Проблемы бесплодия

Неплідний шлюб – це шлюб, в якому впродовж 1 року при регулярному статевому житті без застосування контрацептивних засобів не настає вагітності. Частота неплідності – 10-15%, виліковується з них - 30%.

Причини неплідності в  сім’ї:

1. Запальні процеси статевих органів.
2. Інфантилізм та гіпоплазія статевих органів.
3. Захворювання ендокринних залоз.
4. Травми і зміщення статевих органів.
5. Пухлини статевих органів.
6. Непрохідність уразових (фалопієвих) труб.
7. Причини з боку сперми чоловіка (азоспермія, олігоспермія, аспермія, некроспермія).
8. Причини з боку чоловіка і жінки, які перешкоджують викиду сперми в піхву або надходженню сперми у верхні відділи статевих органів жінки.
9. Причини з боку яєчників. Відсутність овуляції або яєчники виробляють неповноцінні яйцеклітини, які не можуть бути запліднені.
10. Відсутність імплантації та порушення функції жовтого тіла.
11. Імунна несумісність між сперматозоїдом і яйцеклітиною.

У 50-70% випадків причиною даної патології  є жіноче безпліддя, частота якого, за даними різних авторів, коливається від 10 до 20% в популяції, причому за останні роки спостерігається її зростання.

Жіноче безпліддя може бути первинним, коли вагітностей в анамнезі не було, і вторинним, при хоч би одній  підтвердженій вагітності, незалежно  від того, як вона закінчилася, - пологами, мимовільним або медичним абортом.

Сучасна класифікація виділяє декілька форм жіночого безпліддя 

• ендокринне, пов′язане з порушенням овуляції (35-40%);

• трубне (20-30%);

• різні гінекологічні захворювання (15-25%);

• імунологічні причини (2%);

• нез’ясовне безпліддя (5-15%).

Враховуючи, що в цілому світі найбільш поширеними вважають гормонозалежні захворювання геніталій, на першому місці розглядається  ендокринне безпліддя, яке характеризується розладами овуляції:

·       Ановуляція

·       Недостатність лютеїнової фази менструального циклу              

- Дисфункція гіпоталямо-гіпофізарної  системи, що виникла після фізичного  та психічного стресу, травм, нейроінфекції;

-   Гіперандрогенія яєчникового, наднирникового або змішаного генезу;

-   Функціональна гіперпролактинемія;

- Патологія жовтого тіла, зумовлена біохімічними змінами в перітонеальній рідині;

-   Гіпо- чи гіпертіреоз.   

До 65 % випадків ендокринного безпліддя пов’язано із синдромом  полікістозних яєчників.

Ендокринне  безпліддя при будь-якій патології - це безпліддя, пов′язане з ановуляцією або з недостатністю лютєїнової фази (НЛФ). [32,45] Хронічна ановуляція властива групі патологічних станів, для яких характерне порушення циклічних процесів в системі «гіпоталамус - гіпофіз, - яєчники», при цьому «поломка» може відбуватися на будь-якому етапі цього складного процесу. [14,39,48]

Ановуляторні  цикли по своїй тривалості відповідають тривалості нормального МЦ (від 21 до 36 днів) приблизно в 30% випадків безпліддя. У цих випадках йдеться не про менструації, а про менструальноподібні кровотечі. Ановуляція може виявлятися дісфункциональними матковими кровотечами, оліго- і опсоменореямі, аменореями в 25 і 40% випадків відповідно. [27,54]

До ендокринного безпліддя відносять також НЛФ. Це порушення функції яєчників, що виявляється патологією стероїдогенеза в жовтому тілі яєчника і в  переважній більшості випадків, - дефіцитом  прогестерону. Зниження продукції прогестерону веде до недостатньої секреторної трансформації ендометрія з подальшим порушенням імплантації заплідненої яйцеклітини. Клінічно це виявляється безпліддям або спонтанними самоабортами в І триместрі вагітності. [8,41,65]

 

Ендокринне  безпліддя як один з симптомів  захворювання найбільш характерний  для:

• патології  гипоталамо-гипофізарной області (гипоталамічний синдром, центральні функціональні гіпогонадотропні аменореї: «голодна» аменорея, гіперпролактинемія, пангипопітуїтарізм; органічні - пухлини, травми, розривши ніжки або некроз гіпофіза);

• патології  яєчників: синдром полікистозних яєчників (СПКЯ), синдроми резистентних яєчників, виснаження яєчників);

• ендокринних  захворювань (ожиріння, гипо- і гіперкортицизм, АГС, гипер- і гипотіреоз, ЦД);

• гормонпродуцируючих пухлин;

