Проблемы бесплодия

Ендометріоз маткових труб, як правило, спостерігається при поєднанні з ендометріозом матки і яєчників. Ізольоване ураження труб - явище рідкісне. Ендометріоїдні гетеротопії локалізуються переважно в серозному чи субсерозному покриві труби, розмір їх невеликий, вони належать до "малих" форм ендометріозу. Клінічна картина ендометріозу маткових труб відповідає клініці ендометріозу матки чи яєчника, в поєднанні з якими спостерігається ураження труби. [43,57,86]

Ендометріоз яєчників виникає у вигляді вогнищ ендометріоїдної тканини в кірковому  шарі чи на поверхні яєчника і ендометріоїдних  кіст. Вогнищеві ендометріоїдні гетеротопії мають типову будову: посеред цитогенної строми розміщуються залози типу ендометрію, які покриті циліндричним епітелієм. В цих вогнищах зустрічаються крововиливи або мікроскопічні кісти. Дрібні ендометріоїдні вогнища належать до "малих" форм ендометріозу яєчників, розпізнати які важко в зв'язку з відсутністю характерних ознак, їх можна виявити при проведенні лапароскопії або лапаротомії. Із невеликих вогнищ ендометріозу внаслідок їх росту, накопичення крові, стоншення і руйнування перегородок між окремими вогнищами, які містять кров, що розклалась, утворюються кісти. [46,38,95,47]

Ендометріоїдні  кісти яєчників, як і дрібні гетеротопії, можуть бути процесами однобічними  чи двобічними, кісти мають різну  величину (від 0,5 до 10,0 см в діаметрі). Більші кісти спостерігаються рідко. Для ендометріоїдних кіст характерні спайки з навколишніми тканинами, щільна капсула, геморагічний вміст, який має колір дьогтю або шоколаду ("шоколадні" кісти). В процесі накопичення вмісту можливе утворення мікроперфорацій стінки кісти, що викликає різке загострення больового синдрому і наступне утворення спайок з навколишніми тканинами. [56,87,96]

Клінічна  картина різноманітна, симптоми захворювання і ступінь їх проявів залежать від поширення процесу і поєднання  його з ендометріозом іншої локалізації. [20,57]

Основні клінічні прояви - безпліддя і біль різної інтенсивності. Больовий синдром особливо виражений при великих гетеротопіях і ендометріоїдних кістах. Біль постійний, підсилюється напередодні і під час менструації, іррадіює в ділянку крижів, прямої кишки. Різке посилення болю, яке супроводжується блюванням, різкою болючістю і напруженістю м'язів живота, спостерігається при мікроперфорації стінок кісти і потрапляння її вмісту в черевну порожнину. Спайковий процес, що утворюється в малому тазу, сприяє появі дизуричних і гастроінтестинальних (запори, здуття живота та ін.) порушень і є додатковою причиною безпліддя. [29,48,68]

При гінекологічному  дослідженні в ділянці придатків  матки визначається малорухомий, болючий, зрощений з маткою утвір щільноеластичної консистенції. При зрощенні з навколишніми тканинами розміри і консистенція кісти стають недостатньо чіткими. [39,58,69]

Перебіг ендометріозу тривалий, постійний больовий синдром та інші порушення часто  призводять до зниження працездатності хворих. Ендометріоїдні гетеротопії  та ендометріоїдні кісти яєчників рідко перетворюються в рак. [10,59,62]

Внутрішній  ендометріоз

Ендометріоз піхвової частини шийки матки спостерігається досить часто. Можливо, має значення широке застосування діатермокоагуляції псевдоерозій, після чого відбувається імплантація часточок ендометрію в ділянці раневої поверхні під час менструації. Ендометріоз шийки матки може бути на грунті травм після абортів, патологічних пологів, діагностичного вишкрібання. [38,59,60]

Вогнища ендометріозу на шийці матки мають  невеликі розміри (2-5 мм в діаметрі) (мал. 12.4), червоного кольору. В лютеїновій фазі циклу, перед менструацією вогнища  ендометріозу набирають синьо-багровий колір, розмір їх дещо збільшуєтся. Ендометріоїдні гетеротопії розташовуються не тільки на піхвовій частині шийки матки, але і в дистальному відділі слизової цервікального каналу, що підтримує наявність перед- і постменопаузальних кров'янистих виділень. Все це є одним із важливих симптомів ендометріозу шийки матки. Больові відчуття при даній локалізації ендометріозу не характерні. [49,70,85]

Ендометріоз тіла матки (аденоміоз) зустрічається у жінок віком 40-50 років. Його виникненню сприяють (поряд з іншими причинами) аборти, патологічні пологи, діагностичні вишкрібання матки і інші внутрішньоматкові втручання. [39,54,67]

Внутрішній  ендометріоз тіла матки здебільшого має характер дифузного процесу. Рідше спостерігаються вогнищева і вузлувата форми.    Вузлувата форма характеризується локальним розростанням ендометріоїдної тканини, яка при пальпації нагадує вузол міоми. За глибиною проникнення в міометрій розрізняють 4 ступені поширення дифузної форми ендометріозу матки:

   І  ступінь - проростання ендометріозу  на невелику глибину; 

   ІІ  ступінь - поширення процесу до  середини товщини міометрію; 

   ІІІ  ступінь - поширення процесу на  всю товщину стінки матки;

   ІV ступінь - поширення процесу на парієтальну очеревину і сусідні органи.

