Педиатрия

 

Тема № 1

"Пропедевтика  детских болезней"

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ (КВ)

3. Особенности сбора  и оценки анализов мочи у  детей.

 

 

Ответ:

Сбор мочи для исследования представляет собой определенную трудность  у детей первого года жизни, когда  у них нет еще произвольных мочеиспусканий и они не готовы «писать по расписанию». Готовясь собрать мочу у такого ребенка, необходимо подмыть его теплой водой с мылом. При этом девочек важно подмывать так, чтобы вода стекала спереди назад, чтобы избежать загрязнения половых органов и не занести бактерии из кишечника во влагалище. Что касается мальчика, то ему достаточно хорошо обмыть наружные половые органы, открывать головку насильно нельзя, это может привести к травме! Не стоит при проведении гигиенических процедур использовать антисептики (например, марганцовку), поскольку это может исказить реальную картину происходящего и скрыть воспаление.

Для сбора общего анализа  мочи подходит только утренняя моча, выделенная сразу же после сна, желательно средняя  порция. Нельзя собирать мочу вечером, так как это ощутимо снижает достоверность результата. У совсем маленького ребенка среднюю порцию мочи Вам вряд ли удастся собрать, так что собирайте то, что есть.

Иногда мочеиспускание у грудного ребенка можно вызвать  путем поглаживания и легкого надавливания теплой рукой в надлобковой области. В таком случае для сбора мочи достаточно подставить под попу теплую тарелку, предварительно обдав её кипятком или подставить под струю лоток или пузырек с широким горлышком. Также стимулирует к мочеиспусканию шум льющейся воды, в этом случае процедуру по сбору мочи удобно проводить в ванной.

Если такими способами  вызывать мочеиспускание не удается, воспользуйтесь специальным мочеприемником (см. картинки), который представляет собой прозрачный сборный мешочек, основание которого приклеивается к коже ребенка. Такое приспособление продается в аптеке и подходит как для девочек, так и для мальчиков (чтобы моча не выливалась - мошонку необходимо поместить внутрь мочеприемника). Недостаток мочесборника – он может отклеиться. А многие детки исхитряются отодрать мешающий им пакетик. Чтобы этого не произошло, аккуратно поверх мочесборника оденьте одноразовый подгузник.

Сбор мочи у детей  старшего возраста производится так  же, как и у взрослых.

Катетеризация мочевого пузыря у детей раннего возраста проводится в исключительных случаях.

Проба по Зимницкому определяет количество выделяемой мочи и ее относительную  плотность в течение суток. Мочу собирают через 3 ч. Особого режима питания, двигательной активности не требуется.

Суточный диурез должен составлять 2/3 принятой жидкости, из них дневной диурез — 2/3.

Для пробы заранее  подготавливают емкости, на каждой из 8 емкостей ставятся норма и время. Ребенок в день исследования опорожняет мочевой пузырь в 6.00 ч утра, последующие порции собирают в пронумерованную посуду.

№ 1 — 9.00 ч

№ 2 — 12.00 ч

№ 3 — 15.00 ч.

№ 4 — 18.00 ч.

№ 5 — 21.00 ч.

№ 6 — 24.00 ч.

№ 7 — 3.00 ч.

№ 8 — 6.00 ч.

Ночью будят ребенка. Если в какое$то время ребенок  не мочился, емкость отправляют в  лабораторию пустой.

Проба Аддис–Каковского.Эта  проба производится наряду с общим  анализом для определения эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров в суточной порции мочи.

Таблица 1

Оценка количественных мочевых проб (Эрман М. В., 1997 г.)

	Проба	Лейкоциты	Эритроциты	Цилиндры
1	Проба Аддис-Каковского (мочу собирают в течение суток)	До  2 000 000	До  1 000 000	До 50 000
2	Проба Амбурже (мочу собирают  в течение 3 ч, оценивают экскрецию  за 1 мин)	До 2 000	До 1 000	До 20
3	Проба Нечипоренко (используют  порцию утренней свежевыпущенной  мочи, полученную из средней струи  отцеживают на экскрецию в 1 мл)	Девочки —  до 4 000  Мальчики —  до 2 000	До 1 000

 
При биохимических методах исследования мочи определяются белок, желчные пигменты, желчные кислоты, уробилин, сахар, ацетон и т. д. Важное клиническое значение имеет определение солей.

