Пиелонефрит у беременных

Особенности функций органов и систем беременной женщины, а именно: увеличение объема циркулирующей крови с нарастанием функциональной нагрузки на почки, возникновение дополнительных анатомических условий для нарушения транспорта мочи, гестационное изменение в крови концентраций глюкокортикоидов, гормонов щитовидной железы, половых стероидов — способствуют усугублению тяжести повреждения почечной ткани.

Говоря о патогенезе пиелонефрита и механизмах его хронизации, необходимо упомянуть и об особенностях иммунитета у этой группы больных. У пациентов с хроническим пиелонефритом в латентной фазе воспаления наблюдаются значительные нарушения иммунореактивности в виде количественного (снижение относительного и абсолютного числа лимфоцитов) и качественного (дисбаланс отношения CD8/CD4 лимфоцитарных субпопуляций) дефицита Т-клеточного звена иммунитета. Указанные изменения сочетаются со снижением функциональной активности фагоцитов. Состояние В-системы в этом случае остается относительно удовлетворительным. Кроме того, нарушено функционирование кислородзависимых антиинфекционных систем фагоцитов, наблюдается депрессия миграции мононуклеаров. Угнетение клеточных факторов иммунитета способствует как хронизации пиелонефрита, так и обострению процесса [1, 12, 24].

Патоиммуногенез пиелонефрита у беременных женщин имеет свои отличительные черты. Известно, что во время беременности формируется единая функциональная система мать—плацента—плод, основной задачей которой является обеспечение нормального развития плода. Плодное яйцо, наряду с материнскими, содержит отцовские, чужеродные матери антигены, в результате чего, с иммунологической точки зрения, является аллотрансплантатом. Физиологическое течение беременности сопровождается клеточной сенсибилизацией, возникающей вследствие распознавания иммунокомпетентными клетками матери антигенов плода. При этом происходит одновременное формирование активной иммуносупрессии и трофического влияния иммунной системы, что обеспечивает как защиту плода от иммунной атаки, так и стимуляцию роста и дифференцировки тканей [2, 12, 36]. Таким образом, иммунный ответ беременной женщины на воспалительный процесс любой локализации, в том числе на пиелонефрит, корректируется в соответствии с глобальными иммунологическими задачами организма матери по обеспечению жизни и нормального развития внутриутробного плода в течение всего периода гестации.

У пациенток с хроническим пиелонефритом выявляются косвенные признаки иммунодефицита: длительное латентное течение воспалительного процесса, кратковременный эффект от проводимой антибактериальной терапии, множественность очагов хронической инфекции, подверженность острым респираторно-вирусным заболеваниям [12]. Тем не менее, по-видимому, в организме беременной происходит своеобразная «селекция» антигенов по вероятным последствиям их агрессии. При внедрении антигенного раздражителя достаточной силы, представляющего реальную опасность для здоровья и жизни, иммунная система матери способна на полный, адекватный ответ, позволяющий нейтрализовать антигенного агента и восстановить функции органов и систем, в некоторых случаях даже рискуя при этом беременностью. Однако описанная реакция возможна в полной мере только у здоровых беременных. Пациентки с хроническим пиелонефритом имеют догестационные изменения иммунореактивности, что усложняет задачу иммунной системы во время беременности, в значительной мере обусловливая высокую вероятность иммунологических «неудач» в плане ограничения и ликвидации инфекционного процесса.

Исследования параметров клеточного и гуморального иммунитета показали, что иммунологическая реактивность организма данной группы пациенток зависит от формы заболевания. При остром процессе наблюдается повышение иммунологической реактивности (рост количества Т- и В-лимфоцитов, их функциональной активности, количества иммуноглобулинов классов M, G, A), в латентной фазе — незначительное ее снижение, при длительно текущем хроническом пиелонефрите — выраженное угнетение активности факторов иммунитета [15, 26]. Представляют интерес данные о зависимости концентрации IgG у беременных с пиелонефритом не только от активности инфекционного процесса в почках, но и от состояния внутриутробного плода. У беременных с обострением хронического пиелонефрита и с нормальным развитием плода титр IgG повышается. При синдроме задержки внутриутробного развития наблюдается значительное снижение концентрации IgG, которая не изменяется даже при обострении пиелонефрита [12]. Причинно-следственные связи, обусловливающие существование данного явления, до конца не выяснены, суждения исследователей по этому вопросу весьма разноречивы. Однако возможно предположить, что имеет место общность и взаимосвязь патогенетических механизмов развития осложнений беременности и общих заболеваний у матери.

