Рак кожи

рака кожи, небольших ограниченных поражениях плоскоклеточного

рака или наличии противопоказаний к стандартным

методам лечения. Эффективность этих методов несколько ниже

по сравнению с хирургией и лучевой терапией. Однако они

позволяют получить хороший косметический эффект.

Криогенное лечение заключается в замораживании опухоли

и окружающих ее тканей контактным способом с использованием

жидкого азота. Недостатком криогенного лечения являются

отсутствие гистологического контроля радикальности

удаления опухоли и нестандартизированные время и температура

холодового воздействия.

Фотодинамическая терапия (ФДТ) основана на способности

некоторых химических соединений (фотосенсибилизаторов)

накапливаться преимущественно в опухолевой ткани и

под воздействием лазерного излучения вызывать фотохимические

реакции с выделением синглетного кислорода и других

высокоактивных радикалов, приводящих к гибели опухолевых

клеток. В качестве фотосенсибилизаторов используют гемато-

порфирины, 5-аминолевуленовую кислоту и другие препараты,

которые вводят больному до облучения или наносят в виде крема

на опухолевый очаг. Главными преимуществами ФДТ являются:

более избирательное повреждение опухолевых клеток по

сравнению с лучевой терапией, быстрое заживление, хороший

косметический эффект и возможность повторного лечения.

Местное лекарственное лечение проводится путем многократных

аппликаций 5-фторурацилового крема. Применение

этого метода позволяет значительно уменьшить необходимость

в хирургических вмешательствах при множественных

очагах базальноклеточного рака. Однако метод показан главным

образом при поверхностных опухолях. В настоящее время

изучаются возможности повышения его эффективности

(электрохимиотерапия).

Тактика лечения. I и II стадия (Τ1-3Ν0Μ0). Лечение рака

кожи заключается в хирургическом удалении опухоли (при не213

обходимости с одномоментным устранением послеоперационного

дефекта одним из видов кожной пластики) или проведении

лучевой терапии по радикальной программе.

III стадия (любая Т N1 МО и Т4 N0 МО). Радикальное лечение

заключается в хирургическом удалении первичного опухолевого

очага и удалении пораженного метастазами регионарного

лимфатического коллектора. При сомнении в радикальности

хирургического вмешательства проводится послеоперационная

лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 60-70 Гр.

У больных с первично нерезектабельным местно-распространенным

раком кожи применение лучевой терапии и лекарственного

лечения (цисплатин, 5-фторурацил, блеомицин, метотрексат,

этопозир), в том числе в виде регионарной внутри-

артериальной химиотерапии, иногда позволяет перевести опухоль

в резектабельное состояние и сохранить конечность. Операция

выполняется через 2—3 недели после завершения нео-

адъювантного лечения.

Рецидивы рака кожи лечат хирургическим или комбинированным

методом (операция + лучевая терапия). Лечение отдаленных

метастазов — комплексное с включением лучевой и химиотерапии,

при солитарных метастазах возможно их хирургическое

удаление.

Пятилетняя выживаемость при отсутствии метастазов в регионарных

лимфатических узлах составляет 75—80%. Больные

с ранними стадиями (I—II) излечиваются в 80—95% случаев.

При базальноклеточном раке прогноз более благоприятен, чем

при плоскоклеточном раке. Большинство рецидивов развивается

в течение первых трех лет. Наиболее часто рецидивируют

опухоли, локализующиеся на лице, а также имеющие размеры

более 2 см в диаметре. Значительно хуже прогноз при плоскоклеточном

раке с метастазами в регионарных лимфатических

узлах и прорастании опухоли в прилежащие органы и ткани:

в таких случаях пятилетняя выживаемость составляет около

25%.

Саркомы кожи

Саркомы кожи обладают выраженным полиморфизмом

как с клинической, так и с гистологической точек зрения.

Классификация сарком кожи производится на основании их

гистологического строения. Саркома кожи может быть единичной

или множественной. Размеры опухолевого очага варь214

ируют от величины чечевицы до величины кулака и даже больше.

Цвет сарком кожи бывает также различными (бледно-розовым,

лиловым, синюшно-фиолетовым, коричневым или черноватым).

Консистенция опухоли чаще всего плотная. Саркомы

более или менее быстро увеличиваются в размерах и доходят

иногда до размягчения, а затем изъязвления, которое начинается

обычно в центральной части опухоли. Распадающиеся

опухоли бывают окружены деревянистым инфильтратом. Метастазы

появляются на коже, во внутренних органах и костях.

