Рак кожи

наиболее часто встречаются у молодых людей, локализуются

на туловище, могут быть множественными.

218

Гигантский пигментный невус может локализоваться на любой

части тела, но чаще — на конечностях и туловище. Иногда

могут наблюдаться невусы-сателлиты. Новообразование представляет

собой сильно пигментированное пятно больших размеров,

цвет которого варьирует от серого до черного, часто покрытое

волосами, поверхность его может быть неровной, бородавчатой,

с трещинами. Малигнизация наблюдается в 1,8—13%

случаев.

Синий невус представляет собой голубоватое или голубовато-

серое образование округлой или овальной формы, диаметром

от 0,4 до 15 мм, иногда слегка возвышающееся над поверхностью

кожи. Однако могут встречаться и узловые формы. Располагается

на лице, предплечье, тыльной поверхности запястья

и крестцовой области. Голубой невус нередко впервые

обнаруживают в детском возрасте. Характерный цвет невуса

определяется глубоким расположением пигмента. Особенностью

клинического течения голубого невуса является раннее

прекращение его развития и роста. Разновидность голубого невуса

— невус Оты, который встречается главным образом в

Японии. Поражение представляет собой голубые, голубоватокоричневые

пятна, локализующиеся на коже лица в области

иннервации I—II ветвей лицевого нерва, в сочетании с пигментацией

склеры, конъюнктивы или радужной оболочки глаза.

Считается, что из синего невуса может развиваться меланома,

однако объективные сведения о частоте ее возникновения отсутствуют.

Диспластические невусы возникают в разном возрасте. Средние

размеры новообразования, как правило, превышают таковые

обычных приобретенных невусов (более 5 мм). Диспластические

невусы могут быть одиночными, чаще — множественными.

Форма новообразования неправильная (овоидная). Поверхность

в основном плоская, контуры нечеткие с размытым

краем. Диспластический невус имеет неравномерную пигментацию

(центр невуса одного  цвета, края — другого) и широкие

вариации цвета (от светло-серого до темно-коричневого и розового).

Гистологически представляет собой смешанный невус,

дермальный компонент которого представлен невусными клетками,

расположенными в верхних слоях дермы. Эпидермальный

компонент представлен лентигозной или эпителиоидной

меланоцитарной дисплазией. Диспластические невусы являются

наиболее частыми предшественниками меланомы и клиническими

маркерами высокого риска развития меланомы.

219

При диспластическом невус-синдроме имеется сочетание

большого количества неправильной формы невусов и случаев

семейного возникновения меланомы (в том числе первичномножественной).

Пациенты с этим синдромом должны наблюдаться

у онколога каждые 3—6 месяцев на протяжении всей

жизни.

Ограниченный предраковый меланоз Дюбрея (melanosis

maligna) начинается с маленького коричневого пятна, медленно

распространяющегося по периферии, которое может достигать

размеров 6 см и более. Характерной особенностью является

неравномерная окраска, наличие участков от светло-коричневого

до синевато-черного цвета. Вначале пятно с неровными

краями не возвышается над поверхностью кожи, не уплотнено,

рельеф кожи не изменен. В последующем на поверхности могут

появляться небольшие папулы и бляшки. Развивается преимущественно

у людей пожилого возраста. Частота развития

меланомы на фоне меланоза Дюбрея достигает 30—80% с инкубационным

периодом от 3 до 20 лет.

Классификация. В настоящее время применимы гистологическая

классификация и ΤΝΜ-классификация.

Гистологическая классификация (ICD-O, 3-й пересмотр)

Меланома in situ

Злокачественная меланома без дополнительных уточнений

(БДУ)

Узловая меланома

Балонноклеточная меланома

Злокачественная меланома регрессирующая

Беспигментная меланома

Злокачественная меланома в пограничном невусе

Злокачественная меланома в предраковом меланозе

Злокачественная лентиго

Злокачественная меланома в веснушке Гатчинсона

Поверхностно распространяющаяся меланома

Краевая лентигозная меланома злокачественная

Десмопластическая меланома злокачественная

Злокачественная меланома в гигантском пигментном невусе

Смешанная эпителиоидная и веретеноклеточная меланома

Эпителиоидно-клеточная меланома

Веретеноклеточная меланома, тип А

Веретеноклеточная меланома, тип В

Голубой невус злокачественный

220

ΤΝΜ-классификация

Т — первичная опухоль

Степень распространения первичной опухоли классифицируется

исключительно после иссечения (см. рТ).

/V — регионарные лимфатические узлы

К регионарным лимфатическим узлам как для меланомы,

так и для рака кожи относятся следующие (табл. 15).

