Педиатрия

 

 

4.  Какое из ниже  перечисленных утверждений неверно?

А) Сепсис развивается  чаще всего у недоношенных и ослабленных  детей, а также находящихся на искусственном вскармливании

Б) Основными входными воротами инфекции  при сепсисе  являются кожа, слизистые, пупочная ранка, органы дыхания и пищеварения 

В) Две клинико-патоморфологические  формы сепсиса новорожденных  септицемию и септикопиемию:

Г) Для подтверждения  диагноза сепсиса вполне достаточно тщательного сбора анамнеза, ясной клинической картины, общего анализа крови

Д) Лечение сепсиса  заключается в санации гнойных  очагов, антибактериальной терапии, повышении защитных свойств организма

Е) В отделении новорожденных  должны выполняться особенно строгие требования по санитарно-противоэпидемического режиму

 

 

 

Задача № 2

Ребенку 5 мес. Родился  осенью, в срок, с М.т.= 3500 г. С рождения на искусственном вскармливании  кефиром, получает тертое яблоко, с 3 мес. назначен творог по 50 г в день из-за плохих прибавок массы, в 4 мес. введен прикорм - овсяная молочная каша 150 г. С 3-х мес. получает 0,125% масляный раствор витамина D по 3 капли в день, с 4-х мес. подключено УФО № 10 через день и глюконат кальция.

В последнее время  стал беспокойным, плохо засыпает, снизился аппетит, периодически срыгивает, склонность к запорам. Со вчерашнего дня плохо ест, после питья три раза была рвота без патологических примесей. При осмотре: Т=37,2°С. Ребенок вялый, кожа бледная и сухая, тургор дряблый, толщина складки на животе 5 мм. М.т.=6 кг. Б.Р.= 1х1 см, западает, края плотные, затылок уплощен, определяются небольшие четки. ЧД=40 в мин, дыхание пуэрильное, перкуторный звук над легкими ясный. Ps=146 в мин, тоны сердца приглушены, легкий S-шум на верхушке. Живот мягкий, увеличена печень, селезёнка не пальпируется. Стула не было в течение 3 дней.

1. Оцените физическое  развитие.

2. Оцените правильность  и эффективность вскармливания  ребенка до заболевания и в  настоящее время.

3. Правильно ли проводится  профилактика рахита? Ваши рекомендации по профилактике рахита.

4. Оцените состояние  ребенка, возникшие и потенциальные  проблемы.

5. Ваш сестринский  диагноз (диагнозы) на данный момент?

6. Какие конкретно  дополнительные методы исследования  нужны для подтверждения врачебного диагноза?

7. Какие результаты  дополнительных методов обследования  ожидаются? 

8. Ваша дальнейшая  тактика (перечислите порядок  Ваших организационных и лечебных  мероприятий и перечень всего  необходимого для ведения данного  ребенка).

1. Оцените физическое развитие.

 

Ответ:

 

При рождении у ребенка  нормальное физическое развитие. В 5 месяцев  ребенок отстает  в физическом развитии, т.к. масса тела у него равна 6 кг, а должна быть 7,400-7,800. 

 

 

2. Оцените правильность  и эффективность вскармливания  ребенка до заболевания и в настоящее время.

 

Ответ:

Все заменители женского молока делятся на полностью и  частично адаптированные. Смесь считается адаптированной, если по своему составу она максимально приближена к грудному молоку. Частично адаптированные смеси лишь приблизительно имитируют состав естественного продукта. Полностью скопировать его практически невозможно, тем не менее адаптированные смеси больше подходят для самых маленьких, нежели частично адаптированные. Кефир - это неадаптированный кисломолочный продукт, одно из блюд прикорма вводится с 6 месяцев. Ребенок с рождения вскармливался неправильно, т.к. ему необходима адаптированная молочная смесь (например, «НАН» и д.р.). Вскармливание неэффективное. Овощное пюре считается предпочтительным для первого прикорма у здоровых детей на искусственном вскармливании. Затем с 5 месяцев вводится творог и каши. Как до заболевания, так и после ребенок вскармливался неправильно и неэффективно.

 

3. Правильно ли проводится  профилактика рахита? Ваши рекомендации  по профилактике рахита.

 

Ответ:

Значительно чаще заболевают рахитом дети, находящиеся на раннем искусственном вскармливании неадаптированными  молочными смесями, например кефиром, что и наблюдается в нашей  задаче.

Профилактика рахита проводится неправильно. Профилактика и лечение рахита начинается с 4х недельного возраста (тем более ребенок рожден осенью) и заключается в приеме витамина Д, желательно водные растворы, которые менее токсичны, чем масляные, например, Аквадетрим. Побольше гуляйте. Ребенок нуждается в солнечном свете и свежем воздухе.  Под действием ультрафиолетовых лучей в коже вырабатывается собственный витамин Д. При этом необязательно, чтобы ребенок находился под прямыми солнечными лучами, достаточно, чтобы он был максимально открыт. При рахите полезны ванны с морской солью, хвойным экстрактом, их чередование, курс 10-15 раз. Полезна гимнастика и массаж.

