Пиелонефрит у беременных

Лечение

Лечение хронического пиелонефрита — трудная задача из-за сложности диагностики заболевания, потенциальной склонности воспалительного процесса в почках к рецидивированию, особенно у беременных, а также из-за отсутствия четких, объективных клинических и лабораторных критериев эффективности терапии.

Основой лечения хронического пиелонефрита в период обострения являются этиологически направленная, с учетом спектра возбудителей и их чувствительности к антимикробным препаратам антибиотикотерапия и безусловное восстановление пассажа мочи. Эвакуация из почечной ткани воспалительного детрита предотвращает развитие бактериального шока, который может быть связан с выделением большого количества эндотоксинов из погибших под влиянием антибиотиков микроорганизмов при нарушенной выделительной функции мочевыводящих путей. Восстановление оттока мочи чаще всего необходимо в случае вторичного пиелонефрита и достигается преимущественно оперативным путем — нефропиелолитотомией, ликвидацией стриктуры со стентированием мочеточника, катетеризацией, оперативным лечением опухоли, нефроптоза и т. д.

При выборе антибактериальной терапии следует отдавать предпочтение не обладающим нефротоксичностью препаратам, а также учитывать, что беременным пациенткам противопоказано назначение лекарств, имеющих эмбриотоксическое тератогенное действие. Тем не менее, в случае множественной лекарственной устойчивости выделенной патогенной флоры или при поливалентной аллергии у матери выбор антибиотика осуществляется по преобладанию ожидаемого лечебного эффекта над возможным побочным действием. Следует учесть, что препарат должен преимущественно выводиться почками, а длительность курса противомикробного лечения должна составлять 7—10 дней. В первом триместре беременности используют полусинтетические пенициллины — ампициллин, оксациллин, метициллин, во втором триместре спектр антибиотиков расширяется ввиду включения защитной функции плаценты — в зависимости от чувствительности и вида возбудителей назначаются полимиксин, эритромицин, ристомицин, канамицин, препараты группы цефалоспоринов [25]. Кроме того, используются сульфаниламидные препараты, производные нитрофурана, оксихинолина, налидиксовой кислоты. С учетом этиологии, функционального состояния почек, степени активности воспалительного процесса перечисленные средства назначают в виде монотерапии, в комбинации или поочередно. Доза антибиотика рассчитывается в зависимости от функционального статуса почек в соответствии с относительной плотностью мочи.

Комплексная терапия хронического пиелонефрита предполагает также назначение лекарственных средств, обладающих спазмолитическим эффектом, препаратов, улучшающих реологические свойства крови, десенсибилизирующих средств, витаминов. Наряду с непосредственным влиянием на функцию почки и содействием в ликвидации воспалительного процесса данная группа препаратов способствует предотвращению развития плацентарной недостаточности, поддерживает нормальный тонус матки, улучшает состояние внутриутробного плода.

Нельзя не упомянуть метод лечения, корни которого уходят в глубокую древность, — фитотерапию. При фитотерапии хронического пиелонефрита используются лекарственные растения, обладающие противовоспалительными, антимикробными и диуретическими свойствами (лист брусники, цветки ромашки, хвощ полевой, лист толокнянки и др.). Лекарственные препараты растительного происхождения выгодно отличаются малой токсичностью, постепенным нарастанием и мягкостью лечебного эффекта, редко возникающими побочными явлениями. Лекарственные травы рекомендуется применять в виде лечебных сборов, преимущественно несложного состава, как правило, из 5—6 компонентов. Оправдано использование комбинированных фитотерапевтических препаратов — цистона или фитолизина. По мере стихания обострения фитопрепараты должны все больше вытеснять синтетические лекарственные средства, полностью заменив их в конце лечения. Курс терапии лекарственными травами следует рассчитывать на длительный ежедневный прием, курсами по 3—4 недели с недельным перерывом [5].

Одним из препаратов растительного происхождения комбинированного действия, получившим признание в последние годы, является канефрон. Он оказывает антисептическое, противовоспалительное, спазмолитическое и мягкое диуретическое действие. У препарата не выявлены аллергизирующие эффекты и отсутствует вредное влияние на плод. Лекарственные растения, входящие в состав канефрона, содержат активные вещества — фенолкарбоновые кислоты, горечи, эфирные масла, фталиды, флавоноиды, обеспечивающие многопрофильность лечебного воздействия на организм. Опыт использования канефрона в некоторых научных и клинических учреждениях у беременных с почечной патологией показал высокую эффективность препарата при заболеваниях почек, а также несомненный лечебный и профилактический эффект при развитии гестоза у пациенток данной группы [23, 25].

Имеются данные о хорошем терапевтическом эффекте некоторых дополнительных методов физиолечения: воздействия инфракрасного лазерного излучения на область почек, КВЧ-терапии с приложением к зоне грудины, чрескожного воздействия гелий-неонового лазера на грудной лимфатический коллектор с гепарин-тималиновой аппликацией кожного покрова в зоне облучения [30], гипербарической оксигенации [8]. Получены данные об эффективности позиционной гимнастики, иглорефлексотерапии в специальных точках. Вышеперечисленные методы могут использоваться как в лечении и профилактике обострений хронического пиелонефрита, так и для профилактики развития гестоза на фоне этого заболевания. Следует отметить, что любые лечебные мероприятия должны сочетаться с мерами по ликвидации других очагов хронической инфекции. Особое внимание у беременных следует уделять санации нижних отделов генитального тракта в связи с высокой частотой контаминации уропатогенной флоры из половых путей [24]. 