При саркомах кожи необходима дифференциальная диагностика

с нейрофиброматозом, нейроангиофиброматозом,

различными формами кожного туберкулеза, сифилитической

гуммой. Диагноз саркомы кожи устанавливают на основании

клинических данных и, главным образом, биопсии.

Выбухающая дерматофибросаркома характеризуется очень

медленным ростом. Нередко больные самостоятельно обращаются

через пять лет и более после начала заболевания. Опухоль

чаще встречается у взрослых и локализуется на туловище, бедре

или плече, достигая в диаметре нескольких сантиметров.

Сначала это один очень плотный подкожный узел с нечеткими

границами, покрытый кожей розовато-фиолетово-коричневого

оттенка. Позднее появляются новые узлы, которые, увеличиваясь

в размерах и сливаясь, образуют красно-фиолетовые бугристые

выпячивания, из-за чего опухоль и получила название

≪выбухающая≫. Лечение —хирургическое.

Саркома Капоши (ангиоретикулез) имеет четыре типа: идио-

патический (классический), иммуносупрессивный (ятроген-

ный), эндемический (африканский) и СПИД-ассоциирован-

ный (эпидемический). Опухоль чаще возникает у мужчин.

Клиническая картина всегда вариабельна. Обычно поражаются

периферические отделы конечностей (стопы и голени), а

лицо, туловище и другие участки — по мере прогрессирования

процесса. В начале заболевания на коже появляются неправильной

формы фиолетовые пятна. Впоследствии возникают

плотные округлые узелки синюшно-красного и коричневокрасного

цвета диаметром до 2 см. Классическая форма встречается

у пожилых мужчин и характеризуется многочисленными

бляшками и узлами на ногах (преимущественно — на голенях

и стопах). Высыпания имеют багровый или сине-бурый

цвет. Опухоль растет медленно. Эндемическая африканская

форма наблюдается у детей и молодых людей. Метастазы во

внутренние органы возникают чаще, летальность значительно

215

выше. Иммуносупрессивная форма встречается у больных,

длительно получавших иммуносупрессивную терапию после

аллотрансплантации органов. Эпидемическая форма заболевания

отличается бурным развитием и быстрой генерализацией

процесса. Характерно также поражение слизистой полости

рта.

Выбор метода лечения саркомы Капоши (хирургический,

лучевой, лекарственный — цитостатики, противовирусные препараты,

интерферон) определяется типом саркомы и распространенностью

процесса. Методы лечение сарком рассматриваются

в соответствующих разделах книги.

Меланома кожи

Термин ≪меланома≫ был впервые предложен R. Carswell в

1838 г. В зарубежной литературе при описании этой опухоли

используется термин ≪злокачественная меланома≫. Другие термины

(такие, как меланоцитома, меланосаркома, меланокар-

цинома) в настоящее время не применяются.

Почти в 90% случаев первичный очаг меланомы локализуется

на коже. Однако опухоль может возникать и в других органах

и тканях (глаз, прямая кишка, слизистая полости рта и

др.). Эта опухоль развивается из пигментообразующих клеток —

меланоцитов. В общей структуре заболеваемости злокачественными

новообразованиями меланома кожи составляет 1—4%.

Частота развития опухоли в последние десятилетия значительно

увеличилась, особенно среди лиц европейской расы. Так, в

США меланома кожи у белых встречается в 7—10 раз чаще, чем

у афроамериканцев. Высокая заболеваемость меланомой имеет

место в Австралии. При этом наибольший риск возникновения

меланомы отмечается у рыжеволосых женщин с белой кожей.

В целом каждые 6—8 лет отмечается удвоение числа больных

меланомой. В Республике Беларусь за последние десять

лет заболеваемость увеличилась почти на 40%.

Одной из главных причин развития меланомы является

воздействие на кожу ультрафиолетового излучения. В ряде

исследований подчеркивается, что большее значение для развития

меланомы в отличие от рака кожи имеет не кумулятивная

доза ультрафиолетового излучения полученного кожей, а

его интенсивность. Отчасти это объясняет более молодой возраст

заболевших меланомой, а также частое развитие меланомы

на обычно незакрытых от солнца участках кожи. Около

216

половины случаев развития меланомы приходится на лиц в

возрасте 30—50 лет. Крайне редко опухоль может развиваться

у детей.