Таблица 15. О д н о с т о р о н н и е о п у х о л и

Локализация опухоли Регионарные лимфатические узлы

на стороне поражения

Голова, шея

Грудная клетка

Верхние конечности

Брюшная стенка, поясница, ягодицы

Нижние конечности

Анальный край и перианальная

кожа

Преаурикулярные, подчелюстные,

шейные, надключичные

Подмышечные

Локтевые, подмышечные

Паховые

Подколенные, паховые

Паховые

Опухоли в пограничных зонах, между и выше

Лимфатические узлы, принадлежащие к областям с обеих

сторон пограничной зоны, называются регионарными. Пограничными

зонами считаются следующие 4-сантиметровые полосы

(табл. 16).

Таблица 16. П о г р а н и ч н ы е з о н ы

Между Вдоль

Правая (левая)

Голова и шея (грудная клетка)

Грудная клетка (верхние конечности)

Грудная клетка (брюшная стенка),

поясница и ягодицы

Брюшная стенка, поясница

и ягодицы (нижние конечности)

Средняя линия

Ключично-акромиальная - верхний

край лопатки

Плечо - подмышка - плечо

Спереди: середина между пупком и

реберной дугой

Сзади: нижний край грудного отдела

позвоночника

Пахово-вертельно-ягодичная

складка

221

NX — недостаточно данных  для оценки состояния регионарных

лимфатических узлов.

N 1 — метастазы только в одном лимфатическом узле.

Nla — клинически не выявляемяй (микроскопический)

метастаз.

Nib — клинически явный (макроскопический) метастаз.

N2 — метастазы только  в 2—3 регионарных лимфатических

узлах или в регионарных лимфатических сосудах.

N2a — клинически не выявляемые (микроскопические)

метастазы.

N2b — клинически явные (макроскопические) метасазы.

N2c — сателлит(ы) или транзитные  метастазы, без метаста

зов в лимфатических узлах.

N3 — метастазы в 4 и более  регионарных узлах, или конгломерат

метастатически пораженных лимфатических

узлов, или транзитные метастазы, или сателлиты)

с метастазами в регионарном узле (узлах).

Примечание. К сателлитам относят опухолевые гнезда или узлы

(макро- или микроскопические) в  пределах 2 см от первичной опухоли.

Транзитные метастазы располагаются в коже и подкожной клетчатке на

расстоянии более 2 см от первичной опухоли, но не далее уровня регионарных

лимфатических узлов.

М — отдаленные метастазы

MX — недостаточно данных  для определения отдаленных

метастазов.

МО — нет признаков отдаленных метастазов.

М1а — метастазы в коже, подкожной клетчатке или в отдаленных

лимфатических узлах.

М1Ь — метастазы в легком.

М1с — метастазы в других висцеральных органах или отдаленные

метастазы любых локализаций в сочетании

с повышенным уровнем лактатдегидрогеназы в сыворотке

крови.

Патогистологическая классификация

рТ — первичная опухоль

При определении категории рТ учитывают следующие

гистологические критерии: 1) толщина опухоли по A. Breslow

в мм в наибольшем измерении; 2) уровень инвазии по

W. Clark;

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

ТО — первичная опухоль не определяется.

222

Tis — меланома in situ (1-й уровень инвазии по Clark) (атипичная

меланоцитарная гиперплазия, тяжелая мела-

ноцитарная дисплазия, неинвазивное злокачественное

поражение).

Примечание. рТХ включает срезанную или регрессировавшую

меланому.

Т1 — меланома толщиной до 1,0 мм.

Т1а — уровень инвазии по Clark II или III без изъязвления.

Tib — уровень инвазии  по Clark IV или V с изъязвлением.

Т2 — меланома толщиной более 1 мм, но не превышающая

2 мм.

Т2а — без изъязвления.

Т2Ь — с изъязвлением.

ТЗ — меланома толщиной более 2 мм, но не превышающая

4 мм.

ТЗа — без изъязвления.

ТЗЬ — с изъязвлением.

Т4 — меланома толщиной более 4,0 мм.

Т4а — без изъязвления.

Т4Ь — с изъязвлением.

pN — регионарные лимфатические  узлы

pN -- категории соответствуют  Ν-категориям.

pNO-- гистологическое исследование  обычно включает

шесть и более регионарных лимфатических узлов. Если лимфатические

узлы не поражены, а их количество меньше 6, это

классифицируется как pNO, Если Ν-категория устанавливается

на основании данных биопсии сторожевого лимфатического

узла без подмышечной лимфодиссекции, это классифицируется

как pNO (sn). При одиночном метастазе, который был установлен

путем биопсии сторожевого узла, pNl (sn).