Бактериологическое исследование мочи. Перед исследованием проводится тщательный туалет наружных половых  органов. Затем открывается стерильная пробирка или банка, и ребенок  мочится, заполняя ее на 1/2 или 3/5 объема. Процедура проводится четко и быстро, чтобы флакон оставался открытым минимальное время и края его не соприкасались с нестерильными поверхностями, чтобы исключить попадание бактерий из окружающей среды. Собирается моча в середине или конце мочеиспускания.

Сбор мочи на сахар. Утром  ребенку необходимо опорожнить мочевой  пузырь от ночной мочи, после этого  провести тщательный туалет наружных половых органов и собирать мочу в проградуированную трехлитровую банку. На ней отмечают показатели объема (100, 200, 300, 400 мл и т. д.).

После сбора отмечается суточный диурез, моча мешается стеклянной палочкой, отливают 200 мл мочи и отправляют ее на исследование.

 

 

Тест

7. Какое из ниже перечисленных  утверждений неверно?

A) Упругий тургор мягких тканей - показатель нормотрофии

Б) Количество потовых желез у  детей такое же, как у взрослого

B) Отношение подкожно-жирового  слоя к М.т. у детей больше, чем у взрослых 

Г) Резорбционная функция кожи у  детей повышена

Д) В 1-м полугодии ребенка  купают через день, во 2-м - 1 раз в неделю

 

8. Какое из ниже перечисленных  утверждений неверно?

A) Здоровый грудной ребенок  не нуждается в массаже и  гимнастике 

Б) У здоровых новорожденных преобладает  тонус мышц сгибателей

B) "Разболтанность" в суставах  признак мышечной  гипотонии 

Г) Силу мышц определяют при активном участии обследуемого

Д) Опистотонус - вынужденная  поза, при которой конечности вытянуты и напряжены, голова резко запрокинута 

 

 

Задача №3

Девочке 14 лет. Жалобы на слабость, головокружение, утомляемость, головные боли. Общий анализ крови: гемоглобин - 68 г/л, эритроциты 2,3 х10¹²/л. лейкоциты 4,0х10⁹/л. палочкоядерные 2%. сегментоядерные 35%. лимфоциты 55%. моноциты 5%. СОЭ=8 мм/час, пойкилоцитоз +++, анизоцитоз +++. тромбоциты - 100х10⁹/л, длительность кровотечения по Дуке - 5 мин. 2 с

1. Оцените гематологические  показатели (в т.ч. вычислите цветовой  показатель, даете названия выявленных  симптомов)

2. Ваш предположительный  врачебный диагноз.

3. Настоящие и потенциальные  ''проблемы пациента''

4. Ваш сестринский  диагноз на данный момент

5. Ваша тактика по  решению проблем пациента?

6. Нужно ли организовать  консультацию специалистов (каких)?

Ответ:

В данном случае имеет  место анемия средней степени тяжести, вероятно, вызвана пубертантным периодом, гормональными перестройками и началом менструаций. Анемия развилась за счет кровопотерь с менструациями и невозможностью организма компенсировать данные потери. 

В анализе крови гипогемоглобинемия, гипоэритроцитемия, гипотромбоцитемия, нарушение системы тромбоцитарного  гемостаза.

В настоящее время  приоритетными являются проблемы, связанные  с кислородным голоданием на фоне выраженной анемии – астеновегетативный синдром, а также, повышенный риск кровотечения.

В плане дальнейшей тактики  на первое место выходит восполнение  недостатка гемоглобина, эритроцитов в организме пациентки путем введения парентеральных препаратов железа до повышения уровня гемоглобина до 75 г\л и выше, затем возможен переход на пероральный прием препаратов железа.

 К тому же, необходимо  выявление причин развившегося состояния.

 Диагностика железодефицитных состояний

Диагноз железодефицитной анемии и латентного дефицита железа основывают на изложенных выше лабораторных критериях. Основной показатель - содержание ферритина в сыворотке крови. При невозможности получить все указанные данные можно ориентироваться на следующие показатели, доступные в любом медицинском учреждении.

Концентрация гемоглобина.

Цветовой показатель рассчитывают следующим образом: цветовой показатель = [(концентрация гемоглобина, г/л)×3]÷(три первые цифры количества эритроцитов без запятой). В норме составляет 0,85-1,05. У данной пациентки он составляет 0,88.

Морфология эритроцитов  в мазке периферической крови.

Коэффициент Лоицки рассчитывают следующим образом: коэффициент  Лоицки = (гематокрит, %)÷(гемоглобин, %). В норме - менее 3,1.

