Планирование деятельности поликлиники

В большинстве случаев  причинами смерти новорожденных  детей являются преждевременные  роды, асфиксия плода при рождении и инфекции. Риск смерти можно свести к минимуму. В возрасте от одного месяца до пяти лет основными причинами  детской смертности в мире являются пневмония, диарея, малярия, корь и ВИЧ. Около двух третей всех случаев смерти детей можно предотвратить с  помощью практических относительно недорогих мер.

В медицинских учреждениях  первого уровня в странах с  низким доходом рентгенологическая и лабораторная диагностика является недостаточной или отсутствует  вообще, а лекарства и оборудование часто имеются в крайне незначительном количестве. Ограниченное количество средств, материалов и оборудования в сочетании с нерегулярным потоком  пациентов оставляет врачам на этом уровне немного возможностей для  проведения сложных клинических  процедур. Эти факторы способствуют тому, что предоставление качественной помощи больным детям становится серьезной проблемой.

Для ее решения ВОЗ и  ЮНИСЕФ разработали стратегию под  названием Интегрированное ведение  болезней детского возраста (ИВБДВ). ИВБДВ  является комплексным подходом к  охране здоровья детей, в центре которого находится здоровье ребенка в целом. Целями ИВБДВ являются сокращение числа случаев смерти, болезней и инвалидности и содействие улучшенному росту и развитию детей в возрасте до пяти лет. ИВБДВ включает как профилактические, так и лечебные элементы, осуществляемые медицинскими учреждениями, а также семьями и общинами. В России эта стратегия осуществляется через сеть детских территориальных поликлиник.

Детская поликлиника –  учреждение, оказывающее внебольничную  лечебно-профилактическую помощь детям  до 17 лет включительно, проживающим  в районе его деятельности. Может  быть самостоятельным учреждением  или структурным подразделением объединенной детской больницы или  городской поликлиники. Детская  поликлиника проводит профилактическую работу со здоровыми детьми, диспансеризацию  детского населения в районе деятельности, оказывает медпомощь на догоспитальном этапе, осуществляет мероприятия по охране здоровья детей в организованных коллективах, правовую защиту матери и ребенка.

Профилактическая работа участкового педиатра заключается:

в систематическом наблюдении за развитием и состоянием здоровья ребенка;

организации рационального  вскармливания и питания, физического  воспитания;

проведении мероприятий по профилактике рахита, гипотрофии, анемии и другой патологии;

в организации прививочной  работы;

в подготовке ребенка к  поступлению в дошкольное учреждение;

проведении санитарно-просветительной работы.

Участковая медсестра, являясь  первым помощником врача, осуществляет дородовой патронаж, патронаж новорожденных; планирует профилактические прививки; помогает врачу на приеме. Для усиления профилактической работы в поликлинике  создаются кабинеты здорового ребенка, организуются методические советы по воспитанию здорового ребенка, работающие на общественных началах. Оказание лечебно-профилактической помощи предусмотрено непосредственно  в поликлинике, на дому, в дошкольных учреждениях и школах.

Работа детской поликлиники  построена по участковому принципу. На педиатрический участок (800 детей) выделяется 1 должность участкового врача-педиатра и 1,5 должности участковой медсестры. В большинстве детских поликлиник имеются хирург, ортопед-травматолог, офтальмолог, оториноларинголог, невропатолог, кардиоревматолог и др. Отдельные виды специализированной помощи (эндокринологическая, гастроэнтерологическая, медико-генетическая и др.) централизованы в крупных консультативных детских поликлиниках.

Лечебная помощь заболевшим детям осуществляется путем обслуживания на дому по вызовам, приемов в поликлинике, наблюдения врачом и медсестрой больного ребенка на дому и в поликлинике, организации необходимых лечебных мероприятий, консультаций, обследования и лечения специалистами, направления  ребенка при показаниях на стационарное или санаторное лечение. Участковая медсестра выполняет врачебные  назначения и процедуры на дому или  в поликлинике, контролирует соблюдение родителями режима и правил ухода  за больным ребенком. В детских  поликлиниках проводится восстановительное  лечение детей с заболеваниями  органов дыхания, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, создаются  отделения (кабинеты) восстановительного лечения.