Ведение беременности и родов

Неблагоприятное влияние хронического пиелонефрита на течение гестационного процесса и состояние плода обусловливает некоторые особенности ведения беременности и родов у таких пациенток. В зависимости от формы пиелонефрита некоторые авторы выделяют три степени риска по возникновению осложнений беременности и родов [25, 27]:

I степень — женщины  с острым пиелонефритом, возникшим во время беременности;

II степень — беременные  с хроническим пиелонефритом;

III степень — беременные, страдающие пиелонефритом в сочетании с гипертензией или азотемией, или беременные с пиелонефритом единственной почки.

При I и II степенях риска беременность можно пролонгировать при условии контроля анализов мочи 2 раза в месяц (в период между 22-й и 28-й неделями — еженедельно) и наблюдения у нефролога. При III степени беременность противопоказана из-за возможности резкого ухудшения функции почек и высокой вероятности осложненного течения гестационного процесса с риском для жизни женщины. Госпитализация показана при возникновении осложнений беременности, при обострении пиелонефрита в любом сроке гестации, в критические сроки (22—28 нед.) для обследования и определения функционального состояния почек, при выявлении гипоксии или гипотрофии плода. При показаниях для урологической операции ее проводят в профильном стационаре, а затем решают вопрос о сохранении беременности, так как прерывание беременности не улучшает течение воспалительного процесса в почке. Особое внимание у женщин, страдающих хроническим пиелонефритом, следует уделять профилактике осложнений беременности: усилить традиционный контроль артериального давления, массы тела, тонуса матки, состояния плода. Родоразрешение у беременных этой группы предпочтительно через естественные родовые пути в условиях обсервационного отделения с широким использованием спазмолитических средств и анальгетиков. Самопроизвольные роды желательны даже при наличии нефростомы. Кесарево сечение допустимо только по строгим акушерским показаниям. Имеются данные, что у 20% женщин наблюдается обострение пиелонефрита на 4-е и 12—14-е сутки послеродового периода, поэтому рекомендуется провести обследование и профилактику обострения заболевания до выписки из роддома и ориентировать женщину на тщательное динамическое наблюдение у нефролога [19, 25, 27].

Подводя итог, следует отметить, что представленная лекция, не претендуя на полноту имеющейся по данной теме информации и ограниченная в объеме, имела своей целью еще раз подчеркнуть научный интерес и практическую актуальность проблемы хронического пиелонефрита у беременных. Продолжение исследований в данном направлении позволит глубже понять механизмы и особенности развития заболевания в сочетании с процессом гестации, определить закономерности и критерии прогноза некоторых осложнений беременности, оптимизировать лечебную тактику и повысить эффективность профилактики как основного заболевания, так и осложнений гестационного процесса у этой категории пациенток. 

Пиелонефрит – очень частая патология беременных. В большинстве случаев (около 80%) пиелонефрит проявляется в конце II триместра беременности. Примерно 10% женщин, которые перенесли пиелонефрит беременных, страдают впоследствии хроническим пиелонефритом. У 20-30% женщин, перенесших пиелонефрит до беременности, во время беременности процесс может обостриться. Пиелонефрит опасен для самого хода беременности, для плода, поэтому его необходимо лечить. Как?  
Лечение гестационного пиелонефрита проводится с учетом триместра беременности, необходимо определить возбудителя и его чувствительность к препаратам, реакцию мочи и выявить нарушения почечной функции.  
При лечении пиелонефрита беременных применяют широкий спектр терапевтических мероприятий: назначаются антибиотики и уроантисептики, позиционная терапия, проводится катетеризация мочеточников с применением катетера-стента, в некоторых случаях требуется проведение оперативного вмешательства (например, нефректомия, декапсуляция почки или вскрытие гноников, наложение нефростомы ), проводится дезинтоксикационная терапия и физиотерапия. В период беременности категорически запрещено использование антибиотиков тетрациклинового и левомицетинового ряда, применение бисептола, сульфаниламидов длительного действия, фуразолидона, фторхинолона, стрептомицина в связи с их вредным воздействием на плод. Эти препараты могут отрицательно влиять на костный скелет плода, кроветворные органы, органы слуха, на вестибулярный аппарат).  
Антибактериальная терапия беременных с диагнозом острый пиелонефрит проводится только в стационаре, в начале лечения больной лекарства вводят внутривенно или внутримышечно и постепенно переходят на прием внутрь. Курс лечения составляет минимум 14 дней.  
При явном остром пиелонефрите и при тяжелеем состоянии женщины, угрожающем жизни, лечение проводится немедленно после взятия анализа мочи для посева. При этом используются лекарства широкого спектра действия, эффективные против частых возбудителей болезни. Эффективность терапии должна быть уже через двое суток после начала лечения. Если состояние женщины не столь тяжелое, необходимо получить результаты о возбудителе болезни и его чувствительности к определенным антибактериальным препаратам.  
При остром и обострившимся пиелонефрите, которые не сопровождаются повышенным артериальным давлением, беременность не прерывают искусственно. При имеющемся нарушении почечных функций, при нарушении белкового обмена, при повышении артериального давления, при тяжелых формах токсикоза, а также при отсутствии эффекта от лечения, тяжелом гестозе беременность прерывают.  
В целях профилактики гестационного пиелонефрита необходимо выявлятье ранние признаки пиелонефрита и предупреждатье его обострения. В ходе всей беременности требуется динамическое наблюдение женщины с регулярным проведением анализов мочи (один раз в две недели), что способствует раннему выявлению нарушенной уродинамики и, как следствие, своевременному назначению терапии.  
В 1 триместре допустимо применение полусинтетических пенициллинов (ампициллина, оксациллина, метициллина), а во 2-3 триместрах допустимы гентамицин, канамицин, цефалоспорины. Флора, состоящая из кокков, поддается лечению эритромицином, олеандомицином.  
В комплекс препаратов включают 5-НОК, уроантисептики. Общеукрепляющее лечение включает в себя витамины, успокоительные препараты.