При ІІ-ІV ступенях поширення ендометріозу спостерігається гіперплазія м'язових волокон, що сприяє збільшенню матки (її величина залежить від

кількості і  розміру кістозних порожнин ендометріоїдної тканини і вираження гіперплазії м'язових волокон). Нерідко виникає гіперплазія ендометрію, а також поєднання ендометріозу матки з міомою. [64,67,87,90]

Больові відчуття особливо виражені при втягуванні в процес всієї стінки матки до серозного шару. Матка різко болюча при пальпації, особливо при ІІІ-ІV ступенях розповсюдження процесу і ураженні ендометріозом істмічної частини тіла матки. [54,67,87]

Для внутрішнього ендометріозу характерні різні клінічні прояви порушень менструальної функції: гіперполіменорея, метрорагія, кров'янисті виділення в перед- і постменструальний  періоди. В зв'язку з цими порушеннями нерідко розвивається анемія. Багато хворих скаржаться на біль, відчуття важкості внизу живота і дизуричні явища перед настанням менструації. [37,56,73,97]

Ретроцервікальний ендометріоз. Ендометріоїдні гетеротопії  розвиваються на задній поверхні шийки  матки і істмічної частини  матки, а також на рівні прикріплення крижово- маткових зв'язок. Ендометріоз  в цій ділянці має дрібновогнищеву  чи інфільтраційну форму. [36,75,81]

При гінекологічному  дослідженні позаду верхнього відділу  шийки матки і перешийка визначаються щільні, дрібногорбисті, нерухомі вузли, різко болючі при пальпації. Вони невеликі за розмірами, нерідко вдається виявити їх збільшення перед менструацією. Основний симптом - колючий біль, який різко підсилюється до і під час менструації і при статевих контактах. Біль іррадіює в піхву, ділянку крижів, прямої кишки. При проростанні стінки прямої кишки біль підсилюється під час дефекації. Ретроцервікальному ендометріозу нерідко сприяє гіперфункція яєчників, щитоподібної залози. [56,78]

Ендометріоз очеревини матково-прямокишкового заглиблення і крижово-маткових зв'язок нерідко поєднується з  іншими локалізаціями цього процесу.

"Малі" форми генітального ендометріозу  протягом останніх років цікавлять  багатьох клініцистів. До них  відносять дрібні поодинокі ендометріоїдні гетеротопії в ділянці очеревини матково-прямокишкового заглиблення, очеревини крижово-маткових зв'язок, на поверхні яєчників. "Малі" форми ендометріозу поєднуються з безпліддям, рідко з больовими відчуттями, порушення менструальної функції, як правило, не відмічається. Вони були описані після впровадження в практику лапароскопії. [89,93,98]

1.9 Діагностика та лікування ендометріозу

Розпізнати  ендометріоз статевих органів нерідко  важко. Діагностика ендометріозу грунтується  на обліку і аналізі даних анамнезу, загальноприйнятих методів об'єктивного  і результатів спеціальних методів  дослідження. [69,85,]

Із даних  опитування хворих діагностичне значення мають: а) вказівка на виникнення захворювання після патологічних (оперативних) пологів, штучних і самовільних абортів, які закінчились вишкрібанням матки, діагностичні вишкрібання ендометрію, інші внутрішньоматкові втручання чи діатермокоагуляцію шийки матки; б) характер больового синдрому, підсилення його перед і під час менструації; в) безуспішне тривале лікування запальних захворювань внутрішніх статевих органів; г) порушення менструальної функції типа метрорагії, перед- та постменструальних кров'янистих виділень, д) безпліддя в поєднанні з больовим синдромом, який має циклічний характер. [76,87,98,90]

Із даних  об'єктивного дослідження певну  інформаційну цінність має збільшення матки та її придатків, уражених ендометріозом  перед та під час менструації. Однак ця ознака не є постійною і оцінка її нерідко має суб'єктивний характер.

Ендометріоз вагінальної частини шийки матки і стінок піхви розпізнають шляхом спостереження за змінами патологічного вогнища протягом одного менструального циклу. [96,98,103]

Спеціальні  методи дослідження.

