Проблемы в управлении качеством сестринской помощи и возможные пути их решения

Средний медицинский персонал несет значительную долю нагрузки при решении задач ухода, лечения и профилактики. В связи с этим, для обеспечения необходимого качества оказания медицинских услуг в мировой практике на одного врача приходится в среднем четыре медицинские сестры. В отечественном здравоохранении существует тенденция к уменьшению соотношения врач-медсестра с 1 : 4 в 1960 г. до 1 : 2,3 в 2000 г. и 1 : 2,12 в 2010 г., что значительно ниже, чем в большинстве развитых стран мира. Это вызывает дисбаланс в системе оказания медицинской помощи, ограничивает возможности развития служб долечивания, патронажа и реабилитации. Постоянный дефицит среднего медицинского персонала, а также остающийся низким размер оплаты труда приводят к тому, что подавляющее число медицинских сестёр и фельдшеров работают более, чем на ставку или совмещают другие должности (коэффициент совместительства в целом по РФ составляет 1,3), чаще всего – не требующую квалификации должность санитарки (на 25 медицинских сестёр приходится только 1 младшая медицинская сестра по уходу). При этом возрастает физическая и психологическая нагрузка на медсестру, снижается престиж её профессии, ухудшается качество оказания медицинских услуг [3, 8, 9].

Одной из основных причин, влияющих на трудовую мотивацию персонала, является уровень материального вознаграждения за труд и ощущение справедливости этого вознаграждения. Для работников с внешней мотивацией данный фактор может иметь определяющее значение не только в качестве поддерживающего и регулирующего мотивационное состояние фактора, но часто играть определяющую роль при решении вопроса о продолжении работы в той или иной организации и в медицине в принципе. Для внутренне мотивируемых работников, несомненно, большее значение имеют другие факторы, однако низкий уровень заработной платы заставляет и их испытывать существенную неудовлетворённость. В 2006 г. по данным Роскомстата средняя заработная плата в России составила 10633,9 рублей в месяц; в сфере здравоохранения - 8059,9 рублей. В 2007 году заработная плата медиков составила 10023,4 рубля, даже не достигнув среднего уровня заработной платы 2006 года [9]. В I квартале 2011 года в целом по РФ среднемесячная заработная плата работников составила 26564,3 руб.; в федеральных бюджетных учреждениях, подведомственных Минздравсоцразвития России, средняя заработная плата медсестры составила 19111,3 руб. [5]. При этом в силу ряда причин, как объективных, связанных с финансовыми ограничениями отрасли в целом, так и субъективных, в силу недостаточного внимания к возможности более дифференцированного подхода к оплате труда со стороны непосредственного руководства конкретных учреждений здравоохранения, слабо используются дополнительные формы материального стимулирования медицинских работников: премии, оплата питания, проезда до места работы, бесплатные медицинские услуги членам семей и другие возможности.

Подавляющее число и пациентов, и врачей недооценивают вклад медсестры в лечебно-диагностический процесс; врачи не умеют и не ориентированы на выстраивание равноправных партнерских отношений с медсёстрами, не признают высшее сестринское образование и тем более, повышенный уровень среднего профессионального образования медицинских сестер. Исторически сложилось представление о медсестре, как о помощнице врача, его «правой руке», придатке. «[Медсестра] должна начинать свою работу с мысли, прочно внедренной в её голову, мысли о том, что она всего лишь инструмент, с помощью которого врач приводит в исполнение свои инструкции; она не занимает независимое положение в процессе лечения больного человека» (McGregor-Robertson, 1904) [11]. Несмотря на целое столетие, отделяющее нас от этого высказывания, в настоящее время подобный менталитет мало, в чём изменился. Многие врачи прямо или косвенно выражают свое превосходство, допускают некорректность в отношении среднего медицинского персонала. По результатам проведённого нами в 2009 году опроса медицинских сестёр (65 человек), 48% медсестер поликлиники и 34% медсестёр стационара указывают на некорректность врачей по отношению к ним, как на фактор, значительно снижающий их желание работать.

Высокая степень физической и психологической нагрузки на медицинских сестёр, неразвитость коппинг-стратегий, а также ряд организационных факторов способствуют быстрому развитию синдрома профессионального выгорания, которым по данным различных авторов страдают от 40 до 95% средних медицинских работников [2, С. 158]. Выгорание медработников значительно деформирует систему ценностных ориентаций личности, акцентируя материальные ценности в ущерб духовным, смещает мотивацию труда от внутренней в сторону внешней.

В связи с модернизацией здравоохранения мы наблюдаем повышение объема техногенных вмешательств, что увеличивает перегрузку врача сестринскими манипуляциями и сокращает объем медицинских услуг при сестринском уходе, сужаются возможности для самостоятельного принятия решений медицинской сестрой. Положительным в этом плане служит западноевропейский опыт, в котором осуществляется расширение сферы компетентности среднего медицинского персонала, выражающееся, например, в расширении обязанностей по выписыванию рецептов, проведении скрининга и первоначальной оценки состояния пациентов, установлении уровней наблюдения за пациентом, лидерстве, управлении отделением. Высказывается уверенность, что практикующие медсёстры могли бы взять на себя примерно 20% обязанностей, которые в настоящее время возложены на врачей [11]. Таким образом, требует пересмотра система отношений «врач – медсестра» в сторону придания большей значимости роли среднего медицинского персонала в процессе лечения, дальнейшего внедрения сестринского процесса в практику.

