Особенности экспрессивной речи у больных с афазией

Осуществление сложных артикуляторных движений обеспечивают передние нижнетеменные  отделы левого полушария. Здоровый человек, как правило, их не осознает, так  как они автоматизированы. А при  поражении передних нижнетеменных  отделов мозга человек как  бы забывает артикуляционные позиции  губ и языка, не может повторить  звуки, легко произносимые даже самыми маленькими детьми. Более того, такие  больные нередко не могут выполнить  целый ряд движений — высунуть язык, надуть щеки, поцокать языком. Они  утрачивают опыт звукоподражания, которым  человек овладевает еще в раннем детстве. Эти больные могут произносить  в процессе общения лишь оставшиеся речевые «осколки» (речевые эмболы) — слоги «на-на-на», «то-то-то», «ма-ма-ма».⁷ 

В более легких случаях  больные способны произносить (хотя и не всегда четко) отдельные слова  и фразы, заменяя в них близкие  по артикуляции звуки (м-б-п, н-д-т-л), произнося вместо слова «папа» —  «мама», вместо «дом» — «ном»  или «лом», а вместо «Нина» — «мина» или «тина». Такая форма речевых нарушений относится к моторной афазии.  Очень важную роль в речи играют заднелобные отделы левого полушария. Они регулируют не только выбор звуков, слогов и слов в процессе высказывания, но и выбор предлогов, окончаний существительных и глаголов, то есть как бы организуют синтаксическое оформление предложения. При поражении этих отделов больной застревает на каком-либо слове или слоге и несколько раз его либо повторяет, либо с трудом переходит к следующему слову, в результате чего в его речи возникают длительные паузы. В наиболее тяжелых случаях больной способен лишь повторять отдельные слова, договаривать слова и предложения, начатые другими людьми. Он может четко повторять слова, входящие в порядковый счет, перечислять дни недели, но активно ничего сказать не в состоянии.  При этой форме афазии иногда проявляется в более легких случаях активное словоупотребление, ограниченное произнесением вслух существительных лишь в именительном падеже. Речь больных выглядит примерно так: «Кухня... кран... вода... раковина... лужа... пол» (что означает: «На кухне испортился кран, вода переполнила раковину и на полу образовалась лужа»). Как видно из этого примера, у больного нарушен поиск глаголов, предлогов, окончаний существительных и других элементов речи, а в произнесении слов возникают длительные паузы. В письме больных, если оно

Возможно, много пропусков  и замен букв. Эта форма нарушений  речи также относится к моторной афазии. И наконец, существует еще одна форма моторной афазии, также возникающая "при поражении заднелобных отделов левого полушария. Это так называемая динамическая моторная афазия.

Для того чтобы произнести какое-либо высказывание, необходимо быть активным в речевом отношении  и иметь намерение высказать  свою мысль в процессе общения. Важно  отдавать себе отчет, что в ней  главное и что второстепенное, то есть иметь не только замысел, но и план высказывания. Больные с  динамической моторной афазией не способны на это. Они не активны, очень редко  самостоятельно о чем-либо просят, кратко отвечают на вопросы, при этом повторяют  часть слов из вопроса собеседника. В то же время они могут писать под диктовку отдельные слова  и читать несложные тексты, однако пересказать их самостоятельно не в  состоянии.  Кроме устной речи, практически  при всех формах афазии возникает  нарушение письма и письменной речи. При всех формах афазии в той или  иной степени нарушается и понимание читаемого текста. Нередко такие больные затрудняются при выполнении арифметических действий, иногда даже самых простых.⁸

Привлечение внимания больного к событиям дня, когда он прислушивается к негромкой и спокойной речи близких ему людей, полезно. С  одной стороны, больной чувствует, что окружен вниманием, что для  него делается все необходимое, а  с другой, такие беседы стимулируют  восстановление его речи. В то же время в присутствии больного нельзя обсуждать его речевые  затруднения. Напротив, необходимо фиксировать  все его успехи, малейшие улучшения  состояния: от такта и чуткости родственников  нередко зависит то, как больной  будет преодолевать свои речевые  дефекты.

Нередко с больным, тяжело переживающим свое заболевание, даже близким  людям не сразу удается установить контакт. Особенно сложно установить его  при сенсорной афазии, так как  первое время больной часто не осознает самого факта своего заболевания, не «слышит» себя.