Діагноз ендометріозу вагінальної частини  шийки матки підтверджується  кольпоскопією, прицільною біопсією та наступним гістологічним дослідженням біоптату. При підозрі на ендометріоз слизової цервікального каналу перед біопсією проводять діагностичне вишкрібання ендоцервіксу.

Діагноз внутрішнього ендометріозу тіла матки (аденоміоз) встановлюють на основі характерних клінічних ознак: збільшення і болючості матки в передменструальний період. Матка, як правило, має кулясту форму і відхилена дозаду, нерідко фіксована в задньому склепінні. Клінічний діагноз аденоміозу підтверджується ультразвуковою діагностикою, яка має характерні ехоскопічні картини: сотоподібна будова міометрію, в якому виявляють цяткові чи дрібнокістозні структури, межа слизового та м'язового шарів має нерівний, звивистий характер, задня стінка товстіша від предньої. [85,89,92,97]

Поширеним методом є гістеросальпінгографія, яка допомогає поставити правильний діагноз в 33-80 % випадків. Гістеросальпінгографію виконують не пізніше 5-7 дня менструального циклу на початку стадії проліферації, коли відкриті для контрастної речовини ендометріоїдні вогнища. При внутрішньому ендометріозі тіла матки контрастна речовина розміщується за межею контура порожнини матки, тіні гетеротопій мають вид канальців, лакун, дивертикулів. [86,80,93]

 Гістероскопія  є досить інформативним методом  діагностики аденоміозу. Гістероскопію  проводять також на 5-7 день менструального  циклу, а при його порушенні  - в будь-який час до і після діагностичного вишкрібання. Гістероскопічна картина при аденоміозі - на фоні блідо-рожевої слизової оболонки матки темно-червоні цяткові отвори ендометроїдних ходів, які відкриваються в порожнину матки. [53,69,90]

Ендометроїдні гетеротопії, які розвиваються в  стінці маткової труби, можна виявити  при гістеросальпінгографії у вигляді "законтурної" тіні, ендометріоїдні гетеротопії на серозному покрові  маткових труб виявляються при лапароскопії.Діагностиці  ендометріозу яєчників допомогає анамнез (прогресуюча альгоменорея, порушення функції сусідніх органів, відсутність ефекту від протизапальної терапії). При гінекологічному дослідженні виявляють малорухомий, болючий пухлиноподібний утвір, з'єднаний з маткою та іншими органами. Для уточнення діагнозу застосовують ехоскопію і лапароскопію. Іноді справжній діагноз ендометріоїдної кісти яєчника виявляється під час хірургічних операцій, показаннями до яких були тубооваріальні пухлиноподібні утвори запального характеру. [49,58,69]

Для ретроцервікального ендометріозу характерні циклічність  болю, біль під час акту дефекації, диспареунія, клінічна картина вагінального дослідження (ущільнення і болючість  в задньому склепінні). З метою уточнення діагнозу напередодні чи під час менструації проводять ректороманоскопію. При необхідності проводять біопсію. "Малі" форми ендометріозу діагностують за допомогою лапароскопії. [47,58,79]

Лікування ендометріозу повинно бути комплексним  і диференційованим. Слід враховувати: вік хворої, її відношення до репродуктивної функції, локалізацію, поширення і важкість перебігу процесу, поєднання з запальним процесом, гіперпластичні процеси ендометрію і деструктивні зміни в яєчниках і матці. [47,87,58]

З 60-х років для лікування ендометріозу застосовують гормональні пероральні контрацептиви. Було встановлено, що однофазні контрацептиви (естроген-гестагенні препарати) пригнічують виділення гонадотропних гормонів, гальмують синтез стероїдів в яєчниках і проліферативні процеси в ендометрії. Під їх впливом припиняються циклічні процеси в ендометрії, ендометріоїдних гетеротопіях, а при тривалому застосуванні відбуваються регресивні зміни, які призводять до склерозування і облітерації ендометріоїдних вогнищ. [58,89]

Більш доцільним  є безперервне приймання препаратів, оскільки припинення менструальної  функції активніше викликає атрофічні  зміни в ендометріоїдних вогнищах. Тривалість приймання гормональних контрацептивів визначається розповсюдженням процесу і ефективністю терапії. Деякі автори рекомендують циклічне приймання препаратів як фізіологічне, що зберігає менструальну функцію. Але цей метод доцільніше призначати молодим жінкам, коли процес помірно виражений. [58,78,86,94]

Прогестини - "чисті" гестагени також застосовують при лікуванні ендометріозу. Використовують норколут, норетистерон, медроксіпрогестерон, 17-оксипрогестерон, оргаметрил, дуфастон, утрогестан, антиестрогенні препарати. При цій терапії іноді спостерігаються ациклічні кров'янисті виділення. Ефективність терапії близька до такої, як при користуванні естроген-гестагенними препаратами. [87,98]