 

4. Оцените состояние  ребенка, возникшие и потенциальные  проблемы.

 

Ответ:

Ребенок плохо ест, после  питья три раза была рвота без  патологических примесей. При осмотре: Т=37,2°С. Ребенок вялый, кожа бледная и сухая, тургор дряблый, тахикардия, тахипноэ, что свидетельствует о среднетяжелом состоянии ребенка, развитие гипервитиминоза Д, вследствие которого возможно развитие обезвоживания с ацидозом. Он возникает при интенсивном назначении препарата (в данном случае 3 капли при норме 1 капля); у детей, находящихся на искусственном вскармливании; при одновременном приеме витамина Д и ультрафиолетового облучения. В дальнейшем возможно отставание в физическом и нервно-моторном развитии. Могут появиться такие осложнения, как вторичные инфекции или тетания, судороги, сердечная недостаточность, ларингоспазм (спазм голосовых связок), гипокальциемия (недостаток кальция) и даже внезапная смерть.

 

5. Ваш сестринский диагноз (диагнозы) на данный момент?

 

Ответ: Рахит. Гипервитаминоз Д. Состояние ребенка средней  степени тяжести. Гепатомегалия.

 

 

 

6. Какие конкретно  дополнительные методы исследования  нужны для подтверждения врачебного  диагноза?

 

Ответ: 

Лабораторные критерии гипервитаминоза D: повышение концентрации фосфора и кальция в крови и моче, компенсаторное увеличение концентрации кальцитонина и снижение ПТГ, проба Сулковича.

 

7. Какие результаты  дополнительных методов обследования  ожидаются? 

 

Ответ:

Рентгенограммы костей, отражающие повышенную их плотность с избыточным отложением кальция в зонах роста и преждевременным появлением ядер окостенения в запястье; наличие положительной пробы Сулковича, свидетельствующей о гиперкальциурии. Повышение концентрации фосфора и кальция в крови и моче, компенсаторное увеличение концентрации кальцитонина и снижение ПТГ.

 

8. Ваша дальнейшая  тактика (перечислите порядок  Ваших организационных и лечебных  мероприятий и перечень всего  необходимого для ведения данного  ребенка).

 

Ответ:

Лечение проводится в  стационаре и включает мероприятия, направленные на дезинтоксикацию, восстановление нарушенных функций внутренних органов, нормализацию минерального обмена и выведение солей кальция из организма. Прием препаратов витамина D и кальция немедленно прекращают. В первую очередь выделяют и ликвидируют синдромы, угрожающие жизни больного. При кишечном токсикозе и эксикозе восполняют дефицит жидкости, белка и солей. Соотношение последних зависит от типа обезвоживания. Жидкость вводят из расчета 150—170 мл на 1 кг массы тела в сутки, 70—80% ее обьема внутривенно, остальное через рот малыми порциями. Вначале используют только коллоидные растворы (гемодез, альбумин, реополиглюкин из расчета 20 мл/кг), затем их чередуют с кристаллическими. При нейротоксикозе, помимо ннфузионной терапии, проводится и дегидратационная. Назначают внутривенные и внутримышечные инъекции фуросемида (лазикс) по 0,5 мг/кг в сутки. В борьбе с ацидозом прибегают к вдыханию увлажненного кислорода, внутривенному введению 4% раствора бикарбоната натрия — по 5 — 7 мл раствора на 1 кг массы (под контролем исследования равновесия кислот и оснований). С целью стабилизации биологических мембран показан преднизолон, который, кроме того, уменьшает и предупреждает токсическое действие витамина D, выводит излишки кальция из организма; его назначают коротким курсом (на 5—7 дней) по I — 2 мг на 1 кг массы тела в сутки. Для усиления выработки тиреокальцитонина, обладающего четким гипокальцнемическим эффектом, вводят инсулин подкожно по 2-4 ЕД 1 раз в день за 15 мин до еды одновременно с внутривенной инъекцией раствора глюкозы. Из диеты исключают продукты, богатые кальцием: творог в данном случае. Обязательным является употребление овощных блюд и фруктовых соков, обильное питье. Витаминотерапия предусматривает назначение токоферола (витамин Е), который обладает антиоксидантным действием, уменьшает и предупреждает токсическое действие витамина D. Назначают токоферол внутрь на 10—12 дней в 5—10% масляном растворе по 5— 10 мг 1 —2 раза в день в молоке матери или внутримышечно по 10 — 20 мг 1 раз в 2 — 3 дня. Показан также витамин А, улучшающий процессы костеобразования и минерализации костей, стимулирующий функцию остеобластов, способствующий снижению уровня кальция в крови. Лечение проводят в течение месяца. В возрастной дозе используются витамины С и группы В с целью нормализации обменных процессов и равновесия кислот и оснований. Преднизолон, витамины А и Е, ЭДТА — физиологические антагонисты витамина D, их можно рассматривать как антидоты, применение которых обязательно.