Чтобы больной с сенсорной  афазией осознал свой речевой  дефект, ему предлагают списать несколько  простых слов или решить простые  арифметические примеры. При этом больной  делает ряд ошибок, например, списывая слово «дом», он пишет «дтцкри», то есть набор букв. Больному надо деликатно показать его ошибки. Так как у него нарушено понимание речи, объясняться с ним приходится с помощью мимики и жестов. Если больной игнорирует жесты и мимику собеседника, можно подчеркнуть его ошибки красным карандашом.

После осознания своего дефекта (нарушения понимания речи, письма, чтения, счета) больной с сенсорной  афазией обычно пытается прилагать  все усилия для его преодоления, но сам без посторонней помощи этого сделать не может.  Для  восстановления понимания речи используют картинки с изображениями различных  предметов, животных, частей тела, с  подписями к ним. Многие люди с хронической афазией получают реабилитационную помощь, которая в какой-то мере помогает восстановить утраченные компоненты речевой деятельности, но, к сожалению, в большинстве случаев, восстановить речь до прежнего уровня не удается, поэтому наряду с восстановительными программами, курсами медикаментозного лечения, им необходимо умение приспособится к жизни с афазией как в микро-, так и в макро- социуме, сформировать новый образ жизни. Далее считаем необходимым провести эмпирическое исследование возможности восстановления ВПФ, в том числе речи, у больных с афазией с использование.

Таким образом, больные с афазией нуждаются в помощи по восстановлению всех звеньев речевой деятельности: устной речи, понимания речи окружающих, письма, чтения и счета. При проведении занятий с больными требуется большая тактичность, так как они чрезвычайно ранимы психологически и тяжело переживают свои ошибки.

 

 

Глава 2. Эмпирическое исследование экспрессивной речи у больных с афазией

 

2.1. Организация  и проведение эксперимента

 

Экспериментальной базой  исследования служил институт нейрохирургии  им ак. Бурденко Н.Н. ( НИИ НХ им ак.Бурденко Н.Н. РАМН) города Москвы.

В обследовании приняли участие 8 человек: 5 мужчин, 3 женщины, из них 5 человек  прошедшие хирургическое вмешательство (лечение), и 3 человека с предстоящим  хирургическим вмешательством. Практически  все больные с отягощенным  неврологическим  и психическим  статусом. Все данные представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Характеристика выборки

