской пациента) проведена оценка функциональной независимости и психоэмоционального состояния пациентов.

В структуре проблемы остаются прежними - (персональный туалет, прием ванны, одевание). При этом необходимо отметить снижение уровня их выраженности: при поступлении 2,6% пациентов нуждались в полной поддержке, 31,2% пациентов нуждались в частичной поддержке. На момент выписки нуждающиеся в полной поддержке отсутствуют, в частичной поддержке нуждаются 10% пациентов мужского пола и 11% женского пола. Произошло снижение уровня выраженности проблем у мужчин на 21%, у женщин 30,1%.

Так же произошло снижение уровня выраженности проблем психоэмоционального состояния (с 48,9% - до 28,1%)

Положительная динамика уровня социальной активности наблюдается у 33,8% пациентов мужского пола, у женского пола - 37,5%.

Остается проблема общения - у пациентов мужского пола 53,8%, у женского пола 41,7%, что, возможно, порождает навязчивые мысли и страхи (34,6%).

Таким образом, произошли качественные изменения в функциях независимости. Данные, полученные в процессе исследования, подтверждают - сестринская помощь ориентируется не на краткосрочные критерии, а на долгосрочные результаты.

Безусловно, оценка качества жизни пациента во многом определяется его личностными особенностями, психоэмоциональным состоянием, уровнем потребностей, то есть является чрезвычайно субъективной, однако такой подход позволяет ориентироваться непосредственно на интересы самого больного.

Изучая уровень удовлетворенности пациентов качеством сестринской помощи необходимо отметить: 98% пациентов удовлетворенны (51,6 - пациента мужского пола и 46,4% женского пола) оказанием сестринской помощи, 3% - остались, не совсем не довольны, отношением медицинской сестры и отмечают неудовлетворительное санитарное состояние, не удовлетворены отношением медицинской сестры 3% пациентов (1% - мужского пола и 2% женского пола).

Таким образом, полученные результаты позволяют подтвердить поставленные цели и задачи, гипотезу исследования и сделать следующие выводы.

3.3 Основные направления  деятельности медицинской сестры  нейрореабилитации

Рис.4 Цикл реабилитационных мероприятий

В настоящее время признан мультидисциплинарный подход при оказании помощи больным, перенесшим инсульт.

Мультидисциплинарная бригада (МДБ):

Ш лечащий врач

Ш врач физиотерапевт

Ш врач лечебной физкультуры

Ш врач других специальностей (логопед, психотерапевт, психолог)

Ш медицинская сестра палатная

Ш медицинская сестра-координатор

Ш медицинская сестра физиотерапии

Ш методист лечебной физкультуры

Ш массажист.

Мультидисциплинарный подход включает:

специализированные знания каждого специалиста, входящего в МДБ;

взаимодействие между специалистами при оценке больного;

совместную постановку реабилитационных целей;

планирование вмешательства для достижения поставленной цели.

Работа МДБ - это:

1) совместное проведение  осмотра и оценки состояния  больного и степени нарушения  функций;

2) создание адекватной  окружающей среды для пациента  в зависимости от его потребностей;

3) совместное обсуждение  пациента;

4) совместная постановка  целей реабилитации;

5) планирование выписки.

Важные черты эффективной бригадной работы:

совместные цели, которые должны быть отражены в рабочей документации каждого специалиста;

сотрудничество, как между различными специалистами, так и внутрипрофессиональное;

координация деятельности - разумное распределение работы между различными специалистами;

разделение усилий - зафиксировано в функциональных обязанностях

взаимосвязь;

взаимоуважение.

Схема 4. Модель работы мультидисциплинарной бригады. Из схемы 4 видно, что медицинские сестры играют ключевую роль в МДБ. Во-первых, она находится около больного 24 часа в сутки, поэтому может дать важную информацию тем членам бригады, которые видят пациента только днем. Медсестра способна координировать реабилитационный процесс с момента поступления больного до его выписки.

