Основные клинические симптомы, возникающие при повреждении грудной клетки - гемоторакс. Принципы диагностики и лечения. Организация сестр

Проблемы пациента	Действие сестры в связи с  уходом
Отдышка и сердцебиение при физической нагрузке Снижение толерантности к физической нагрузке При усилении одышки - появление кашля Плохой сон Тяжесть в правом подреберье Уменьшение количества выделяемой мочи и появление отеков Необходимость постоянного приема медикаментов Необходимости соблюдения гипохлоридной диеты Дробное питание Возможная необходимости смены профессии, получения инвалидности Пациент плохо информирован о своем  заболевании	Контроль за питанием и питьевым режимом больного Контроль тела и измерение суточного  диуреза Контроль за своевременным приемом лекарственных препаратов Контроль за состоянием кожи больного и своевременным туалетом Контроль за положением больного в постели и регулярным проветриванием палаты Контроль за передачами родственников Проведение бесед: О необходимости соблюдения режима питания, соблюдение режима труда и  быта; О необходимости постоянного приема медикаментов; О возможности появления побочных действий применяемых медикаментов и необходимости своевременной  информации о них и медицинского персонала Обеспечить пациента литературой  о данном заболевании

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.Сердечно-легочная реанимация. Организация сестринского процесса.

 

Реанимация - это система мероприятий, направленных на восстановление жизнедеятельности  организма и выведение его  из терминального состояния. Эти  мероприятия обеспечивают в первую очередь эффективное дыхание  и кровообращение, а также к  сохранению функций головного мозга, выписке пациента с наименьшими  неврологическими осложнениями.

Необратимое повреждение головного  мозга может быть вызвано резким снижением транспорта кислорода (при  шоке, гипоксемии) или его полным прекращением (клиническая смерть) длительностью более нескольких минут. Допустимые пределы времени  нарушения кровообращения постоянно  пересматриваются, в литературе рассматриваются  интервалы от 5 до 30 минут. При немедленном  применении современных методов  реанимации часто можно восстановить функции организма и, таким образом, предотвратить смерть мозга, развитие вегетативного состояния и биологической  смерти, а у выживших снизить количество церебральных и других инвалидизирующих осложнений. СЛР может быть начата в любых условиях без использования специального оборудования как лицами, не имеющими медицинского образования, так и врачами - специалистами.

По сложившимся понятиям, к состояниям, требующим неотложной помощи относятся  те, которые представляют собой непосредственную или вероятную опасность для  жизни человека.

Как только останавливается или  резко угнетается дыхание и сердечная  деятельность, начинается кислородное  голодание (гипоксия) организма. Страдают все органы и ткани, но, прежде всего  и больше всего мозг. В обычных  условиях уже через 3--5 мин в мозгу  наступают тяжелые изменения. Если кровообращение и дыхание восстановятся  после этого срока, то прогноз  будет очень плохим: мозг частично или полностью погибнет. Поэтому  сердечно-легочную реанимацию нужно  начинать немедленно, в любых условиях, где бы ни произошла остановка  дыхания и сердца.

1. Остановка сердца

Остановка сердца может быть первичной  и вторичной. Наиболее частой причиной первичной остановки сердца является фибрилляция желудочков, возникающая  в результате фокальной ишемии миокарда. Другими причинами являются фибрилляция  желудочков и асистолия в результате острого инфаркта миокарда, блокады  сердца, поражение электричеством и  побочная реакция на медикаменты.

Вторичная остановка сердца наиболее часто вызывается асфиксией или  массивными кровотечениями.

Внезапная полная остановка кровообращения, независимо от причины, обычно приводит к потере сознания в течение 15 секунд, появлению на ЭЭГ в течение 15-30 секунд изоэлектрической линии, агональному дыханию; апноэ и максимальное расширение зрачков начинаются в пределах 30 - 60 секунд. Если остановка кровообращения длится более 5 минут, то восстановление нормального перфузионного давления сопровождается постреанимационным синдромом.

Таким образом, независимо от причины  остановки сердца, немедленно должна быть начата сердечно-легочная реанимация для предупреждения необратимого повреждения  головного мозга и наступления  смерти.

Если после первичной остановки  сердца начало реоксигенации при СЛР задерживается более чем на 5 минут, шансы на выздоровление без повреждения функции мозга минимальны.

Этот критический период может  быть более длительным у больных  в состоянии гипертермии, у принимавших  определённые препараты и у маленьких  детей.

