Проблемы бесплодия

Супутня соматична патологія вимагає  вирішення проблем фертільності спільно з іншими фахівцями після видалення гормонпродуцируючих пухлин, компенсації ендокринних захворювань, санації осередків інфекції і проведення відповідних реабілітаційних заходів. [19,27]

 

Центральні  аменореї

Гіпоталамічна аменорея унаслідок втрати ваги (Weight loss-related hypothalamic amenorrhea) або «голодна аменорея» - стресіндуцирований патофізіологічний стан, що характеризується активацією кори наднирків і зменшенням рівнів гонадоліберінів, ЛГ, ФСГ і жіночих статевих гормонів в результаті різкого зниження маси тіла. [29,48]

Приблизно кожна восьма жінка у віці 16-25 років, що приходить на прийом до гінеколога-ендокринолога, страждає аменореєю (рідше - гіпоменструальним синдромом), що виникла на тлі зниження маси тіла, і кожна четверта з них зацікавлена у вагітності. Настання аменореї зазвичай співпадає з початком «боротьби за схуднення». [18,26,47] Як правило, зниження ваги відбувається протягом короткого періоду часу (1-3 міс), до індивідуальної критичної маси тіла пацієнтки, після чого настає аменорея. [25,29]

Основне в лікуванні «голодної аменореї» і супроводжуючого її безпліддя - правильне харчування і надбавка у вазі до певної критичної маси (звичайний 50-53 кг при середньому зрості). Під час лікування пацієнтці іноді необхідна допомога психіатра або психолога. При різкому схудненні проводиться дробове (6-7-разове) живлення висококалорійними продуктами.

Призначають вітамінні, ноотропні препарати, м’яку седатівну терапію, налагодження повноцінного режиму сну, помірні фізичні навантаження. Але навіть при належній надбавці ваги в 30% випадків відновлення МЦ не відбувається. [12,21,45,55]

Метою гормонотерапії в такій ситуації є заміщення  естрогенового дефіциту в тканинах-мішенях  і відновлення МЦ - «втраченого» біологічного ритму гіпоталамо-гипофізарно-яїчникової системи. Після відновлення менструальноподібних кровотеч, іноді встановлюються ановуляторні цикли унаслідок відсутності або недостатнього викиду гонадотропінів в середині МЦ. [28,36,96]

 

Порушення МЦ або аменорея, що супроводжується порушенням фертільності, може спостерігатися при інших видах функціональних гіпогонадотропних аменореях (військовій аменореї, аменореї спортсменок, мандрівниць). [36,78]

Основною умовою нормалізації менструальної і репродуктивної функції є дотримання нормального режиму праці і відпочинку, зняття (по можливості) стресових чинників, що сприяють порушенню МЦ, застосування седатівних засобів, ноотропів, вітамінотерапії, препаратів магнію. [54,55]

При гіпогонадотропних станах патогенетично виправдано застосування циклічної гормонотерапії з використанням мінімальних доз естрогену і гестагенів (при негативній прогестероновій пробі) або тільки гестагенів (при позитивній пробі).

Таким чином, лікування, що проводиться, стимулює виділення  ГНРГ, підвищує чутливість аденогіпофіза до гіпоталамічної стимуляції, підвищує чутливість яєчників до гонадотропінів, робить позитивний вплив на тканині-мішені. [34,47,90]

 

Для гормональної корекції МЦ і лікування безпліддя у жінок з функціональними гіпогонадотропними аменореями на фоні нормопролактинемії і нормоандрогенемії при негативній прогестероновій пробі може бути використана наступна схема лікування впродовж 6 циклів.

Схема 1

• Дівігель 1 мг/доб на шкіру з 4-го по 18-й день МЦ

• Дуфастон 20 мг/доб з 12-го по 18-й день МЦ

• Токоферола ацетат 50% - 0,2 міліграм капс/доб з 14-го по 26-й день МЦ

• Магне  В6 по 2 капс. 2 рази на добу з 14-го по 1-й день МЦ [38]

 

Після відновлення МЦ для індукції овуляції можна застосувати схему2

Схема 2

• Пурегон 50 МЕ в/м на 3, 5 і/або 7-й день МЦ

• Прегніл 1500 МЕ в/м на 12-й день МЦ

• Дівігель 0,5 мг/доб на шкіру з 4-го по 18-й день МЦ

• Дуфастон 20 мг/доб з 12-го по 24-й день МЦ

• Токоферола ацетат 50% - 0,2 міліграм 2 капс/доб з 12-го по 24-й день МЦ

На тлі  проведення терапії по вказаній схемі  необхідно контролювати базальну температуру, проводити УЗІ геніталій (інтравагінально) після 24-го дня МЦ, кольпоцитологічне дослідження - на 7, 14, 21 і 24-й день МЦ. [45,47]

Якщо  вагітність не наступила і прогестероновая  проба залишається негативною, можна використовувати згадані схеми таким чином: схему 1 - 2-3 цикли, схему 2 - 1 цикл, схему 1 - 2-3 цикли, схему 2 - 1 цикл і т.д. Якщо протягом 1-1,5 років вагітність не наступила, можна рекомендувати пацієнтці використання ВРТ. [20,75,98]

 

Для гормональної корекції МЦ і лікування безпліддя у жінок з функціональними гіпогонадотропними аменореями або порушеннями циклу за типом опсоменореї (затримки менструацій до 6 міс) на фоні нормопролактинемії і нормоандрогенемії при позитивній прогестероновій пробі можуть бути використані наступні схеми лікування впродовж 6 циклів.