Установлено выраженное снижение содержания CD 16 естественных киллеров в крови беременных, страдающих хроническим пиелонефритом, дискоординация выработки иммунокомпетентными клетками интерлейкинов разнонаправленного действия. Следует отметить, что сходные изменения иммунитета отмечаются у женщин, беременность которых осложнил гестоз. Это еще раз свидетельствует в пользу ранее высказанного предположения об общности иммунопатогенеза пиелонефрита и гестоза и в определенной мере позволяет объяснить высокую частоту нефропатии у беременных с хроническим воспалительным процессом в почках [8, 12].

Клиника

Хронический пиелонефрит имеет тенденцию к волнообразному клиническому течению: периоды обострений заболевания чередуются с периодами ремиссий. Болезнь многие годы может протекать латентно, обостряясь во время острых интеркуррентных инфекций, в период беременности или долгое время совсем не проявляя себя. Стоит указать, что у трети больных хроническим пиелонефритом при клиническом обследовании не удается обнаружить признаков воспалительного процесса в мочевых путях [5].

В стадии активного воспаления клиническая картина идентична острому пиелонефриту. Различают общие и местные симптомы. Следует отметить, что местные симптомы более выражены у больных вторичным (обструктивным) пиелонефритом. Пациенты отмечают периодические ноющие боли умеренной интенсивности в поясничной области, обычно односторонние. Сильные боли, переходящие по интенсивности в почечную колику при хроническом пиелонефрите, чаще всего связаны с острой обструкцией мочевыводящих путей камнем, опухолью, сдавлением извне. Боли редко связаны с активными движениями больного, чаще они проявляются в покое. В случае почечной колики боли иррадиируют в паховую область (по ходу мочеточника), промежность, половые губы, ягодицу или нижнюю конечность на стороне поражения. Боль при хроническом пиелонефрите в латентной фазе связана с рубцовыми изменениями в межуточном веществе мозгового слоя почки, распространяющимися на фиброзную капсулу, в которой находятся первичные окончания афферентных путей. Симптом Пастернацкого часто бывает положительным: при одностороннем пиелонефрите — на стороне поражения, при двустороннем — с обеих сторон. Нередко наблюдаются дизурические расстройства: частое, болезненное мочеиспускание, при сочетании с острой обструкцией мочевыводящих путей возможны эпизоды задержки мочи.

Общие симптомы хронического пиелонефрита можно разделить на ранние, связанные с умеренно выраженной интоксикацией, и поздние, являющиеся, в сущности, клиническими признаками почечной недостаточности. Ранние общие симптомы характерны для больных с односторонним пиелонефритом и при двустороннем заболевании, но без нарушения функции почек. Они заключаются в быстрой утомляемости, периодической слабости, снижении аппетита, субфебрильной температуре тела. Выраженная гипертермия в период обострения и субфебрилитет вне активной фазы воспаления встречаются редко. У 40—70% больных присоединяется симптоматическая артериальная гипертензия. Поздними общими симптомами хронического пиелонефрита являются сухость слизистой оболочки полости рта (вначале незначительная и непостоянная), неприятные ощущения в надпочечной области, изжога, отрыжка, адинамия, психологическая пассивность, одутловатость лица, бледность кожных покровов, которые являются симптомами хронической почечной недостаточности и наиболее характерны для двустороннего поражения почек. В более поздних стадиях развивается полиурия (до 2—3 литров мочи в сутки), гипостенурия. Нарушение реабсорбции ионов калия в почечных канальцах усугубляет адинамию, вызывает развитие парезов мышц. Ацидоз, почечная потеря кальция, а затем и фосфатов могут привести к вторичному паратиреоидизму с почечной остеодистрофией. Терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ХПН) при отсутствии отягощающих факторов развивается в среднем через 15—20 лет после начала заболевания. ХПН при хроническом пиелонефрите характеризуется медленным прогрессированием, волнообразным течением, а также частичной обратимостью в результате адекватного лечения [5]. Следует подчеркнуть, что у беременных клинические признаки хронического пиелонефрита могут наслаиваться на симптомы, связанные с осложнениями беременности, спровоцированные данным заболеванием либо возникшие независимо. В частности, боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область и низ живота могут быть связаны с повышением тонуса матки при угрозе прерывания беременности; протеинурия, гипертензия, отечный синдром могут сигнализировать и о присоединении гестоза; лейкоцит-урия может быть признаком неблагополучия в нижних отделах генитального тракта, а длительный субфебрилитет на ранних этапах беременности зачастую характерен для нормального протекания гестационного процесса. Все перечисленное усложняет клиническую диагностику пиелонефрита у беременных женщин, требует использования высокоинформативных, чувствительных методов постановки дифференциального диагноза.