Определенная роль в развитии меланомы отводится травме.

Хорошо известны случаи установления диагноза меланомы

после травмы пигментного новообразования кожи. Однако не

исключено и то, что травма провоцирует прогрессирование

уже имеющейся опухоли.

Предполагается влияние некоторых гормонов на развитие

и клиническое течение меланомы. Половое созревание, беременность

и климактерическая перестройка расцениваются как

факторы риска развития меланомы из пигментных невусов.

Определенное значение имеют генетические факторы и эндогенные

конституциональные особенности.

Примерно в 20—30% случаев опухоль развивается на визуально

неизмененной коже (melanoma cutis de novo). В остальных

случаях — на месте врожденных или приобретенных пигментных

невусов и меланоза Дюбрея (до 70—80%).

Пигментный невус — доброкачественное поражение кожи,

развивающееся из меланоцитов (невусных клеток) эпидермиса

или дермы. Невусы могут локализоваться на любом участке поверхности

кожи, быть одиночными и множественными. Обычно

их количество и размеры увеличиваются к периоду половой

зрелости. Истинная частота возникновения меланом из невусов

до настоящего времени не установлена. Фоном для развития

меланомы наиболее часто являются: пограничный, сложный,

диспластический невусы и ограниченный предраковый

меланоз Дюбрея. Однако, как свидетельствует практика, меланома

может развиться из любого типа пигментного невуса. Поэтому

при их удалении обязательным является послеоперационное

гистолргическое исследование.

Пограничный невус (юнкциональный) обычно имеет вид небольшого

плоского или слегка выступающего над поверхностью

кожи узелка, цвет которого варьирует от светло-коричневого

до черного. Поверхность гладкая без волосков. Контуры

новообразования иногда могут иметь волнистую форму.

Клинически выделяют пятнистую, кокардную и мишенеподобную

формы. Этот тип невуса может локализоваться на любой

части кожного покрова. Пограничными невусами наиболее

часто являются новообразования, локализующиеся на ладонях

и стопах. Принято считать, что эти невусы обладают наибольшей

склонностью к малигнизации. Обычно их размеры

217

колеблются от нескольких миллиметров до 1 см. Пограничные

невусы могут медленно (годы) изменяться в размерах и

цвете.

Смешанный (сложный) невус представляет собой переходную

стадию развития от пограничного во внутридермальный

невус. Клинически смешанный невус не отличается от внутри-

дермального. Встречается на различных участках тела обычно

в возрасте от 20 до 50 лет.

Внутридермальный невус — самый частый среди разновидностей

невусов и чрезвычайно разнообразен по внешнему виду.

Обычно это бородавчатое, папилломатозное, полиповидное

или полушаровидное новообразование. На поверхности внутри

дермального невуса иногда могут расти волосы. Цвет его

варьирует от цвета кожи до темно-коричневого. Размер невусов

колеблется в широких пределах — от 0,3 до 5 см в диаметре. Отличительной

клинической особенностью этих невусов являются

четкие границы, мягкая консистенция и обычно стойкая гиперпигментация.

Эпителиоидный, или веретеноклеточный, невус (невус Шпит-

ца, юношеская меланома) — плоское или полушаровидное образование,

четко ограниченное от окружающих тканей, в болы

шинстве случаев одиночное. Поверхность его обычно гладкая,

рисунок покрывающей кожи сохранен, волосы не растут. Цвет

новообразования розовый или бледно-красный, редко - коричневый.

Вокруг невуса иногда имеется гиперемия кожи с телеан-

гиэктазиями по краям. Обычно возникает в период полового

созревания, но может наблюдаться и у взрослых. Дифференциальная

диагностика с начальной формой меланомы на основании

клинических данных крайне затруднена. Микроскопически

это сложный невус с пограничной активностью.

Галоневус — термин используется для описания пигментного

невуса, окруженного зоной (венчиком) гипопигментации

кожи. При этом очаг гипопигментации в несколько раз больше

располагающегося в его центре невуса, который обычно представляет

собой красновато-коричневое образование, слегка

возвышающееся над поверхностью кожи, мягкоэластической

консистенции, диаметром 2—5 мм. Невус постепенно уменьшается

в размере и исчезает, оставляя после себя зону депигмен-

тированной кожи, которая может репигментироваться. Эти невусы