Обратимую остановку сердца определяют как «клиническую картину полного  прекращения кровообращения». Диагноз  ставится на основании следующих  признаков: потери сознания, апноэ или  агонального дыхания, цианоза или бледности кожных покровов, отсутствия пульса на крупных артериях (сонных или бедренных).

Важнейший из признаков - отсутствие пульса на сонной артерии. Необходимо помнить, что пульс на периферических артериях может отсутствовать при  гиповолемии, в то время как на сонных он сохраняется.

Важнейшими признаками остановки сердца и прекращения дыхания являются: отсутствие пульса на крупных артериях; бессознательное состояние, длящееся более 15 с; остановка дыхания или очень поверхностное дыхание, длящееся 1 мин; расширенные и не реагирующие на свет зрачки; цианоз или резкая бледность кожи и слизистых.

2. Последовательность этапов оживления

В настоящее время используют следующую  последовательность оживления: 1) искусственное  поддержание дыхания и кровообращения; 2) восстановление самостоятельного кровообращения; 3) защита и восстановление функций  головного мозга.

· Искусственное поддержание дыхания  и кровообращения

· Обеспечение газообмена в легких.

· Обеспечение кровообращения.

Оживление одним человеком. Обеспечив свободную проходимость дыхательных путей, производят два вдувания в легкие. Затем вдувание прекращают (желательно, чтобы дыхательные пути оставались свободными!) и производят 15 надавливаний на грудную клетку (закрытый массаж) Затем вновь производят два вдувания и снова 15 надавливаний.

Оживление двумя людьми. Это уже легче, хотя важно добиться правильной синхронности: один оказывающий помощь производит вдувание в легкие, другой - массаж сердца. Соотношение должно быть следующим: 1 вдох - 5 надавливаний на грудину. Обязательным условием эффективности является прекращение вдувания в момент надавливания на грудину и, наоборот, не нужно производить массаж, когда производят вдувание (это не относится к автоматической ИВЛ). Если выдерживать такое соотношение трудно, то можно изменить его: на 2-3 вдувания производить 15 надавливаний на грудную клетку. Целесообразно через каждые 3-5 мин меняться местами.

Каждые 2-3 мин массаж прерывают, чтобы проверить восстановление кровообращения. Для этого исследуют величину и реакцию зрачков, пульс на крупных артериях и ухом выслушивают тоны сердца. Массаж прекращают только при хорошем пульсе, но ИВЛ продолжают.

3. Основные правила сердечно-легочной реанимации

-больного укладывают на ровную  твёрдую основу, с максимально  запрокинутой головой и приподнятыми  нижними конечностями

-руки массирующего располагаются  одна на другой так, чтобы  основание ладони, лежащей на  грудине, находилось строго по  средней линии на два поперечных  пальца выше мечевидного отростка

-смещение грудины к позвоночнику  осуществляют плавно на 4-5 см, массой  проводящего массаж, без сгибания  рук

-продолжительность каждой компрессии  должна быть равна интервалу  между ними, в паузах руки оставляют  на грудине больного

-для проведения ИВЛ голову  больного удерживают в запрокинутом  состоянии и выдвигают вперёд  его нижнюю челюсть

-воздух вдувают в рот больному  или в воздуховод, зажимая в  это время нос пациента, или  с помощью мешка Амбу с тугой маской, через каждые 5 массажных движений с частотой 12 раз в 1 минуту (при одном реанимирующем - по два вдувания подряд через каждые 15 массажных движений)

-по возможности используют 100 % кислород и интубацию трахеи (после  интубации трахеи создаётся более  высокое внутрилёгочное давление, что улучшает искусственный кровоток, кроме того, в эндотрахеальную трубку можно вводить медикаменты и проводить с её помощью ИВЛ в постреанимационном периоде)

-по сопротивлению в момент  вдоха, экскурсиям грудной клетки  и звуку выходящего при выдохе  воздуха постоянно контролируют  проходимость дыхательных путей

-при наличии во рту съёмных  зубных протезов или других  инородных предметов их извлекают  пальцами

-при регургитации желудочного содержимого используют приём Селлика (прижимают гортань к задней стенке глотки), голову больного на несколько секунд поворачивают на бок, удаляют содержимое из полости рта и глотки с помощью отсоса или тампона

-каждые 5 минут внутривенно вводят  по 1 мг адреналина

-постоянно контролируют эффективность  реанимационных мероприятий, о  которой судят по улучшению  цвета кожи и слизистых оболочек, сужению зрачков и появлению  их реакции на свет, возобновлению  или улучшению спонтанного дыхания,  появлению пульса на сонной  артерии.