Схема 3

• Дуфастон 20 мг/доб з 12-го по 24-й день МЦ

• Токоферола ацетат 50% - 0,2 міліграм по 2 капс/доб

Схема 4

• Утрожестан 200 мг/доб з 16-го по 26-й день МЦ

• Токоферола ацетат 50% - 0,2 міліграм по 2 капс/доб

Схема 5

• Прогестерон 2,5% - 1,0 в/м на 18, 20, 22 і 24-й день МЦ

• Токоферола ацетат 50% - 0,2 міліграм по 2 капс/доб

Якщо вагітність не наступила, використовується

Схема 6

• Клостілбегит 50 мг/доб з 5-го по 9-й день МЦ

• Дівігель 0,5 мг/доб на шкіру з 5-го по 11-й день МЦ

• Токоферола ацетат 50% - 0,2 міліграм по 2 капс/доб з 5-го по 26-й день МЦ

• Прогестерон 2,5% - 1,0 в/м на 18, 20, 22 і 24-й день МЦ [56,59,68]

Якщо  вагітність не наступила, схему 6 можна повторити протягом ще 3-4 циклів. У кожному подальшому циклі доза клостілбегіта збільшується на 50 мг/сут (у 2-му циклі - 100 мг/доб, в 3-4-му - 150 мг/доб). Під контролем кольпоцитології і інтравагінального УЗД геніталій, що проводяться в кожному циклі, можна збільшувати дози дівігеля 1,5 мг/доб.

У схему6 можна додати прегніл 1500 МЕ в/м на 12-й день МЦ (схема7).

Схеми, що призначаються, стимулюють овуляцію і, на жаль, не виключають можливості гіперстимуляції яєчників з розвитком в них функціональних кіст. При виявленні кісти необхідно повторити УЗД геніталій на 4-5-й день наступного МЦ. Якщо кіста самостійно «пішла», можна продовжувати стимуляцію, але без збільшення доз препаратів. [43,65,78]

Якщо  на 4-5-й день МЦ виявляється кіста  яєчника менше 55 мм в діаметрі, призначають оргаметріл (5 мг/доб) з 16-го по 25-й день МЦ ( схема 8 ) або прогестерон 2,5% 1,0 в/м на 16, 18, 20, 22 і 24-й день МЦ ( схема 9 ). Якщо діаметр кісти перевищує 55 мм, найбільш ефективна схема 10.

Схема 10

• Андрокур 50 мг/доб з 8-го по 16-й день МЦ

• Оргаметріл 5 мг/доб з 17-го по 25-й день МЦ [37,54,65]

Трубна  та перитонеальна безплідність

 

Причинами перитонеальної безплідності є спайковий  процес у малому тазі, що викликає перегин  труб при збереженні їх прохідності. Трубна безплідність зумовлена анатомо-функціональними порушеннями у маткових трубах. [26,54]

Непрохідність маткових труб нерідко виникає після гонорейного сальпінгіту, проте може бути наслідком й неспецифічного запального процесу. Запальні процеси можуть бути причиною не лише непрохідності маткових труб, а й дистрофічних змін у їх стінці, порушення перистальтики. Велике значення в етіології безплідності мають аборти, тому що вони викликають запальні процеси у слизовій оболонці матки з наступними дистрофічними змінами, що перешкоджають імплантації. [43,65,78]

Нарешті, сальпінгоофорити можуть призводити до порушення овуляції, а якщо вона відбувається, то спайковий процес не дає можливості яйцеклітині потрапити в трубу. Нерідко виникає порушення й ендокринної функції яєчників. [34,56,75]

 

Причини пошкодження маткових труб

Інфекції  органів малого тазу - головна причина  трубного безпліддя. Інфекційний фактор може бути зумовлений ІПСШ, або може бути після самовільного аборту, родів, післяродового сепсису, або після введення в матку внутрішньоматкового контрацептива. Важкість трубного безпліддя залежить від багатьох факторів. Хоча наявність в анамнезі  ІСПШ підвищує підозру трубного фактора безпліддя, більшість жінок не дають повної інформації. Навіть жінки з серологічно підтвердженими хламідійною чи гонококовою інфекцією можуть не знати про перенесене захворювання.