Профилактика гипервитаминоза D заключается в точном соблюдении правил и инструкций по применению лекарственных форм витамина D; индивидуальном подходе к назначению этого препарата; врачебном контроле за каждым ребенком, получавшим витамин D с профилактической и лечебной целью; периодической проверке уровня кальция и фосфора в крови и регулярном определении кальция в моче пробой Сулковича (1 раз в 7—10 дней). При возникшем подозрении на интоксикацию витамином D препарат следует немедленно отменить и произвести лабораторный контроль уровня кальция крови.

 

4. Возраст ребенка  20 дней. М.т. при рождении = 2800 г.  ФМ=2700 г. Искусственное вскармливание.  Подготовительный период диетотерапии. Диагноз: Дистрофия по типу гипотрофии II ст. тяжести.

   6.00 - смесь 200,0

   10.00 - смесь 200,0

   14.00 -- смесь 200,0;

   18.00 - смесь 200,0;

    22.00 - смесь  200,0.

 

Тема № 5

"Организация  лечебно-профилактической помощи  при патологии детей старшего  возраста"

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Организация неотложной  помощи при тяжелом приступе  бронхиальной астмы.

 

 

Ответ:

Бронхиальная астма - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей  с периодически возникающими обострениями и приступами, появляющимися в  связи с обструкцией бронхов.

Приступ - остро возникшее нарушение состояния ребенка, проявляющееся одышкой, внезапным приступообразным кашлем, свистящим дыханием - вместе или порознь.

Обострение - может проявляться несколькими внезапными приступами удушья, а может развиваться постепенно, в течение нескольких дней и недель.

В периоде обострения имеют место любые признаки болезни. Если астма лечится правильно, то приступы и обострения возникают  реже или исчезают.

Отсутствие профилактической противоастматической противовоспалительной терапии или неправильное лечение приводит к тому, что бронхи постоянно находятся в состоянии готовности к приступу (гиперреактивность) и любая даже незначительная причина может спровоцировать приступ.

Приступ. Ранние симптомы. Оказание первой помощи.

Во многих случаях  началу приступа предшествуют ранние симптомы - предвестники. Это физиологические и эмоциональные изменения, происходящие с больными до начала приступа.

Наиболее частые ранние симптомы приступа:

- кашель,

- свистящее дыхание,

- стеснение,

- боль в груди,

- чувство усталости,

- головная боль,

- раздражительность,

- сердцебиение,

- зуд,

- першение в горле,

- навязчивые движения,

- чихание,

- беспокойство и т.п.

Если приступ развивается  дальше, то кашель и одышка быстро усиливаются, свистящее дыхание и хрипы в грудной клетке нарастают, изменяются цвет лица, голос, поведение.

Если приступ уже  развился, следует оценить его  тяжесть. Это важно в плане  последующих действий. Независимо от тяжести приступа, нужно немедленно начать оказывать помощь.

Если приступ нетяжелый, можно попытаться оказать помощь без дополнительного обращения  к врачу.

Главное - не поддаваться  панике, действовать уверенно, спокойно, помогая успокоиться ребенку.

Важно отработать алгоритм помощи заранее. Оказание помощи при остром приступе следует начинать с момента появления ранних симптомов.

Необходимо предпринять  следующее:

1. Предложить ребенку  принять удобную позу, помочь ему расслабиться, снять или расстегнуть затрудняющую дыхание одежду, обеспечить доступ свежего воздуха.

2. По возможности установить  причину (триггер) приступа и  удалить ее (табачный дым, животные, физическая нагрузка, эмоциональный  стресс и т.п.).

3. Дать теплое обильное  питье. Пить маленькими частыми  глотками.

4. Сделать ингаляцию бронхорасширяющего лекарства.

5. Выполнить несколько  дыхательных упражнений (диафрагмальное  дыхание).

Если состояние ребенка  улучшилось, одышка уменьшилась можно, оставаясь на месте, повторить ингаляцию  препарата через 20 мин и дождаться  полного восстановления дыхания. Продолжить дыхательные упражнения.

Если улучшения  состояния не произошло - необходимо немедленно обратиться за медицинской  помощью.

Следует поощрять ребенка  к самостоятельному исполнению действий пунктов 1-5.

Родителей необходимо настроить на то, что ребенок должен быть в состоянии справиться с приступом сам, поэтому вместе с врачом разрабатывается план поведения во время приступа и проводится регулярная тренировка упражнениям на релаксацию, дыхательным упражнениям, технике ингаляции.

Учителя и медперсонал школы должны знать, что у ребенка астма и ознакомиться с основными этапами помощи при ухудшении состояния.