Основные ошибки при  проведении СЛР

-задержка с началом СЛР, потеря  времени на второстепенные диагностические  и лечебные процедуры;

- отсутствие постоянного контроля за эффективностью закрытого массажа сердца и ИВЛ;

- ослабление контроля за больным после успешной реанимации;

- нахождение пациента на мягком, пружинящем основании;

- неправильно расположены руки  реанимирующего (низко или высоко);

- реанимирующий опирается на пальцы, сгибает руки в локтевых суставах или отрывает их от грудины;

- допускаются перерывы в проведении  массажа более чем на 30 секунд;

- не обеспечена проходимость  дыхательных путей;

- не обеспечена герметичность  при вдувании воздуха (не зажат  нос, плохо прилегает маска;

- недооценка (позднее начало, неудовлетворительное  качество) или переоценка значения  ИВЛ (начало СЛР с интубации  трахеи, санации трахеобронхиального  дерева);

- вдувание воздуха в момент  компрессии грудной клетки.

4. Препараты, применяемые при сердечно-легочной реанимации

1. Адреналин. Прежде всего, адреналин  действует на сердечную мышцу  и заставляет ее сокращаться,  но не всегда удается добиться  сразу восстановление сердечных  сокращений (речь идет об асистолии). Адреналин до восстановления  сердечных сокращений поддерживает  перфузия коронарных и мозговых  сосудов ( увеличение давления  до 40-50 мм.рт.ст) за счет этого поддерживается кровоток, хотя и не оптимальный и не на долго ( минуты). В первое введение вводится до 1 мг (1 мл 0.1% раствора). Если эффекта не получилось то вводят 2-3 мл , в последующем доводят до 5 мл. Так как адреналин очень быстро расщепляется в организме поэтому действие одной дозы адреналина длится не более 2-3 минут. Раньше считалось что добавлять надо в размере первой дозы (1 мл), но сейчас считается что необходимо вводить большие дозы что неопасно при адекватной легочной вентиляции.

2. Атропин. Особенно показан  при вагусных остановках сердца, которые возникают при перераздражении вагуса в том числе при бронхоскопии, интубации. Показан в 100% случае когда имеется нарушение в проводящей системе сердца. Введение: всегда стараются, особенно если речь идет о премедикации ввести меньшие дозы, чтобы добиться уменьшения влияния парасимпатической системы и с другой стороны не вызвать тахикардию ( при частоте сокращений 120 , минимальный объем кровообращения не увеличивается, при этом работа сердца резко вознастает. Оказалось что если атропин вводится меньше 1 мг (0.5 мл) то эффект его практически нулевой. Поэтому вводят не менее 1 мл. Если эффекта нет, то дозу увеличивают до 3-4 мл при одномоментном введении.

3. Так как в условиях сердечно-дыхательной  недостаточности развивается метаболический  ацидоз, всегда рекомендуется корригировать  ацидоз - введением содового раствора. Коррекция метаболического ацидоза  абсолютно показан, но надо  всегда помнить, что параллельно,  если больной не дышит развивается дыхательный ацидоз и введение гидрокарбоната увеличивает количество углекислоты в крови и таким образом можно корригировать метаболический ацидоз усиливая дыхательный ацидоз. Таким образом сода показан только тогда когда налажена хорошая вентиляция (ИВЛ).

Одномоментно вливают в пределах 250 мл 3-4% раствора гидрокарбоната, под контрлем КЩР (если есть возможность).

Пути введения: лучшим методом является внутрисердечное введение в 4 межреберье отступя слева от грудины на 1.5-2 см, длиной иглой прокалывают сердце ( если прокол есть, то сразу в шприце появляется кровь).

Адреналин, атропин и лидокаин могут вводиться через эндотрахеальную трубку или после кониотомии, поскольку всасывание препарата из лёгких (при наличии собственного или искусственного кровотока) происходит почти столь же быстро, как при его введении в периферическую вену. В любом случае вводимый препарат должен быть разведён в 10-20 мл физиологического раствора (при введении в лёгкие возможно разведение в дистиллированной воде, хотя это вопрос дискутабельный).

Заключение

Уникальной задачей медсестры  является оказание помощи человеку, больному или здоровому, в осуществлении  тех действий, имеющих отношение  и его здоровью, выздоровлению  или спокойной смерти, какие он предпринял бы сам, обладая необходимыми силами, знаниями и волей. И это  делается таким образом, чтобы он снова как можно быстрее обрел  независимость.

Так называемая глобальная ишемия, возникающая  при остановке кровообращения, в  первую очередь поражает головной мозг. Механизм повреждения мозга при  клинической смерти и СЛР: