Пиелонефрит у беременных

Будьте здоровы!

Хронический пиелонефрит и беременность: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение

Белорусская медицинская академия последипломного образования

По данным литературы, в настоящее время прослеживается неуклонный рост числа инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей, в том числе пиелонефрита, который встречается у 15—20% лиц молодого возраста [17, 31, 33]. Он занимает лидирующее место в структуре заболеваний почек во всех возрастных группах — от новорожденных до долгожителей. Особенно актуальна эта проблема с позиций современного акушерства и перинатологии, так как чаще всего заболевание проявляется или возникает впервые во время беременности, обусловливая осложненное течение гестационного процесса и высокую заболеваемость новорожденных при наличии этой патологии у матери [10, 17, 18, 29].

К наиболее частым осложнениям беременности при пиелонефрите относятся невынашивание, гестоз, анемия, плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода и/или задержка его внутриутробного развития [17, 32]. Наличие пиелонефрита также осложняет течение родов и послеродового периода. Установлено, что у рожениц с данной патологией достоверно чаще встречаются преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, острая интранатальная гипоксия плода, нарушения сократительной активности матки, процессов отделения и выделения последа [28]. После родов в 2—3 раза возрастает риск возникновения гнойно-воспалительных процессов в мочеполовых органах. Пиелонефрит неблагоприятно влияет на состояние плода и новорожденного, являясь источником внутриутробного инфицирования и обеспечивая развитие плацентарной недостаточности [11, 21, 25, 27, 29]. Это диктует необходимость пристального внимания исследователей к проблеме пиелонефрита у беременных женщин.

Согласно данным современной литературы, пиелонефрит определяется как инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным поражением интерстициальной ткани почки и ее чашечно-лоханочной системы. Имеется множество классификаций пиелонефрита: с учетом формы заболевания, характера клинического течения, стадии, наличия осложнений. По мнению большинства исследователей, наиболее удобной для акушеров-гинекологов является классификация пиелонефрита, предложенная Н.А. Лопаткиным в 1974 г., согласно которой пиелонефрит делится на первичный (развивающийся без наличия сопутствующей урологической патологии) и вторичный (развивающийся на фоне уже имеющей место патологии почек и мочевыводящих путей, таких как мочекаменная болезнь, врожденные аномалии развития, опухоли почек, почечные дистопии, гидронефроз) [13, 17]. Кроме того, по характеру клинического течения пиелонефрит может быть острым и хроническим [25]. В отдельную группу выделен гестационный пиелонефрит, так как в данном случае инфекционный процесс: а) дебютирует у пациенток во время беременности; б) обусловлен анатомо-функциональными особенностями организма беременной женщины; в) возникает без исходных морфологических изменений в мочевыделительной системе на фоне ненарушенного догестационного функционального статуса органов и систем [17].

Таким образом, хронический пиелонефрит у беременных может быть первичным и вторичным. К моменту наступления беременности пациентки имеют указания в анамнезе либо на острый воспалительный процесс в почках, либо на другую почечную патологию, течение которой осложнил пиелонефрит. После первой манифестации заболевание, как правило, переходит в латентную фазу с периодическими обострениями или без таковых. Очень часто у беременных с первичным гестационным обострением пиелонефрита при тщательном анализе лабораторных данных до беременности выявляется малосимптомное, скрытое течение заболевания (преимущественно в виде бессимптомной бактериурии), что объясняет отсутствие анамнестических данных на предмет урологической патологии. Тем не менее, у этих женщин имеются морфологические признаки хронического воспалительного процесса в почках, которые могут быть выявлены диагностическими методами, и такой пиелонефрит, безусловно, следует отнести к хроническому, а не к гестационному.

Этиология

Среди многочисленных факторов, обусловливающих развитие хронического пиелонефрита, приоритетное значение имеют биологические свойства микроорганизмов, колонизирующих почечную ткань, и нарушения уродинамики [5, 24].