ИФ возраст	ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОРАЖЕНИЯ  ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ И НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ  СТАТУС	РЕЧЕВЫЕ РАССТРОЙСТВА	ДАННЫЕ О ЛЕВШЕСТВЕ	ЛОГОПЕДИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНЕ
1. Шамиль Р. 1967г. р. (40лет)	Ds- гигантская опухоль левой лобной доли. Состояние после операции - удаление опухоли. Правосторонняя гипестезия (понижение поверхностной чувствительности). Психические нарушения:  пароксизмальные (приступы) и межпроксизмальные        (состояние между приступами). Фон настроения снижен, с компонентом тревоги. Выраженная астеническая (слабость, вялость) симптоматика. Имеется облегченная оценка своего состояния.	Спонтанная речь - достаточно развита, фраза- с аграмматизмами, охотно вступает в речевое общение, слова со сложной артикуляцией заменяет на более легкие по артикуляторному складу синонимы, чтение с элементами литеральной парафазии.	Правша (отмечается ряд стертых  признаков левшества - режет хлеб левой рукой, при сложении рук, левая сверху, левый глаз ведущий). Дед по отцовской линии - левша.	Легкий вариант афферентной  моторной афазии
2. Татьяна В. 1952г. р. (55лет)	Ds-  внутримозговая опухоль левой височной доли. Состояние после повторной операции. Неврологический статус - анизорефлексия (неравные, несоразмерные рефлексы) с повышением глубоких рефлексов справа. Психический статус:  повышенная критика к своему состоянию, фон настроения - скептицизм.	Спонтанная речь - практически  отсутствует, имеется речевой эмбл - это, так; диалогическая речь - да- нет. Называние предметов - преодолимые персеверации после подсказки первого слога.  Фраза, пересказ, рассказ по сюжетной картинке - невозможен.	Правша.	Средней тяжести эфферентная моторная афазия
3.Анатолий К. 1961 г. р. (46лет.)	Ds- опухоль левой лобной доли. Состояние до операции. Неврологически: в сознании, адекватен, снижена критика к своему состоянию, недостаточность III,  VI нервов больше справа, парез лицевого нерва по центральному типу справа, глубокий правосторонний гемипарез.	Спонтанная речь представлена простой фразой. Вербальные и латеральные  парафазии. Нарушение плавности переключения с одной артикулемы на другую (по типу заикания)	Правша	Эфферентная моторная афазия. Речевой  дефект средней степени выраженности.
4.Михаил Ж.  1972 г. р. (35 лет.)	Ds-    Левосторонние спонтанное артериальное кровоизлияние СМА (средняя мозговая артерия) Состояние после операции. В сознании, фон настроения снижен, имеется компонент тревоги. Выраженная астеническая симптоматика- с повышенной утомляемостью, правосторонний гемипарез.	Спонтанная речь отсутствует, иногда имеется речевой эмбол (елки). Речевой эмбол богато интонирован. Повторная речь отсутствует. Диалогическая практически отсутствует, редко да-нет. В целом хорошо понимает обиходно- бытовую речь, монолог, сложносочиненные предложения не понимает.	Амбидекстр. (со слов родственников)	Афферентная моторная афазия. Грубой формы выраженности.
5.Андрей Ш. 1953 г.р.(54г)	Ds- Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние СМА. Состояние после операции. Неврологически: в сознании, адекватен, в месте и времени ориентирован, ригидность затылочных мышц.	Речь, замедленная с персеверациями, персеверации усиливаются при повторных  попытках произнести слово. Диалогическая  речь возможна с подсказкой первого слога.	Правша	Эфферентная моторная афазия средней  тяжести.
6. Людмила Г. 1945 г.р. (62г.)	Ds- внутримозговая опухоль левой лобной доли. Состояние до операции. Неврологический и психологический  статус: в сознании, несколько дезориентирована во времени и пространстве, повышенный фон настроения, некритична к своему состоянию.	Полностью отсутствует функция  называния предметов. Спонтанная речь практически отсутствует. Диалогическая  речь-с трудом ответы с персеверациями да- нет (многократно повторяет).	Правша	Эфферентная моторная афазия, тяжелой степени.
7. Николай П. 1979 г. р. (28 л.)	Ds- Тяжелая ЧМТ с внутримозговой гематомой в левой лобной области. Состояние после операции (удаление гематомы) Неврологически, психологически: в сознании дезориентирован в месте и времени, фон настроения снижен, выраженная астеническая симптоматика, правосторонний гемипарез.	Спонтанная речь изобилует  штампами, стереотипами, диалогическая  речь: не может сам начать фразу. Присутствуют речевые эмболы (блин- блин; ну типа)	Правша	Эфферентная моторная афазия, средней  тяжести.
8. Клавдия Р. 1967г.р. (40лет.)	Ds- опухоль левой лобно- теменной области. Состояние до операции. Неврологически, психологически: в сознании, адекватна, критична к своему состоянию, фон настроения несколько снижен, легкая степень правостороннего гемипареза.	Спонтанная речь- с напряжением  губ, языка; ищет наиболее легкие по артикуляционному укладу слова, слоги, заменяет одни звуки  другими, в номинативной речи - вербальные, литеральные парафазии. Называние  картинок –  сопровождается жестами, обрисовывание пальцем по столу нарисованный предмет (ложка - «это-это то чем едят», обрисовывание контуров по поверхности стола)	Правша	Афферентная моторная афазия, средней  тяжести.

 

 

Мы смогли выявить, что  у данных 8 больных отмечены нарушения  речи в виде моторной афазии разных типов:  1 человек с легким вариантом  афферентной моторной афазии, 2 человека с афферентной моторной афазией  средней степени тяжести, 1 больной  с афферентной моторной афазией  на стадии грубых расстройств, 3 человека с эфферентной моторной афазий средней степени тяжести, 1 больной с эфферентной моторной афазией на стадии грубых расстройств.