Лечебно-профилактическая помощь детям в организованных коллективах (дошкольных учреждениях и школах) оказывают врачи дошкольно-школьного отделения детской поликлиники, которые обеспечивают контроль за санитарно-гигиеническим и противоэпидемическим режимом, питанием, физическим и трудовым воспитанием; участвуют в плановой диспансеризации детей, организуют нуждающимся детям оздоровительные мероприятия в условиях школы, дошкольного учреждения, поликлиники; осуществляют санитарное просвещение детей, родителей, персонала учреждений, проводят работу по гигиеническому воспитанию детей. Наряду с лечебно-профилактической работой детская поликлиника берет на себя защиту прав матери и ребенка, предусмотренных соответствующими законодательными актами, проводит работу с неблагополучными семьями, помогает в устройстве детей в дошкольные учреждения, дома ребенка, ведет правовую пропаганду среди населения.

Детская поликлиника должна иметь фильтр с отдельным входом, изоляторы с боксами, кабинеты врачей - педиатров и других специальностей, лечебно-диагностические кабинеты, регистратуру и другие помещения. В  современных типовых проектах детских  поликлиник предусматривается специальный  блок для отделения восстановительного лечения. Во многих поликлиниках выделяются блоки для профилактического  отделения, пристраиваются бассейны для  проведения оздоровительных и лечебных процедур.

Целью функционирования детской  поликлиники является работа по обеспечению  наиболее возможного в реальных условиях уровня здоровья подрастающего поколения  с помощью технологий диагностики, профилактики, лечения и реабилитации. Идеологической её основой является осуществление первичной, вторичной  и третичной профилактики отклонений в состоянии здоровья и хронических  заболеваний.

Инфраструктура. Типичная отечественная  территориальная детская поликлиника  представляет собой здание, построенное  в советское время 20-40 лет назад, но содержащееся в удовлетворительном состоянии. Такая поликлиника относится  к учреждениям первичной медико-санитарной помощи, в которой, как правило, работает 10–20 участковых врачей педиатров. Они  обслуживают 8-16 тыс. детей в возрасте от 0 до 17 лет включительно, выполняя обширный круг простых диагностических, профилактических и лечебных услуг. В такой «обычной» для России детской поликлинике работает еще  значительное число врачей-специалистов, таких как отоларинголог, невролог, ортопед, окулист, эндокринолог, детский  хирург и др.

Детская поликлиника –  это ЛПУ, в котором оказывается  преимущественно профилактическая помощь приходящим больным, а больным  пациентам значительная часть помощи оказывается на дому. По номенклатуре поликлиники делят:

по организации работы – объединенные со стационаром и  не объединенные (самостоятельные);

по профилю – территориальные  для обслуживания детского населения  проживающего непосредственно в  зоне обслуживания ЛПУ и консультативно-диагностические, оказывающие преимущественно консультативные  услуги и не имеющие участковой сети.

Участковые врачи-педиатры получают образование на педиатрическом факультете, где приобретают квалификацию врача-педиатра. В территориальной  детской поликлинике основными  структурными подразделениями являются педиатрические отделения, которые  организуются при наличии 10 участков, где планируется 10 должностей участковых врачей-педиатров, специализированное отделение, где концентрируются  «узкие» специалисты, а так же диагностические, физиотерапевтические, реабилитационные отделения и кабинеты. Однако ведущим подразделением детской  поликлиники является профилактическое отделение с системой различных  кабинетов (кабинет здорового ребенка, прививочный, грудного вскармливания, школа молодой матери и др.).

Порядок выдачи направлений  к узким специалистам, методы оплаты и соотношение расходов, покрываемых  соответственно через систему обязательного  медицинского страхование или бюджеты, аналогичны тем, которые используются в системе первичной медико-санитарной помощи для взрослых.

Фильтр. В то же время, с  точки зрения структурно-организационного стандарта, обеспечивающего бесперебойное  обслуживание детей в рамках идеологии  профилактики инфекционных и других распространенных заболеваний отечественная  детская поликлиника должна иметь  структурное подразделение, которое  практически не встречается в  территориальных поликлиниках для  взрослых, – это, т.н. фильтр. Задачами этого функционального подразделения  является сортировка пациентов на входе  в поликлинику на два основных потока:

Здоровые дети или дети из группы риска с различными функциональными  отклонениями или реконвалесценты после перенесенных инфекционных заболеваний, не опасные для других детей.

Дети больные острыми  инфекционными заболеваниями, чаще всего респираторными инфекциями, которые  представляют определенную опасность  для здоровых детей раннего возраста.