Согласно данным современных исследований, микроорганизмами, выявленными у беременных и претендующими на ведущую этиологическую роль в развитии хронического пиелонефрита, являются такие аэробные патогены, как эшерихии и коагулазоотрицательные стафилококки (КОС) [16, 28], а из облигатных анаэробов — эубактерии и пептострептококки. Удельный вес в данной патологии пептококков бактероидов, а также протея, грибов рода Candida, микоплазм, уреаплазм и некоторых других значительно ниже. Кроме того, установлено, что при хроническом пиелонефрите среди возбудителей, выявляемых у беременных женщин, доминирует микст-инфекция, представленная ассоциацией двух, трех и даже четырех патогенов. Чаще всего (в 51,1% случаев) обнаруживаются аэробно-анаэробные ассоциации нефритогенных штаммов, гораздо реже (в 10,6% случаев) — аэробно-аэробная смешанная инфекция, причем в случае двухкомпонентной инфекции преобладает ассоциация эшерихии + КОС, а в случае выделения трех патогенов доминируют облигатно-анаэробные микроорганизмы (пептострептококки, эубактерии в сочетании с E. coli и КОС). Следует отметить, что в данной группе пациенток частота обнаружения трехкомпонентной микст-инфекции более чем в два раза превышает частоту выделения двух патогенов [28, 34].

Весьма интересными и значимыми представляются результаты исследования особенностей возбудителей хронического пиелонефрита, обусловливающих их тропность и высокую степень патогенности в отношении тканей мочевыводящих путей. На настоящий момент E.coli является наиболее изученным возбудителем пиелонефрита. Установлено, что уропатогенные штаммы E.coli способны синтезировать факторы вирулентности, которые помогают микроорганизму устоять против защитных механизмов макроорганизма, колонизировать мочевыводящие пути, вызывать повреждение ткани почек и персистировать, приводя к хронизации процесса. Наиболее важными вирулентными факторами считаются адгезины, обеспечивающие фиксацию возбудителя к соответствующим рецепторам уроэпителия, фагоцитам, эритроцитам, что является первым этапом в развитии инфекции мочевыводящих путей. Существенно, что в дальнейшем распространении E.coli в восходящем направлении имеет значение особый О-антиген, в состав которого входит специфический липид, включенный в структуру мембраны микроорганизма. Данный липид обладает эндотоксическим эффектом, индуцирует реакцию воспаления, усиливает адгезию, а также через систему простагландинов влияет на гладкую мускулатуру мочевыводящих путей, вызывая обструкцию, повышение давления и развитие рефлюксов. Другой антиген — антиген К — препятствует опсонизации и фагоцитозу макрофагами и лейкоцитами на слизистой оболочке мочевыделительного тракта. Успешному росту и колонизации ткани почки способствует свойство E.coli персистировать в условиях постоянно меняющейся осмоляльности мочи, а также некоторые вещества, выделяемые возбудителем, которые подавляют рост других микроорганизмов, обеспечивая стабильность колонии кишечной палочки. Другие агенты, продуцируемые E.coli, обладая выраженными цитотоксическими свойствами, вызывают массивную гибель лейкоцитов и эритроцитов, в результате чего необходимые для клеточного роста бактерий субстанции переводятся в доступную для возбудителей форму.

Что касается других бактерий, вызывающих пиелонефрит, то у них также имеются факторы адгезии, колонизации, повреждения и персистенции. Pseudomonas aeruginosa имеет «липкий» слой — мукополисахаридную капсулу, которая предотвращает взаимодействие с антителами и, возможно, ингибирует фагоцитоз. Klebsiella обладает капсулярным К-антигеном, экзотоксинами, факторами адгезии. Proteus считается камнеобразующим микробом. Он с помощью уреазы расщепляет мочевину до аммиака, в результате чего повышается рН мочи, усиливается повреждение клеток эпителия и происходит осаждение солей кальция и магния [14, 24, 35, 39].

В плане этиологии хронического пиелонефрита представляют интерес данные о видовом спектре и количественном составе симбионтной микрофлоры влагалища у беременных женщин с этой патологией, а также о значении вагинальных дисбиозов в инициации и поддержании инфекционно-воспалительного процесса в почках. Установлено, что у 70—80% беременных с хроническим пиелонефритом регистрируются существенные изменения в микрофлоре влагалища. Выявленный бактериальный вагиноз в этой группе пациенток характеризуется резким угнетением резидентной лакто- и бифидофлоры на фоне чрезмерной колонизации биотопа условно-патогенными бактериями, количество которых в сотни и тысячи раз превышает их долевое участие в нормальном микроценозе влагалища. Данные патогены в большинстве случаев одновременно являются возбудителями хронического пиелонефрита у беременных, что позволяет считать вагинальные дисбиозы фактором риска развития либо обострения пиелонефрита в гестационном периоде [28]. Кроме того, получены данные, демонстрирующие высокую частоту вирусного инфицирования нижних отделов генитального тракта у беременных, страдающих пиелонефритом. У каждой третьей пациентки данной группы выявляется герпетическая инфекция, чистая или смешанная с другой вирусной патологией. Более половины вирусинфицированных женщин выделяют маркеры ВПГ инфекции. Особого внимания заслуживает тот факт, что почти у 30% беременных с пиелонефритом выявляется энтеровирусная инфекция. Некоторые исследователи полагают, что энтеровирусам принадлежит значительная роль в генезе обострений пиелонефрита во время гестационного процесса, а частая циркуляция энтеровирусов, являющихся тератогенным агентом для почек плода, в организме беременных может служить фоном для врожденных аномалий развития мочеполовой системы и воспалительных заболеваний почек новорожденных [4].