Результат от лечения  препаратами железа при приёме внутрь: через 10-14 дней концентрация гемоглобина  повышается ежедневно на 1-4 г/л, содержание ретикулоцитов увеличивается до 3-4% (ретикулоцитарный криз).

Данной пациентке необходим забор крови на сывороточное железо, ОЖЖС, биохимический анализ крови. Консультация гинеколога, при необходимости, гематолога, УЗИ органов брюшной полости и малого таза.

 

 

Тема № 2

"Питание  здоровых детей раннего возраста"

КОНТПОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

 

1. Значение естественного вскармливания для здоровья. Основные правила грудного вскармливания.

 

 

Ответ:

Одним из главных преимуществ  женского молока является близость его белков по качественному составу к белкам сыворотки крови. В грудном молоке содержатся в основном мелкодисперсные, то есть состоящие из мельчайших частиц, белки-альбумины, которые легко усваиваются в пищеварительном тракте ребенка. 

Перевариваемость, полнота  всасывания белков женского молока достигает 98-99%, для  белков коровьего же молока эта цифра значительно меньше. Основной  белковый компонент коровьего молоко – казеин, содержание которого до десяти  раз превышает таковое в женском грудном молоке.  Казеин, являясь крупным и агрессивным растворимым белком, способен  проникать сквозь стенки кишечника, заставляя вырабатывать  детский организм эндогенный медиатор воспаления - гистамин.  Что может вызвать как  кишечные кровотечения, что чревато и впоследствии развитие анемии,  так и различного рода аллергические реакции. 

Важнейшим достоинством материнского молока по сравнению с его искусственными заменителями является наличие в нем большой группы веществ защищающих организм ребенка от инфекций. Это секреторный иммуноглобулин А -  sIgA , интерферон, лизоцим,  лактоферрин,  бифидус фактор, клетки иммунной системы.

- Иммуноглобулин A содержится  в секретах (жидкостях) на поверхности слизистых оболочек, соприкасающихся с внешней средой,  - легкие, носовая полость,  желудочно-кишечный тракт, мочеполовые пути.  Материнский секреторный иммуноглобулин А обеспечивает защиту от инфекции жизненно важных органов и систем ребенка.

- Лактоферрин женского  молока играет исключительную  роль в защите малыша от  вирусных инфекций, препятствуя  проникновению вирусных частиц, через мембрану клеток, предотвращая, таким образом, попадание инфекции в организм малыша. Помимо, антивирусного действия, лактоферин обладает также антибактериальными свойствами. Многие микроорганизмы на своей поверхности содержат рецепторы к лактоферрину,   и связывание лактоферрина с соответствующим рецептором  приводит к гибели чужеродной бактериальной клетки. Лактоферрин обладает бактерицидным действием в отношении большого числа грамположительных и грамотрицательных бактерий.

- бифидус-фактор женского  молока представлен целым комплексом различных сахаров (олигосахаридов) и их мономеров: бета-лактозой, галактоолигосахаридами, D-глюкозой, D-галактозой, N-ацетилглюкозаминами, L-фукозой и сиаловыми кислотами.                                          

Бифидус-фактор женского молока стимулирует становление собственной микрофлоры кишечника, преимущественно состоящей из бифидобактерий (B. Bifidum)  и лактобацилл. Нормальная микрофлора  кишечника выстилает кишечные крипты подобно покрывалу, создавая  защитный слой, препятствующий попаданию в кровеносную систему  малыша чужеродных бактерий и аллергенов. Также бифидо- и лактобактерии создают благоприятную внутрикишечную среду со сдвигом рН содержимого толстой кишки в кислую сторону, что угнетает рост патогенных и условно патогенных бактерий и способствуют всасыванию  железа, кальция, витамина D  и других микро- и макроэлементов; участвует в синтезе витаминов  B1, B2, B3, PP, B6, B12, фолиевой кислоты, биотина. Кроме того, нормальная микрофлора кишечника делает иммунитет малыша сильней.

В настоящее время с помощью новейших научных методик  установлено существование олигосахаридов, содержащих до 32 фрагментов сахаров и до 15 фрагментов фруктозы.  Это означает, что количество различных видов олигосахаридов в грудном женском молоке может достигать нескольких десятков тысяч единиц. Естественно, что даже современные  искусственные смеси, содержащие пребиотики (промышленные аналоги бифидус-фактора) не может сравниться по качеству  и разнообразию с грудным молоком.