• ендометріозу (хоча при цьому захворюванні ендокринне безпліддя часто поєднується  з анатомічними, трубними і імунологічними видами безпліддя);

• важкій соматичній патології або на тлі терапії  різних захворювань (циррози, гепатити з вираженим порушенням функції  печінки, туберкульоз, злоякісні новоутворення  різної локалізації, системні захворювання сполучної тканини і т.д.). [15,27,49,74]

Умовно до хвороб, для яких характерне ендокринне безпліддя, можна віднести захворювання, пов′язані з аберацією статевих хромосом (синдром Шерешевського-тернера), різні форми гермафродитизму. [36,78]

 

Крім  скарг на відсутність вагітності, пацієнтки з ендокринним безпліддям можуть пред’являти скарги з боку репродуктивної системи:

• зміна  менструальній функції (затримки менструацій від 7 днів до 6 міс або аменореї, наявність кров′яних виділень, що мажуть, в міжменструальний період, рясність, хворобливість менструацій);

• наявність  виділень, біль внизу живота і попереку без або у зв′язку з МЦ, цистити, діспареунії;

• відчуття напруги і тяжкість в молочних залозах, молозиво і інші виділення  з сосків;

• симптоми гіперандрогенії: гірсутизм і/або гіпертріхоз, acne vulgaris, випадання волосся з волосистої частини голови;

• підвищення або лабільність артеріального тиску , поява стрій, прогресуюче ожиріння або втрата ваги;

• погіршення самопочуття в передменструальний період - синдром передменструальної напруги. [6,29,48,86,92]

1.4 Діагностика ендокринного безпліддя

 

В процесі  збору анамнезу слід з’ясувати час  настання менархе, рясність, хворобливість  менструацій, наявність (зокрема в  анамнезі пацієнтки і її матері) порушень МЦ, а також тривалість безпліддя, наявність вагітностей  в цьому і попередніх браках, результат  їх з обов′язковою вказівкою ускладнень, що мали місце. [25,56]

Необхідно виявити проведені раніше гінекологічні  маніпуляції і операції (діагностичні вишкрібання порожнини матки з гістологічним дослідженням соскоба, порівняти стан шийки матки з даними останнього кольпоськопічного дослідження). При застосуванні раніше контрацептивів обов′язково уточнювати тип контрацепції і тривалість її використання. [34,53,75]

Мають значення діагностовані раніше у жінки  інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ) (хламідіоз, уреаплазмоз, мікоплазмоз, гонорея і ін.), оскільки відома їх роль в розвитку хронічних сальпінгітів з порушенням прохідності маткових труб. Обов′язковий контроль виліковності ІПСШ не тільки пацієнтки, але і її партнера. [30,56,59]

Слідує  також ретельно вивчити соматичний анамнез, характер оперативних втручань, особливо на органах черевної порожнини  і ендокринних залозах.

 

Клінічна  оцінка фертільності жінки включає  її огляд. Оцінюють тип статури, відношення маси тіла до зроста, розвиток вторинних статевих ознак, в т.ч. молочних залоз, ступінь і характер оволосіння. Необхідно звертати увагу на шкірні прояви гіперандрогенії (гірсутизм, висип угрів, жирну себорею і ін.). За наявності шкірних проявів гіперкортицизму - червоний-багрових широких стрій на тілі, перерозподілу жиру в області тулуба, грудей і живота - у поєднанні з артеріальною гіпертензією (АГ) і гірсутизмом, можна запідозрити хворобу або синдром Іценко-Кушинга. Наявність тонких рожевих або блідих стрій на тілі і надмірної маса тіла - ознака гіпоталамічного синдрому. [3,16,45,78]

Необхідно також проводити огляд і пальпацію  молочних залоз, виявляти наявність  змін на шкірі молочних залоз, наявність в них тяжістості, хворобливості, осередкових змін, а також виділень з сосків. [17,37]

При гінекологічному  огляді звертають увагу на будову зовнішніх статевих органів. У разі симптомів гіперандрогенії можлива гіпертрофія клітора, при первинній аменореї - атрезія піхви. [31,40]

При огляді в дзеркалах виявляють симптом  зіниці, звертають увагу на форму  маткового зіву, наявність змін вагінальній  частині шийки матки, форму і  величину, а також травматичні  пошкодження шийки матки, кількість  і характер виділень. [43,72]

При бімануальній пальпації оцінюють наявність, а також розмір, щільність, чутливість, рухливість матки і яєчників, хворобливість зведень і крижово-маткові зв′язки. [48,64]

 

Скарги  пацієнтки, ретельний збір анамнезу, загальний і гінекологічний огляди дають великий об’єм інформації і сприяють правильній постановці діагнозу. Для уточнення і проведення диференціальної діагностики різних захворювань використовують наступні методи діагностики:

• спермограмма чоловіка і при необхідності - консультація сексопатолога;

• аналіз вагінальних  виділень, обстеження на наявність ІПСШ (уразі виявлення - бакпосів і визначення чутливості до антибіотиків);

• метросальпінгографія або соносальпінгографія (після виключення запального процесу і ІПСШ);

• обстеження на наявність TORCH-інфекцій (уразі виявлення - консультація інфекціоніста);

• визначення гормонів крові: ФСГ, ЛГ, ПРЛ, тестостерон  загальний (іноді - вільний), естрадіол (Е2), прогестерон (П), ТТГ, іноді додатково - Т4 в.;

• при явищах гіперандрогенії проводиться диференціальна діагностика походження андрогенів - визначення надниркових фракцій андрогенів: дегидроепіандростерона сульфат (Дгеа-с), 17-гидроксипрогестерон (17-ОП) - маркер адреногенітального синдрому; андростендіона - маркер СПКЯ. [27,44,68,71] Концентрація вільного тестостерона (Т в.) при нормальному рівні загального (Т заг.) може підвищуватися при порушенні функції печінки (зміна властивостей глобулінів, зв′язуючих Т в.); [56,77]

• при аменореї на тлі підвищення ПРЛ - рентгенографія черепа в бічній проекції (в деяких випадках необхідне проведення комп’ютерної або магніторезонансної томографії головного мозку для виключення мікроаденоми гіпофіза або контролю ефективності лікування);

• консультація окуліста (визначення полів зору і дослідження очного дна) при патології гіпофіза, АГ, прогресуючому ожирінні або втраті ваги;

• глікемія натщесерце і/або глюкозотолерантний тест, ліпідограма, визначення в добовій  сечі 17-кортикостероида (17-КС ) і 11-оксикортикостероида (11-ОКС) при ожирінні і АГ

• консультація маммолога, ультразвукове дослідження (УЗД) молочних залоз на 8-10-й день МЦ;

• трансвагинальноє УЗІ внутрішніх геніталій при  підозрі на поліпоз ендометрія на 8-10-й день МЦ, в решті випадків - після 20-го дня МЦ;

• УЗД печінки, жовчного міхура, підшлункової залози, щитовидної залози, нирок, надниркових залоз;

• при первинній  аменореї обов′язковим є дослідження статевого хроматина, при його показниках менше 10 - каріотипування або дослідження Y-хроматина;

• при виявленні гіперандрогенії проводиться проби з преднізолоном або дексаметазоном для виключення пухлинного процесу. [11,23,42,66,92]

 

При порушеннях менструального циклу (затримці, аменореї) проводиться гестагеновая проба:

 

• Прогестерон 2,5% в/м через день, всього 4 ін’єкції

• Примолют-нор (оргаметріл, норколут) 5 міліграм по 1 табл. у добу протягом 8 діб

• Дуфастон 10 міліграм по 1 табл. 2 рази на добу впродовж 10 сдіб

• Утрожестан 100 міліграм по 1 капс. 2 рази на добу протягом 10 діб [45,65]

У відповідь  реакцію необхідно чекати у вигляді менструальноподобного кровотечі до 14 днів. Якщо її не послідує, значить, має місце естрогендефіцитний стан або (що зустрічається дуже рідко) порушення рецепторного апарату ендометрія. [32,40]

 

1.5 Лікування ендокринного безпліддя

 

При виявленні ІПСШ проводиться антибактеріальна терапія подружжя і місцеве лікування по стандартним схемах з урахуванням чутливості виявлених ІПСШ і патогенної мікрофлори до антибіотиків. Паралельно призначають імуномодулятори, пробіотіки, гепатопротектори і антимікотічні засоби. [25.45,78]

Підчас  лікування і до проведення контролю виліковності потрібно рекомендувати пацієнтці застосування бар’єрних методів контрацепції. Через 3-4 тиж після прийому антибактеріальних засобів необхідне проведення контролю обох партнерів, після чого призначають метросальпінгографію жінці і спермограмму чоловікові. [15,37,77]

Уразі виявлення непрохідності маткових труб у пацієнтки або виражених порушень фертільності партнера використовують допоміжні репродуктивні технології (ДРТ) в центрах репродуктології. [45,49]

З використанням ВРТ вирішують також проблеми безпліддя у жінок при гіпергонадотропних аменореях (синдромах резистентних яєчників, виснаження яєчників, нефункціонуючих яєчників), пангіпопітуїтарізмі, синдромі Шерешевського-Тернера і деяких формах гермафродитизму. [39,42]