Помимо биологических свойств микроорганизма, важную роль в реализации инфекции в хронический пиелонефрит и в хронизации заболевания играет нарушение уродинамики. Установлено, что при вторичном пиелонефрите в почечную паренхиму проникают бактерии, лишенные специфических инвазивных факторов. Мочекаменная болезнь, сдавление мочевыводящих путей извне, инструментальные манипуляции, неврологические заболевания, сахарный диабет — вот неполный перечень состояний, обусловливающих стойкое нарушение пассажа мочи и способствующих развитию и хронизации пиелонефрита. Морфологические и функциональные нарушения мочевыводящих путей врожденного и приобретенного характера приводят к повышению давления в чашечно-лоханочной системе, сдавлению тонкостенных почечных вен и застою венозной крови в почке. Нарушается также лимфоциркуляция в почке. Застойное полнокровие в органе нарушает проницаемость сосудистой стенки и создает условия для внедрения микробов в интерстициальную ткань почки [24]. Беременность, не являясь патологическим процессом, тем не менее также способствует прогрессированию инфекции в почечной ткани. Большое значение имеют изменения гормонального баланса в организме женщины. Известно, что увеличение содержания в крови эстрона, эстрадиола, а также прогестерона (соответственно на 7—13-й и 11—13-й неделе беременности) и их воздействие на рецепторы почечных лоханок, мочеточников и мочевого пузыря приводит к кратковременной гипер- и дискинезии мочевых путей. Значительный рост концентрации в крови глюкокортикоидов (при сроке 22—28 нед. гестации) может способствовать активации уже начавшегося воспалительного процесса в почках [12]. В связи с увеличением матки в 50—60 раз при доношенной беременности могут появляться дополнительные условия, способствующие обострению хронического пиелонефрита. К ним относятся нарушение тонуса и гипотония мочеточников, сдавление их беременной маткой, способствующие застою мочи, возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса и гидронефроза [37]. Кроме этого, физиологическое увеличение объема плазмы крови в период беременности сопровождается снижением концентрации мочи. При этом у 70% женщин развивается глюкозурия, которая способствует росту бактериальной флоры, а увеличение содержания в моче прогестинов и эстрогенов приводит к снижению устойчивости эпителия нижних отделов мочевыводящих путей к инвазии микроорганизмов [12].

Достаточно часто обострение пиелонефрита в течение беременности совпадает по времени с угрозой ее прерывания. Эту особенность некоторые авторы объясняют изменением тонуса мочеточников и почечных лоханок, вызванным повышением содержания плацентарных и плодовых гормонов в крови. Вместе с тем повышенная возбудимость матки и ее периодические сокращения могут быть вызваны действием липополисахаридов грамотрицательных бактерий, являющихся возбудителями пиелонефрита. Кроме того, инфекция в почечных лоханках способствует образованию камней, травмирующих эпителий мочевыводящих путей и усугубляющих нарушение уродинамики [38]. Таким образом, формируется множество порочных кругов, поддерживающих воспалительный процесс в почечной ткани во время беременности и способствующих утяжелению течения заболевания [12].

