Рак кожи

Глава 13. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

КОЖИ

Сложность строения кожи и разнообразие клеточного состава

ее структурных элементов обусловливают изобилие источников

происхождения и соответственно морфологических вариантов

как доброкачественных, так и злокачественных новообразований

кожи, которые существенно отличаются по своим

биологическим особенностям и клиническому течению.

К наиболее часто встречающимся злокачественным новообразованиям

относят базальноклеточный и плоскоклеточный

рак, которые составляют около 90% всех злокачественных опухолей

кожи.

Базальноклеточный рак (базалиома) встречается наиболее

часто и составляет около 70—75% эпителиальных опухолей кожи.

Особенностью базалиомы является медленный рост (иногда

годы) и местное распространение. Случаи метастазирования

базалиомы единичны. Эту опухоль рассматривают как

местно-деструирующую (полузлокачественную).

Плоскоклеточный рак кожи характеризуется не только

прогрессирующим местным злокачественным течением, но и

определенной склонностью к лимфогенному и реже гематогенному

метастазированию. Обычно через несколько месяцев

после возникновения плоскоклеточный рак кожи имеет четкую

характерную клиническую картину.

Рак кожи может развиваться в любых анатомических областях,

но наиболее часто на открытых частях тела. Преимущественная

его локализация — кожа лица и головы (до 70—80%).

Примерно у одного из десяти больных раком кожи имеют место

синхронные или развиваются метахронные опухоли кожи.

Рак из придатков кожи встречается значительно реже, но

обладает крайне злокачественным течением и часто бывает

низкодифференцированным.

Меланома встречается примерно в 10 раз реже, чем рак кожи.

Эта опухоль является одной из наиболее злокачественных

201

и характеризуется быстрым ростом и ранним бурным лимфогенным

и гематогенным метастазированием. Меланома может

развиваться в любой области тела, но излюбленной ее локализацией

у женщин являются нижние конечности (голень), а у

мужчин — туловище (спина). У пожилых людей опухоль несколько

чаще локализуется на коже лица. Примерно в половине

случаев меланома развивается на месте врожденных или

приобретенных невусов и меланоза Дюбрея.

Саркомы кожи являются достаточно редкими опухолями и

составляют около 0,5% всех злокачественных новообразований

кожи. Саркомы могут исходить из различных элементов соединительной

ткани собственно кожи и ее придатков. Локализуются

преимущественно на конечностях и туловище и исключительно

редко на лице. Наиболее частыми гистологическими

формами являются выбухающая дерматофибросаркома Дарье

и саркома Капоши.

В последние десятилетия темпы роста заболеваемости меланомой

и раком кожи опережают общий рост онкологической

заболеваемости. Однако, по сравнению с другими локализациями

новообразований, при опухолях кожи задача ранней диагностики

и радикального лечения облегчается тем, что они располагаются

на доступных для осмотра участках тела.

Рак кожи

Наиболее высокая заболеваемость раком кожи отмечается у

белого населения Австралии и США. В Австралии заболевает

примерно 650 человек на 100 тыс. населения на умеренном

юге страны и до 1500 на 100 тыс. — на субтропическом севере.

В США ежегодно регистрируется до 1 млн новых случаев рака

кожи. Самые низкие показатели заболеваемости имеют место

в странах Африки и Азии. В странах Западной и Восточной Европы

отмечается средняя заболеваемость. Если в 60-х годах XX в.

ежегодный рост заболеваемости составлял 4-8%, то в последние

десятилетия во всем мире отмечается ее стремительный

рост. Так, в США с 1979 по 1994 г. заболеваемость плоскоклеточным

раком кожи увеличилась более чем на 235% у мужчин

и на 350% у женщин; в Швеции с 1961 по 1995 г. — 425% и 146%

соответственно. В Беларуси также наблюдается неуклонный

рост заболеваемости раком кожи. За последние десять лет она

увеличилась в 2 раза и вышла на 1-е место в общей структуре

онкологической заболеваемости. Рак кожи встречается глав202

ным образом у лиц 50—75 лет, несколько чаще у мужчин и

крайне редко у детей.

Этиология. К факторам, способствующим развитию рака

кожи, относится ультрафиолетовое излучение, ионизирующая

радиация, иммунодепрессия, хроническая травматизация кожи

и воздействие на кожу химических канцерогенов.