Как отмечают специалисты  института нейрохирургии им ак. Бурденко Н.Н., у больных ограничения речевого общения обусловлены трудностями в произношении при относительно сохранном понимании речи. Отмечалось, что не все больные понимали обращенных к ним слов, понимали и могли выполнить просьбы, простые инструкции (открыть глаза, поднять руку). (перефразировать)

У всех обследуемых после  недели пребывания в стационаре отмечалось неправильное выполнение всех предложенных медиком речевых заданий, на выполнение простейших заданий было затрачено  большое количество времени и  задания выполнялись не всегда верно. Инструкции больными не выполнялись, вследствие того, что больные были не в состоянии  произносить необходимые слова  и фразы. Процессы чтения и письма при поступлении в стационар  так же отсутствовали.

В ходе экспериментальное  исследования мы ставили для себя цель оценить общий актуальный уровень  развития речи больных. Для этого нами была применена методика нейропсихологической и нейролингвистической диагностики Т.Г. Визель (см. приложение 2).⁹

Методика состоит из нескольких блоков, каждый из которых предназначен для обследования соответствующей  языковой функции: фонематической способности, фонологической способности,  словаря, грамматического строя речи (морфологии и синтаксиса). Блок подразделяется на разделы соответственно входящим в функцию звеньям. Конкретные задания  предлагаются в виде проб.

Большая часть проб, используемых в данной методике, являются традиционной и совпадают с теми, которые  применяются в различных системах нейропсихологической диагностики нарушений речевой и других высших психических функций (А.Р. Лурия, И.М. Тонконогий, В.М. Шкловский, Т.Г, Визель, Е.Д. Хомская и др). Однако их систематизация и, главное, принцип интерпретации результатов обследования отличаются принципиально.

При обследовании собственной  речи (экспрессивная речь) больных, во время наблюдения за спонтанным поведением участников эксперимента нами фиксировались различные вокализации  и внегортанные звукообразования (те, которые производятся без участия голосовых связок) больного. Важно было обратить внимание на наличие спонтанного подражания различным звукам, словам и высказываниям, также фиксировались эхолалии (непосредственные и отставленные). При проведении эксперимента мы наблюдали за тем, как больной выражает свои требования или отказ от чего-либо.

В процессе диагностики речи нами отмечались особенности поведения  больных во время работы:

1. Адекватность/неадекватность  действий в ситуации обследования;

2. Состояние фоновых функций:  внимания, способности действовать  целенаправленно, степени активности, способности с контролю и самоконтролю.

Для того чтобы обследование было полезным для дальнейшей разработки системы дифференцированных методов  восстановительного обучения больных  с моторной афазией, оно должно было быть максимально точным и объективным. Поэтому мы посчитали целесообразным соблюдать следующие организационные условия:

1) Наличие нескольких  квалифицированных наблюдателей (в  нашем случае, при проведении  обследования присутствовал медик  неврологического стационара, где  проводилось обследование);

2) Фиксация наблюдаемого (занесение результатов больного  в протоколы в баллах, представленных  автором методики диагностики);

3) Структурирование полученной  информации.

При проведении исследовательской  работы нами соблюдалась определенная последовательность:

1.Знакомство со спецификой  работы института нейрохирургии им ак. Бурденко Н.Н.  и работниками стационара - учреждения, в котором проводилось обследование.

2.использование логопедической  речевой карты и методик диагностики  экспрессивной и импресивной речи, интерпретация полученных данных;

Таким образом, нами была определена методика обследования речи в целом, а также оценка уровня понимания  речи у больных при моторных формах афазии.

 

 

2.2. Анализ и  интерпретация результатов исследования

 

В нашем исследовании, мы постарались максимально адаптировать подобранную методику диагностики  речи под ту категорию больных, которые  принимали участие в нашем  исследовании и проводили диагностическую  работу с учетом психоэмоционального  и интеллектуального состояния  больных.

При проведении обследования по методике Т.Г. Визель оценивался уровень по каждому из параметров в отдельности по 4-х бальной шкале: 0 баллов – выполнены все задания – высокий уровень; 1балл  - средний уровень – выполнены задания более чем на 50 %; 2балла – уровень ниже среднего – выполнены задания на 25 %, 3 балла – низкий уровень – не выполнены все задания. Занесем полученные в ходе обследования речи по методике Визель Т.Г. в сводную таблицу, отразив в ней уровни сформированности исследуемых аспектов.