Диагностика

Среди клинико-лабораторных исследований ведущими в диагностике пиелонефрита являются клинические и биохимические анализы крови и мочи. В общем анализе крови выявляются лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения количества палочкоядерных форм, ускорение СОЭ. Вышеуказанные изменения выражены в период обострения хронического пиелонефрита. С течением заболевания часто развивается гипохромная анемия. В 35—40% случаев выявляется лимфопения (число лимфоцитов менее 18%), причем как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии болезни, что свидетельствует о наличии иммунодефицита у пациенток данной группы. При исследовании мочи могут выявляться пиурия, бактериурия, протеинурия и микрогематурия. Последняя более выражена у лиц с вторичным пиелонефритом, особенно возникшим на фоне мочекаменной болезни. Механизм гематурии в данном случае — травматическое повреждение эпителия мочевыводящих путей конкрементами [5]. Считается, что критерием инфицирования мочевых путей является рост более чем 105 колоний в 1 мл мочи, но у беременных женщин с симптомами мочевой инфекции и лейкоцитурией обнаружение меньшего числа колоний (103—104) бактерий, являющихся основными возбудителями заболевания, также имеет диагностическое значение [17]. Об обострении процесса свидетельствует содержание лейкоцитов в количестве, превышающем 4ґ109 в 1 мл мочи при исследовании осадка мочи по Нечипоренко. При проведении пробы Зимницкого в случае длительного течения заболевания с нарушением концентрационной способности почек выявляются гипоизостенурия и никтурия. При клинической оценке анализа мочи следует помнить о возможности нарушения пассажа мочи и возникновения уростаза со стороны пораженного органа. В этом случае степень лейкоцитурии и протеинурии не будет соответствовать тяжести обострения пиелонефрита вследствие застоя инфицированной мочи выше места обструкции. Для правильной оценки степени тяжести заболевания в этих условиях следует учитывать выраженность клинической симптоматики, использовать дополнительные диагностические методы.

Следует отметить, что во время беременности, даже в период обострения хронического пиелонефрита, наблюдается стертая клиническая картина заболевания: с незначительными жалобами или даже с полным их отсутствием со стороны пациентки, с минимальными отклонениями от нормы в лабораторных данных. Тем не менее такая ситуация требует пристального внимания врача, диктует необходимость более тщательного сбора анамнеза и углубления диагностического поиска.

Состояние беременности у женщин, страдающих хроническим пиелонефритом, существенно ограничивает использование информативных диагностических исследований вследствие возможного тератогенного действия большинства из них на плод. В частности, по очень строгим показаниям у этой группы пациенток выполняются радиоизотопные, рентгенологические исследования, компьютерная томография. Основным методом, позволяющим оценить морфологию мочевыводящих путей у беременных, является ультразвуковое сканирование. При ультразвуковом исследовании обнаруживаются увеличение размеров, толщины паренхимы и объема почки при остром процессе или обострении заболевания и уменьшение этих показателей при хронических формах в стадии ремиссии. Нередко выявляется расширение или деформация всей чашечно-лоханочной системы. При вторичном хроническом пиелонефрите могут обнаруживаться конкременты, различные врожденные аномалии развития, опухоли и дистопии почек [5].