Наиболее значимым канцерогенным фактором является

ультрафиолетовое излучение, особенно в диапазоне 280—319 нм

(УФИ-В), приводящее к повреждению  и мутациям в некоторых

генах (р53, РТСН), способных контролировать процесс

опухолеобразования. При этом четко выявлена более высокая

заболеваемость у людей, длительно подвергающихся интенсивной

солнечной инсоляции. Число случаев рака кожи у белого

населения планеты удваивается по мере приближения их постоянного

места жительства к экватору на каждые 8—10°. Определенную

роль в ухудшении эпидемиологической ситуации

имеет и постепенное истончение озонового слоя. Уменьшение

в атмосфере озона на 1% повышает заболеваемость раком кожи

не менее чем на 2—4%. Канцерогенный эффект УФИ может

быть усилен при комбинированном воздействии химических

канцерогенов и некоторых вирусов.

Роль ионизирующей радиации в индукции рака кожи впервые

была установлена в начале прошлого столетия. Несовершенные

методы радиологической защиты того времени нередко

приводили к развитию профессионального рака у рентгенологов.

Рак кожи может развиваться в результате иммунодепрессии

у больных, длительно принимающих лекарства подавляющие

иммунный ответ, с целью предотвращения отторжения пересаженных

органов (сердце, почки и др.).

Описаны многочисленные случаи развития рака вследствие

хронической механической и термической травматизации кожи

— рак ≪кангри≫, получивший свое название по аналогии с

используемыми ранее в Гималаях специальных горшков, наполненных

горящими углями, которые носили под одеждой с

целью согревания. Постоянные ожоги вызывали образование

язв и рубцов на участках кожи, к которым прикладывались эти

горшки (внутренняя сторона бедра, область между пупком и

лобком).

Первые наблюдения профессионального рака кожи мошонки

у молодых трубочистов были описаны хирургом лондонского

госпиталя св. Варфоломея Персивалем Поттом (1714—1788).

203

К веществам, обладающим канцерогенным действием на кожу,

относятся сажа, продукты перегонки неочищенного керосина,

парафина, шотландских сланцев, каменноугольного и бурого

дектя, а также их дериваты (креозот, антрацен, анилин), мышьяк,

в том числе как составная часть угля, угольной и брикетной

пыли и др. Риск, сопряженный с профессиональным контактом

с этими факторами, в настоящее время строго регламентируется

государством.

Предраковые заболевания. В большинстве случаев развитию

рака кожи, особенно плоскоклеточного, предшествуют предраковые

изменения кожи. К облигатным предракам относят пигментную

ксеродерму, болезнь Боуэна и болезнь Педжета.

В настоящее время последние два из этих заболеваний рассматриваются

как интраэпителиальные (прединвазивные) раки.

К факультативному предраку кожи относится актинический

кератоз (сенильный кератоз), кожный рог, кератоаканто-

ма, рубцы, длительно незаживающие язвы и хронические дерматиты.

Пигментная ксеродерма — крайне редкое генетически детерминированное

заболевание, относящееся к болезням репарации

ДНК, характеризующееся повышенной чувствительностью

кожи к ультрафиолетовому облучению. Симптомы появляются

в раннем детстве. Первые ее признаки — появление

ограниченного покраснения и возвышающихся над кожей веснушек

после солнечного ожога, которые сначала локализуются

на открытых частях тела (лицо, кисти рук). Впоследствии наблюдается

стойкое расширение сосудов этих участков, ороговение

кожи, трещины, изъязвления, иногда — бородавчатые разрастания.

У пациентов с пигментной ксеродермой риск развития

рака кожи повышен в 1000 раз. Однако, несмотря на то что

ген этой болезни встречается у одного из 350 человек, заболевание

наблюдается лишь в одном из 250 000 случаев, так как

наследование пигментной ксеродермы идет по аутосомно-ре-

цессивному типу.

Болезнь Боуэна возникает у взрослых в любом возрасте, одинаково

часто у мужчин и женщин. Обычно локализуется на

закрытых частях тела. Очаги поражения представляют собой

одиночные или множественные бляшки с неправильными

очертаниями, периферия которых несколько возвышается и

окрашена в коричнево-красный цвет. При снятии чешуек и корок

с поверхности бляшки становятся заметными сосочковые

разрастания с гладкой или бородавчатой поверхностью. В свя204

зи с этим различают экзематозный и бородавчатый клинические

варианты болезни. Иногда в центре бляшки может быть

рубцевание. Заболевание протекает медленно, годами, но всегда

заканчивается развитием инвазивного рака.