Крайне интересными представляются данные исследования роли морфо-функциональной асимметрии фетоплацентарного комплекса в формировании патологии мочевыделительной системы у беременных. Исследователи отмечают, что характерным симптомом во время беременности является асимметрия дилатационных изменений в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) почек: расширение ЧЛС чаще встречается и более выражено в правой почке. Кроме того, даже при нормально протекающей беременности у здоровых женщин, не имеющих патологии мочевыделительной системы, отмечается существенное увеличение объема почечной паренхимы, причем указанные изменения выявляются уже в первом триместре беременности. Локализация плаценты также имеет более или менее выраженную ориентацию к правой или левой стороне тела. Этот феномен получил название латерализации, и, по данным Т.А. Заманской, более чем в 70% случаев расположение плаценты совпадает со стороной наибольших изменений в почках [7]. По мнению исследователей, существование данного феномена не оставляет сомнений в прямой связи между изменениями, возникшими в почках, и стороной расположения плаценты. Эта связь, возможно, опосредуется через влияние как почечного, так и маточного кровотока на резистентность ЧЛС почки на различных этапах беременности. Кроме того, обнаружено, что структуры латерализации контрактильной активности матки и почечной патологии практически однотипны вплоть до 32 нед. беременности: выявляется как бы зеркальное отображение вероятности возникновения почечной патологии или обострения уже имеющегося заболевания и степени выраженности маточной активности. Отсутствие физиологических сокращений матки или недостаточная их амплитуда являются прогностически неблагоприятными признаками в отношении формирования дилатации ЧЛС. Механизм возможных нарушений — выключение маточной помпы, приводящее к застойным явлениям в малом тазу, снижению сократительной активности мочеточника и последующему расширению чашечно-лоханочных структур почки [7].

Патогенез

Этиологически значимые микроорганизмы попадают в почечную ткань преимущественно восходящим путем. Как уже упоминалось выше, у беременных женщин этому способствуют анатомические особенности женского урогенитального тракта и анатомо-функциональные изменения, связанные с периодом гестации. Как только бактерия преодолевает везикоуретеральный барьер, ей требуется приблизительно 6 часов для достижения проксимальных и дистальных канальцев. В течение суток эпителий канальцев остается интактным, и в это время бактерии размножаются и удваивают свою численность каждые 20 минут. Присутствие бактерий, их рост и выделение эндо- и экзотоксинов вызывают местный и гуморальный ответ организма. Под воздействием хемотаксического фактора в интерстиций мигрируют полиморфноядерные клетки, макрофаги, лимфоциты, эндотелиальные клетки, где они активируются и выделяют цитокины (фактор некроза опухолей, интерлейкины-1, 2, 6, интерфероны), свободные радикалы кислорода, лизосомальные ферменты, медиаторы воспаления, а также вызывают образование оксида азота. Эти вещества оказывают деструктивное действие не только на бактерии, но и на собственные клетки хозяина. Особое значение в повреждении клеточных мембран, протеинов, ДНК имеет состояние баланса свободных радикалов кислорода и уровня антиоксидантов, играющих защитную роль. У пациенток с хроническим пиелонефритом отмечаются активация процессов перекисного окисления липидов и снижение содержания жирорастворимых антиоксидантов в мембранах эритроцитов. Кроме того, в активной фазе заболевания подавляется функциональная активность коры надпочечников и, соответственно, уменьшается антиоксидантное действие глюкокортикостероидов, повышается функция щитовидной железы, что может усиливать прооксидантный метаболический эффект.

Через 48 часов с момента попадания инфекционного агента в мочевой пузырь полиморфноядерные клетки инфильтрируют канальцы, и в их вакуолях начинается фагоцитоз бактерий, при этом обязательно повреждаются клетки канальцев. Увеличение сосудистой проницаемости и отек интерстиция становятся все более выраженными. Результаты изучения влияния экзотоксинов грамотрицательной флоры на характер течения патологического процесса, формирование антиоксидантной защиты и иммунного ответа при пиелонефрите продемонстрировали, что у подавляющего числа больных имеет место токсикоаллергическое повреждение лейкоцитов. Степень лейкоцитолиза коррелирует с формой заболевания и выраженностью синдрома эндогенной интоксикации, оцениваемой по уровню среднемолекулярных пептидов, лейкоцитарному индексу интоксикации и клиническим симптомам. Дополнительная травма почечной ткани происходит в связи с нарушением кровотока, вследствие агрегации гранулоцитов внутри капилляров почки развивается ишемия с последующим парезом сосудистой стенки, увеличением ее проницаемости. В результате реперфузии в ткань устремляются недоокисленные продукты метаболизма, накопившиеся во время ишемии, и агрессивные свободные радикалы. Ряд факторов, включающих гиперосмоляльность, недостаточные кровоснабжение и оксигенацию, препятствует адекватному местному и гуморальному защитному ответу организма, способствует росту бактерий и проникновению инфекции в мозговой слой почки, который является для микроорганизмов «комфортной» средой [11, 24].