Требует совершенствования система кадрового менеджмента. В настоящее время практически отсутствует иерархия в системе организации сестринского дела. Возможности карьерного роста весьма ограничены: медицинская сестра, старшая сестра, главная сестра. Лишь в некоторых ЛПУ появляются такие должности, как специалист по обучению сестринского персонала, специалист по контролю качества сестринской деятельности. Не предусмотрены, например, такие должности, как бригадир или старший смены, медсестра-наставник. Введение ряда подобных должностей могло бы служить карьерным устремлениям части медицинских сестер и более дифференцированному подходу к вопросу оплаты труда.

Низкий уровень оплаты труда провоцирует неофициальные источники дохода, с помощью которых работники пытаются удовлетворить не только потребность в справедливом материальном вознаграждении за труд, но и потребность в признании и уважении. Именно она является одной из ведущих в структуре трудовой мотивации внутренне мотивируемых работников, какими часто являются медики. Дефицит признания компенсируется за счет замещения его денежным эквивалентом и материальными символами, при явной недостаточности возможности сделать это с помощью заработной платы, происходит смещение акцента на неофициальные источники [11]. Отметим, что в данном случае речь скорее идет о врачах; средние медицинские работники гораздо в меньшей степени имеют возможность воспользоваться неофициальными средствами оплаты труда. Причем, именно меньшие возможности, но не меньшее желание. В данной ситуации у медицинских сестер происходит нарастание чувства несправедливости, что влечет за собой разобщение тандема «врач-медсестра», влияя на качество лечения и снижая трудовую мотивацию последних. Но особую значимость в данной ситуации приобретает проблема деформации ценностно-мотивационной системы медицинских работников. За видимой стороной названной проблемы скрывается еще одна: неофициальные выплаты начинают признаваться в качестве существенного стимула, побуждающего медсестёр лучше работать, а студентов – выбирать медицинскую профессию, т.е. включается в систему трудовой мотивации. Взимание неофициальных выплат, помимо правового аспекта проблемы, в корне противоречит принципам биомедицинской этики, дискредитирует систему государственного здравоохранения, негативным образом влияет на качество медицинской помощи и престиж медицинской профессии.

Остаются весьма ограниченными возможности для самосовершенствования и обучения медицинских сестер: обязательное повышение квалификации проводится 1 раз в 5 лет, недостаточно используются возможности по обмену опытом между средним персоналом различных медицинских учреждений, мало используются методы внутриорганизационного обучения: горизонтальная ротация кадров, «школа молодой медсестры» и др. формы обучения. Между тем, реализация потребности в обучении и развитии с одной стороны, и участие самих медсестер в педагогической деятельности с другой стороны, обладают мощным мотивационным потенциалом для значительной части работников.

Одной из основных проблем здравоохранения является отставание материально-технической базы медицинских учреждений от современных требований. Помимо лежащей на поверхности проблемы качества оказания медицинской помощи, это приводит к снижению престижа профессии медицинской сестры, к недостаточному использованию мотивационного потенциала потребности в самосовершенствовании. В «Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г.» в качестве одной из приоритетных задач выдвигается развитие «инфраструктуры и ресурсного обеспечения здравоохранения, включающего финансовое, материально-техническое и технологическое оснащение лечебно-профилактических учреждений на основе инновационных подходов и принципа стандартизации», что призвано не только повысить качество медицинской помощи, но и способствовать развитию трудовой мотивации персонала [6].

Престиж профессии медицинской сестры, как отмечалось ранее, играет одну из существенных ролей в структуре трудовой мотивации медицинских сестер. Большинство из перечисленных выше причин прямо или косвенно связаны с тем положением, которая занимает данная профессия в обществе. Поднять престиж профессии не так просто, и это является общей задачей не только системы здравоохранения, но и культурного состояния всего общества, иерархии общественных ценностей. Внедряемые в массовое сознание россиян извне трудовые мотивы и ценности западного образца не соответствуют той модели отношения к труду, которая формировалась на протяжении многовековой истории России на основе внутренних предпосылок и требований экономического развития. Снижение общего культурного уровня населения, частью которого являются медицинские сестры, приводит к примитивизации потребностей, неразвитости мотивационной сферы (Бочкарев А.А., 2005).

Отсутствует широкая пропаганда общественной значимости профессии медицинской сестры на всех уровнях. Недостаточное внимание в учреждениях здравоохранения уделяется развитию и поддержанию культуры организации, в частности, популяризации миссии учреждения, формированию лояльности и приверженности организации персонала и др. специфическим аспектам формирования организационной культуры.

Таким образом, можно определить основные направления деятельности руководителей здравоохранения на различных уровнях управления, направленные на поддержание и повышение трудовой мотивации медицинских сестер (Табл. «Основные направления повышения трудовой мотивации медицинских сестер»). Часть приведенных в таблице мер успешно реализуются в сфере отечественного здравоохранения в настоящее время, другая часть – требует своего детального рассмотрения и применения.

Повышение трудовой мотивации медицинских сестер является актуальной проблемой, значимость которой особенно высока в связи с реформированием здравоохранения и реализацией Национального проекта в сфере здоровья. Руководители должны четко понимать важность мотивирования как одной из функций управления и использовать все возможности для снижения демотивирующих медицинских сестёр факторов.

Таблица

Основные направления повышения трудовой мотивации медицинских сестер