Направленность действий медицинской сестры по отношению к пациенту зависят от имеющихся у него проблем. В основе этой работы лежит не интуиция, а продуманный и сформированный подход, рассчитанный на удовлетворение потребностей и решение проблем человека. Одним из непременных условий осуществления сестринского ухода является участие пациента (членов семьи) в принятии решений относительно целей ухода, плана и способов сестринского вмешательства.

Для правильного лечения неврологического больного необходим сбор информации, относящейся как к физическим, так и к психосоциальным аспектам. Особенностью данного этапа в нейрореабилитации является не только выявление физических дефектов, но и влияние этих дефектов на жизнедеятельность пациента. В процессе обследования необходимо определить уровень социальных ограничений вследствие болезни или травмы.

Расспросу пациента в реабелитологии уделяется особое внимание. Связано это с тем, что в настоящее время именно личностная оценка своего состояния и возможностей, т.е. оценка обусловленного здоровьем качества жизни, рассматривается как важнейшая отправная точка для дальнейших реабилитационных воздействий.

Для упорядочения процедуры расспроса пациента и ухаживающих за ним лиц, а также для получения количественных показателей уровня жизнедеятельности пациента применяем специальные опросники. В основе методов измерения нарушений жизнедеятельности лежит оценка независимости индивидуума от посторонней помощи в повседневной жизни, при этом анализируются не ее виды, а только наиболее значимые, представительные, наиболее общие из рутинных действий человека.

Выводы

1. Внедрение сестринского  процесса в реабилитацию пациентов, перенесших инсульт, в настоящее  время является необходимым условием  для осуществления профессионального  ухода за пациентами, т.к. позволяет  улучшить качество сестринской  помощи и реально влияет на  качество жизни пациента, связанное  со здоровьем.

2. Данная модель сестринского  ухода определяет характер сестринской  помощи в формате медицинской  реабилитации, цель, которой является  патофизиологическое улучшение  и улучшение функциональных способностей, социально-бытовой активности.

3. Основными проблемами  пациентов, перенесших инсульт и  с которыми работает сестринский  персонал отделения нейрореабилитации, являются: нарушение процесса раздевания, одевание брюк, одевание рубашки, одевание ботинок и носок, нарушение навыков проведения гигиены (умывание лица, причесывание, чистка зубов), и невозможность самостоятельно осуществлять процесс передвижения по палате, в пределах отделения и подъема по лестнице; со стороны психоэмоционального состояния - нежелание действовать, навязчивые мысли и страхи, чувство тревоги.

4. Реализация современных  технологий сестринского ухода  позволяет повысить удовлетворенность  участников реабилитационного процесса (сестринский персонал - пациент - врачебный  персонал) и сделать его более  эффективным.

5. Расширение сферы деятельности  в рамках профессиональной компетенции  медицинских сестер в нейрореабилитации, в условиях многоуровневой системы оказания медицинской помощи - способствует эффективности медико-социальной реабилитации.

6. Модель сестринского  ухода, ориентированна на человека и его нужды, на семью и общество, представляет медицинским сестрам широкий выбор ролей и функций для работы не только с больными пациентами, а также с их родственниками.

Список литературы

 

1. В.В. Михеев "Нервные болезни" - Москва "Медицина" 1994 г.

 

2. А.Н. Белова "Нейрореабилитация: руководство для врачей" - М.: Антидор, 2000 г - с.568

 

3. А.С. Кадыков "Реабилитация  после инсульта" - М. "Миклош" 2003 г. -

 

4. с.176

 

5. О.А. Балунов, Ю.В. Коцибинская "Роль некоторых социально-бытовых факторов в формировании адаптации у больных, перенесших инсульт" // Неврологический журнал т.6, № 6 - с.28-30

 

6. Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, А.Б. Гехт "Реабилитация в неврологии" // Кремлевская медицина - 2001 г. № 5 с.29-32

 

7. А.С. Кадыков "Реабилитация  после инсульта" // Российский  медицинский журнал - 1997 г. № 1 с.21-24

 

8. А.С. Кадыков, Н.В. Шахнаронова, Л.А. Черникова "Продолжительность двигательной и речевой реабилитации после инсульта" // Восстановительная неврология - 2 - м, 1992 г. с.76-77