Хламідія  трахоматіс. В розвинутих країнах складає близько половини випадків гострих тазових інфекцій. В Англії хламідії найбільш поширений агент серед ІПСШ. Ця інфекція часто не діагностується через малосимптомність або повну відсутність симптомів, проте інфекція може привести до порушень в репродуктивному тракті. [56,86,87] У жінок це може проявитися уретритом, цервіцитом, ендометритом, сальпінгітом, що може привести до перитубарних спайок. Спайки можуть привести до безпліддя, позаматкової вагітності та к хронічним тазовим болям. Не проведення лікування підвищує ризик ускладнень і інфікування сексуального партнера. [34,54,67,78]

Гонорея особливо поширена серед молоді, урбанізованих  жінок, груп з низьким соціо-економічним статусом і серед людей, які мають багато сексуальних партнерів. Це може проявлятися як локальна інфекція нижнього генітального тракту, як інвазивна інфекція верхнього генітального тракту, або як системна генералізована хвороба; проте, вона може протікати асимптомно. Гонорейна інфекція конкурує з хламідійною у 30 – 50 % пацієнтів, у яких виявлений гонокок. [56,86,87]

Генітальний туберкульоз може викликати простий  блок труб, тубо-оваріальні абсцеси  або щільні тазові спайки (заморожений  таз). [76,89]

Післяродовий сепсис (післяабортна та післяродова інфекція) можуть асоціюватися з сальпінгітом та ендометритом. Залишки ендометрію після вагітності видаляються кюретажем, що може призвести до повної чи часткової денудації ендометрія, розвитку внутрішньоматкових спайок (синехії), які можуть повністю чи частково закривати порожнину матки. Це може бути причиною безпліддя (синдром Ашермана), у пацієнток настає олігоменорея або аменорея, при тому вони мають нормальний гормональний профіль. [76,89,95]

Внутрішньоматкові контрацептивні засоби, на фоні ІПСШ, потребують видалення. Найбільший ризик ВМК мають в перші 20 днів після введення. Через місяць після введення ризик інфікування верхнього геніального тракту мінімальний. Ризик безпліддя після ВМК не збільшується, навіть якщо є покази для видалення ВМК через ускладнення (менорагія).

Ендометріоз дуже рідко є причиною оклюзії маткових труб. Частіше тазовий ендометріоз поєднується з спайками та наслідками перенесених запальних процесів в малому тазі. [76,89,93]

Хірургічні  втручання. Перенесена лапаротомія - визнаний чинник ризику трубного фактору безпліддя. Перенесена в дитинстві лапаротомія з приводу перфоративного апендициту здається  не має довготермінового негативного впливу на фертильність жінки. [56,76,89]

Стерилізація. Жінки, які змінили свою думку  про свою фертильність, після хірургічного блокування маткових труб можуть погодитися на реконструктивне оперативне втручання, або на одну з методик ДРТ. [65,87,89] Ефективність реконструкції залежить від методу стерилізації (кліпси, кілечка, діатермія, часткова резекція), місця стерилізації, залишена частина труби, наявності овуляторного циклу та чоловічого фактора безпліддя. [54,67,87]

 

Профілактика пошкоджень маткових труб. Практика захищеного сексу дуже важлива для профілактики ІПСШ та їх наслідків. Скрінінг жінок репродуктивного віку на хламідійу інфекцію дозволить редукувати тазові запальні процеси, а інтенсивне лікування попередить розвиток ускладнень. Паралельно треба проводити лікування сексуального партнера, щоб зменшити ризик негативних наслідків інфекцій. [54,67,93]

Тактика ведення жінок, які роблять аборт, повинна включати стратегію на мінімізацію  наслідків аборту в зв’язку з  великим ризиком після абортних запальних процесів органів малого тазу. Жінкам, яким проводяться інвазивні внутріматкові процедури (гістероскопія . гістеросальпінго – контрастна сонографія, ГСГ) треба обов”язково робити аналіз на хламідії, або профілактично призначати антибіотики. [28,49,96]

 

 

 

7.  Діагностика трубного безпліддя

 

Розрізняють 4 ступені непрохідності маткових труб:

• повна  прохідність маткових труб: розчин із шприца надходить в матку легко  і після видалення шийкового наконечника назад не повертається;

• труби  непрохідні в перешийковому відділі: 1 порція розчину (до 2 мл) надходить  більш-менш легко, а потім при  введенні відчувається перешкода. При зменшенні тиску на поршень рідина повертається в шприц. Після витягнення наконечника рідина виливається з матки;

• труби  непрохідні в ампулярних відділах: рефлюкс з'являється наприкінці введення (більше 4-5 мл рідини);

• труби  частково прохідні: рідина повільно проходить в порожнину матки, при зменшенні тиску на поршень спостерігається слабовиражений і швидкоминучий рефлюкс.[39,68,49,68]