рМ — отдаленные метастазы

рМ-категории соответствуют М-категориям.

Группировка по стадиям

Стадия 0 pTis N0 МО

Стадия I рТ1 N0 МО

Стадия IA рТ1а N0 МО

Стадия IB pTlb N0 МО

рТ2а N0 МО

Стадия IIA рТ2Ь N0 МО

рТЗа N0 МО

223

Стадия ИВ рТЗЬ N0 МО

рТ4а N0 МО

Стадия IIC р Т4Ь N0 МО

Стадия III Любая рТ N1-3 МО

Стадия ΙΙΙΑ рТ1а—4а Nla,2a МО

Стадия ΙΙΙΒ рТ1а—4а Nlb,2b,2c МО

pTlb—4Ь N la,2а,2с МО

Стадия IIIC pTlb—4Ь Nib, 2b МО

Любая р TN3 МО

Стадия IV Любая рТ - Любая N Ml

Клиническая картина. Основными клиническими формами

меланомы являются: поверхностно распространяющаяся (39—

75%), узловая, злокачественная  лентиго-меланома и акральная

меланома.

Поверхностно распространяющаяся меланома (плоская, радиально

растущая меланома) развивается одинаково часто как

на неизмененной коже, так и из пигментного невуса. Может

локализоваться на открытых и закрытых участках кожного

покрова, преимущественно на нижних конечностях у женщин

И верхней половине спины у мужчин. Представляет собой

бляшку неправильной конфигурации с фестончатым контуром,

очагами регрессии и обесцвечивания, мозаичной окраски.

В среднем через 4—5 лет на бляшке возникает узел, свидетельствующий

о переходе горизонтального роста в вертикальный.

Узловая меланома, составляющая 10—30% всех меланом кожи,

является наиболее агрессивной разновидностью опухоли.

Новообразование обычно появляется на неизмененной коже.

Клинически представляет собой узел, реже полиповидное образование

на коже. Больные отмечают быстрое, в течение нескольких

месяцев, удвоение объема узла, его раннее изъязвление

и кровоточивость. Наиболее частой локализацией является

кожа спины, шеи, головы, конечностей. Гистологически выявляется

инвазия атипичных меланоцитов на разную глубину

дермы и подкожно-жировой клетчатки.

Меланома типа злокачественного лентиго составляет около

10—13% всех меланом. Характеризуется  длительной фазой горизонтального

роста. В типичных случаях возникает у пожилых

людей на открытых участках кожи лица и шеи в виде пятен

или бляшек черно-коричневого цвета. Этот тип меланомы

менее агрессивен, чем другие плоские меланомы.

224

Акральная меланома возникает в ложе ногтя и составляет

около 8% всех меланом кожи. Обычно представляет собой темное

пятно под ногтем, что крайне затрудняет ее своевременную

диагностику.

Диагностика. Несмотря на то что меланома кожи является

опухолью визуальной локализации, в ряде случаев ее диагностика

представляет определенную трудность. Основываясь исключительно

на клинических данных, отличить пигментный невус

от меланомы иногда вообще невозможно. Тем не менее,

знание особенностей сбора анамнеза у этих больных и перечня

признаков малигнизации образований на коже позволяет

правильно построить план диагностических мероприятий и

последующего лечения меланомы.

Обычно больные меланомой кожи предъявляют жалобы на

возникновение или рост уже имевшегося пигментного новообразования,

появление кровоточивости и субъективных неприятных

ощущений в области опухоли. Диагностическая ценность

этих симптомов в значительной мере повышается при

уточнении их длительности и динамики во времени.

Наряду с осмотром пигментного новообразования обязательным

является осмотр кожных покровов всего тела. При

этом следует обращать внимание на перечень наиболее показательных

диагностических признаков малигнизации новообразований

на коже (табл. 17).

Таблица 17. A B C D - с и с т е м а

А Asymmetry (Асимметрия) Форма меланомы обычно асимметричная

В Boundary (Граница) Границы меланомы четкие, неровные

С Colour (Цвет) Цвет меланомы чаще синеватый или

коричнево-черный, неравномерно

распределенный по опухоли

D Dimension (Величина) Диаметр меланомы  обычно 7—9 мм

Сопоставление визуальной информации с данными анамнеза

позволяет более точно осуществлять клиническую диагностику.

С этой целью наиболее целесообразно использовать

7-точечную глазговскую  систему признаков малигнизации:

1 — изменение размеров, объема;

2 — изменение формы, очертаний;

3 — изменение цвета;

4 — воспаление;

225

5 — образование корки  или кровоточивость;

6 — изменение ощущений, чувствительности;