Экстрамаммарная болезнь Педжета представляет собой

резко очерченный, слегка пигментированный очаг эритематоз-

ного вида с шелушением или мокнущей поверхностью и наклонностью

к. постепенному расширению зоны поражения

(кожные проявления такие  же, как и при раке Педжета  соска

молочной железы). Иногда больные жалуются на локальный

зуд. Болеют преимущественно женщины. Поражается кожа

участков тела, богатых апокриновыми потовыми железами (наружные

половые органы и перианальная область, подмышечные

впадины). Развивается заболевание медленно, но всегда

трансформируется в инвазивный рак.

Актинический кератоз (старческий кератоз, старческая ке-

ратома) возникает на участках кожи, не покрываемых одеждой

(преимущественно лицо  и кисти рук). Процесс развивается

медленно и чаще наблюдается у людей, которые по роду

своей деятельности долгое время вынуждены находится на

солнце. Заболевание проявляется чешуйчатыми бляшками размером

с чечевичное зерно в сочетании с хроническим лучевым

(солнечным) дерматитом. Чешуйки  жесткие, на ощупь напоминают

грубую наждачную бумагу, плотно прикреплены к коже.

Поражение может быть множественным. После удаления

роговых чешуек с поверхности бляшки наблюдается депигментация

или слабая атрофия подлежащей ткани. Выпуклые формы

старческой кератомы покрыты массивными роговыми чешуйками

грязно-серого цвета. Отдельные ее очаги иногда спонтанно

исчезают, но затем рецидивируют. Озлокачествление

наступает, по данным различных авторов, в 9— 25% случаев.

Кожный рог представляет собой отграниченный, резко выраженный

гиперкератоз с формированием роговых масс остроконечной

формы, иногда длиной до нескольких сантиметров.

У пожилых людей поражение чаще носит солитарный характер

и располагается преимущественно на лице и волосистой

части головы. Озлокачествление наблюдается в 7—15% случаев.

Его признак — распространение процесса в глубину кожи,

возникновение воспаления и появление ограниченной бугристости

у основания.

Кератоакантома — полушаровидная опухоль до 1—1,5 см в

диаметре с кратерообразным углублением в центре, выполнен205

ным роговыми массами. Над краем кратера как бы нависает

покровный эпителий. Опухоль локализуется главным образом

на лице и кистях рук и развивается у лиц пожилого возраста

(после 60 лет), но иногда  наблюдается и в 20—

30 лет. Она растет довольно  быстро первые 2—4 недели, затем

стабилизируется в росте и через 6—8 месяцев может исчезнуть,

оставив после себя депигментированный рубец. Иногда неоднократно

рецидивирует в течение многих лет. В виду сложности

проведения дифференциальной диагностики кератоаканто-

мы и рака кожи на основании только клинических данных, а

иногда и гистологической картины, наиболее обоснованной

является тотальная эксцизия опухоли.

Рубцы — описаны и хорошо известны случаи развития рака

кожи на месте рубцовых изменений. У. Марджолин в 1828 г.

впервые описал появления рака на рубце. Интервалы между

появлением рубцов и рака различны: от 3 до 70 лет и в среднем

составляют около 30 лет. Рак обычно развивается на почве постоянно

травмирующихся рубцов после ожогов в области суставов

или обширных гипертрофических рубцов после нагноения.

Особым вариантом развития рака из рубца является так

называемая люпус-карцинома, которая развивается примерно

у 2 из 100 больных волчанкой. Местом образования этой опухоли

является почти исключительно лицо.

Классификация. В настоящее время используется гистологическая

классификация, ΤΝΜ-классификация.

Гистологическая классификация (ICD-O, 3-й пересмотр)

(приведены наиболее часто  встречающиеся гистологические

типы, исключая меланому).

Плоскоклеточные опухоли

Плоскоклеточная карцинома in situ

Плоскоклеточная карцинома без дополнительных уточнений

(БДУ)

Плоскоклеточная карцинома, ороговевающая БДУ

Плоскоклеточная карцинома, неороговевающая БДУ

Железисто-плоскоклеточная карцинома

Плоскоклеточная карцинома, веретеноклеточная

Базальноклеточные опухоли

Базальноклеточная карцинома БДУ

Мультицентрическая базальноклеточная карцинома

Базальноклеточная карцинома, склеродермоподобная

Базальноклеточная карцинома, фиброэпителиальная

Метатипическая карцинома

206