Пост медицинской сестры (фельдшера) базирующийся в фильтре  формирует два потока. Основной (здоровые дети, дети с функциональными отклонениями и реконвалесценты) продолжают движение в сторону регистратуры детской поликлиники и затем обслуживаются в различных структурных подразделениях ЛПУ. Дети же с инфекционными заболеваниями или подозрением на них направляются в один из инфекционных боксов фильтра, осматриваются дежурным врачом-педиатром и направляются для продолжения лечения на дому или в специализированный стационар через отдельный выход, не контактируя с основным потоком пациентов ЛПУ.

К сожалению, в большинстве  детских поликлиник региона разделение потоков пациентов не существует, отсутствуют стандарты маршрутов  пациентов, медицинского персонала, «грязного» и «чистого» медицинского инструментария, расходных материалов, белья и  т.п., что формирует высокий уровень  внутрибольничного инфицирования  пациентов, что особенно опасно для  детей раннего возраста. Уровень  инфекционного контроля в детских  поликлиниках не выдерживает критики, что в сочетании с бесконтрольным применением антибактериальных  препаратов формирует высокий уровень  внутрибольничного инфицирования  детей и антибиотикорезистентности.

Существующие проблемы.

В большинстве детских  территориальных детских поликлиник свернуты технологии планирования потоков  пациентов (сортировка) через систему  фильтров, где идет разделение потоков  детей по двум направлениям. Это  приводит к распространению нозокомиальоных инфекций.

Медицинские осмотры детей  проводятся весьма интенсивно, но их проведение, как правило, не связано с клинической  необходимостью. По нашему мнению так называемые обязательные осмотры «узких специалистов» всех без исключения детей (хирургом, ортопедом, неврологом, оториноларингологом, офтальмологов и т.п.) формируют безответственное отношение к сохранению и улучшению здоровья ребенка со стороны участковых врачей-педиатров, гипердиагностике некоторых пограничных состояний (перинатальная энцефалопатия, дизбактериоз, иммунодефицитное состояние и пр.) и назначения «жесткого», зачастую небезопасного для ребенка превентивного лечения различными лекарственными препаратами.

На фоне благожелательного  отношения медицинского персонала  к пациентам существует нерешенная проблема недоверия родителей к  уровню квалификации участковых врачей-педиатров, что находит свое отражение в  перепотреблении медицинских услуг «узких специалистов» и отрицательно сказывается на уровне здоровья детей, поскольку последние в таких условиях получают «обезличенную» медицинскую помощь.

Станции и отделения  скорой медицинской помощи населению.

В настоящее время в  Российской Федерации скорую медицинскую  помощь (СМП) обеспечивают 3　268 станций и отделений, укомплектованные общепрофильными (12 603, 31,4% от общего количества бригад), специализированными (2 987; 7,5%), фельдшерскими (22 765; 56,8%) бригадами и бригадами интенсивной терапии (1　741; 4,3%). В течение 2007 года выполнено свыше 48822 тыс. выездов к больным, при этом госпитализировано только 9199 тыс. человек, то есть только каждый 5–6-й вызов заканчивался госпитализацией в стационар.

Следует отметить, что непосредственной причиной смерти лиц трудоспособного  возраста в большинстве случаев  является неотложное состояние. При  этом около 1,8 млн. человек ежегодно умирают вне стационаров, а каждый третий госпитализированный больной  в угрожающем жизни состоянии  поступает в стационар с задержкой  более 24 часов, что обусловлено, в  том числе, стремлением СМП осуществлять лечение острых состояний на дому.

Эффективному использованию  возможностей СМП препятствуют следующие  факторы:

Оказание своевременной  медицинской помощи в муниципальных  районах происходит не по принципу наиболее близко расположенной бригады, а по принципу территориальной принадлежности.

Значительные различия в  финансовом обеспечении СМП приводят к отсутствию возможности создать  единую электронную диспетчерскую  службу и оснастить машины СМП  системой спутниковой навигации, а  также к ослаблению контроля за техническим состоянием поставляемого в эксплуатацию оборудования.

Существует недостаточная  укомплектованность бригад СМП квалифицированными кадрами, в том числе специалистами, своевременно прошедшими переподготовку, из-за несовершенства системы подготовки кадров службы СМП как высшего, так  и среднего звена. Обращает особое внимание факт сокращения количества специализированных бригад и отток опытных медицинских  кадров.