Кроме основных клинических и лабораторных методов диагностики пиелонефрита существуют разнообразные дополнительные методы исследования, позволяющие прямо или косвенно оценить функциональное состояние почек, степень выраженности патологического процесса, характер и интенсивность влияния инфекции мочевыводящих путей на другие органы и системы. В последние десятилетия научные поиски ориентированы на диагностические методы, не только способные оказать помощь в постановке правильного диагноза, но и предоставляющие возможность прогнозирования различных осложнений беременности у пациенток, страдающих хроническим пиелонефритом. Это весьма актуально, так как у беременных данной группы отмечается высокая частота осложнений гестационного процесса без тенденции к снижению. Прежде всего речь идет о гестозе, занимающем на сегодняшний день одну из лидирующих позиций в структуре причин материнской смертности, а также вносящем значительный вклад в перинатальные потери и заболеваемость новорожденных.

По мнению некоторых исследователей, одним из таких методов является компьютерная реоренография, позволяющая оценить показатели объемного почечного кровотока и сосудистого сопротивления [20, 22]. Установлено, что у всех беременных с хроническим пиелонефритом как в стадии обострения заболевания, так и вне обострения в сроки гестации от 16 до 20 нед. отмечаются нарушения почечной гемодинамики: уменьшение объема почечного кровотока и увеличение сосудистого сопротивления почек. Степень указанных нарушений варьировала от умеренной до выраженной. Представляет интерес, что почти у 90% женщин с выраженными изменениями почечной гемодинамики впоследствии развился гестоз различной степени тяжести — от легкой до преэклампсии. Таким образом, данный метод позволяет с высокой достоверностью прогнозировать развитие гестоза у беременных с пиелонефритом задолго до появления первых клинических признаков данного осложнения [20].

Другим методом, который также дает возможность оценить функцию почки по состоянию почечного кровотока, является допплерометрия [9]. В результате проведенных исследований установлено, что у беременных, страдающих хроническим пиелонефритом, имеется снижение интенсивности почечного кровотока, начиная с 4—16 нед. гестации. Степень снижения находится в прямой корреляционной зависимости от давности заболевания, характера его течения, распространенности патологического процесса (односторонний или двусторонний). Причем в случае одностороннего поражения нарушения почечного кровотока регистрируются в обеих почках. Кроме того, выявлена прямая связь выраженности указанных изменений со степенью вероятности развития гестоза, а также с характером его клинического течения. Другие авторы, подтверждая вышеприведенные данные, указывают на то, что наряду с изменениями почечной гемодинамики повышение сосудистой резистентности и ухудшение микроциркуляции регистрируются у женщин с хроническим пиелонефритом в артерии пуповины, и это свидетельствует о связи пиелонефрита с развитием плацентарной недостаточности.

Проведенные исследования центральной гемодинамики у пациенток данной группы выявили наличие серьезных нарушений, наиболее выраженных у женщин с вторичным хроническим пиелонефритом: гипокинетический тип кровообращения, достоверное снижение минутного и ударного объемов крови, снижение показателей, характеризующих работу левого желудочка, уменьшение ЧСС, повышение общего периферического сосудистого сопротивления. Следует отметить, что указанные изменения выявляются у большинства женщин, беременность которых осложнил гестоз, и именно нарушения такого рода свидетельствуют о наиболее неблагоприятном характере его течения. Более того, гестоз, сочетанный с вторичным пиелонефритом, достоверно чаще встречается среди беременных в сравнении с другими формами воспалительных заболеваний почек [18].

Стоит упомянуть и о сложных лабораторных методах исследования, дающих дополнительные диагностические сведения о состоянии функции почек, иммунной и гормональной систем матери, статусе антиоксидантной защиты: определение концентрации гормонов фетоплацентарного комплекса, интерлейкинов, циклических нуклеотидов, некоторых глобулинов и других регуляторных белков, содержания молекул средней массы, ферментов протеолитической системы, показателей перекисного окисления липидов и др. [3, 6, 8]. Данные методы редко используются в клинической практике, но представляют большой научный интерес, позволяя глубже разобраться в механизмах развития пиелонефрита, особенностях его течения во время беременности и, в конечном итоге, давая возможность выбора адресного, патогенетически обоснованного лечения.