Рак кожи

Опухоли придатков кожи

Карцинома придатков кожи

Аденокарцинома потовых желез

Аденокарцинома жировых желез

Другие опухоли

Недифференцированная карцинома БДУ

Болезнь Педжета, экстрамаммарная

ΤΝΜ-классификация

Классификация применима только для рака кожи, исключая

веко, вульву, половой член, а также злокачественные меланомы

кожи.

Т — первичная опухоль

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

ТО — первичная опухоль не определяется.

Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

ΤΙ — опухоль до 2 см в наибольшем измерении.

Т2 — опухоль до 5 см в наибольшем измерении.

ТЗ — опухоль более 5 см в наибольшем измерении.

Т4 — опухоль, прорастающая в глубокие экстрадермальные

ткани: хрящ, мышцы, кости.

Приме ч а н и е . В случае синхронного развития множественных

опухолей классификация производится по наибольшей, а количество

опухолей указывается в скобках (например, Т2 (5)).

N — регионарные лимфатические  узлы

NX — недостаточно данных  для оценки состояния регионарных

лимфатических узлов.

N0 — нет признаков метастатического  поражения регионарных

лимфатических узлов.

N1 — имеется поражение  регионарных лимфатических

узлов метастазами.

М — отдаленные метастазы

MX — недостаточно данных  для оценки отдаленных метастазов.

МО — нет признаков отдаленных метастазов.

Μ1 — имеются отдаленные метастазы.

Патогистологическая классификация

Требования к определению категорий рТ, pN и рМ соответствует

требованиям к определению категорий Т, N и М.

pNO — гистологическое исследование  включает 6 и более регионарных

лимфатических узлов.

207

G — гистопатологическая  дифференцировки

GX — степень дифференцировки  не может быть установлена.

G 1 — высокая степень  дифференцировки.

G2 — средняя степень  дифференцировки.

G3 — низкая степень  дифференцировки.

G4 — недифференцированные  опухоли.

Группировка по стадиям

Стадия 0 Tis N0 МО

Стадия I Т1 N0 МО

Стадия II Т2 N0 МО

ТЗ N0 МО

Стадия III Т4 N0 МО

Любая Т N1 МО

Стадия IV Любая Т Любая N Ml

Клиническая картина и течение базальноклеточного рака

кожи. В начале заболевания на коже появляются ограниченное

пятно, бляшка или плотный узелок с четкими границами, желтовато-

серого или восковидного оттенка. Иногда это несколько

близко расположенных мелких узелков. Некоторые пациенты

могут жаловаться на зуд в области этих образований. При

развитии рака на фоне предопухолевых процессов больные отмечают

изменение внешнего вида длительно существовавшего

патологического образования на коже (изъязвление, уплотнение,

увеличение в размерах), а также отсутствие эффекта от

проводимого консервативного лечения. Развитие опухоли протекает

медленно, и больные часто обращаются к врачу через

год и более.

Описано около 29 различных морфологических вариантов

базальноклеточного рака. Клиническая картина развившегося

базальноклеточного рака многообразна. Обычно выделяют по-

верхностную, узловую, уз псимудчирмнуи^ ячирсиную. инсЬильта-

тивную и морфеаподобную (склерозируюшую) фррмн

Поверхностная форма представляет плоскую медленно растущую

красно-коричневую бляшку, чаще неправильной формы

и достигающую иногда размеров 3 см и более. По краям образования

часто определяются мелкие множественные восковидные

узелки. Иногда клиническая картина поверхностной

базалиомы может напоминать экзему или псориатическую

бляшку.

Наиболее часто встречается узловая базалиома, представляющая

собой плотный узел до 5—10 мм в диаметре, возвышаю-

208

щийся над кожей иногда с наличием телеангиэктазий на поверхности.

Впоследствии опухоль изъязвляется и переходит в

узлово-язвенную форму.

Язвенная форма является этапом развития узлово-язвенной

формы. Язва обычно безболезненная неправильной формы,

покрыта корками, после удаления которых визуализируется

бугристое дно язвы красно-коричневого цвета.

Для морфеаподобной (склерозирующей) формы характерен

медленный рост новообразования с формированием валикообразных

фестончатых участков и рубцеванием в центральной

части опухоли.

По мере роста базалиомы могут распространяться на подлежащие

хрящ, мышцы, кость (инфильтративная форма) и приводить

к смерти больного, особенно при локализации опухоли

на голове. В некоторых источниках отдельно приводится первично

инфильтративная форма опухоли, при которой распро-'

странение в глубокие слои дермы предшествует изъязвлению.

Кроме вышеприведенных вариантов бывают пигментированные

базалиомы, которые иногда можно ошибочно принять

за меланому кожи.

Для базальноклеточного рака кожи нередки случаи первичной

множественности. Одним из них является базальноклеточный

невус (синдром Горлина), характеризующийся сочетанием

множественных опухолей кожи с патологией костного скелета

(кисты нижней челюсти, расщепленное ребро, сколиоз и

др.), ямочками на ладонях и подошвах стоп диаметром 1—3 мм,

избыточной выраженностью надбровных дуг, обызвествлением

серпа мозга, психическими нарушениями и др.

Клиническая картина и течение плоскоклеточного рака кожи.

Клиническое течение плоскоклеточного рака также разнообразно:

одни опухоли растут медленно, другие быстро прорастают

кожу, разрушают хрящи носа, ушной раковины, третьи —

внезапно из медленно развивающихся превращаются в быстро

растущие, инфильтрируя при этом подлежащие структуры и

метастазируя в лимфатические узлы, кости, легкие. Регионарные

метастазы чаще обнаруживаются при локализации опухолей

на верхних и нижних конечностях, коже головы. При плоскоклеточном

раке анапластического типа и распространенном

раке в рубцах после ожогов метастазы в лимфатических узлах

могут наблюдаться в 14—20%, а при локализации опухоли на конечностях

— до 24% случаев. Гематогенные метастазы наблюдаются

крайне редко и преимущественно в костях и легких.

209

Начальный рак кожи обычно выглядит в виде папулы или

уплотнения кожи, покрытого корочками, которые достаточно

быстро эрозируются.

Различают две основные клинические формы развившегося

плоскоклеточного рака кожи: экзофитную (папиллярную) и

эндофитную (язвенно-инфильтративную).

Папиллярная форма рака кожи представляет собой массивный

узел на широком основании (реже на ножке), возвышающийся

над поверхностью кожи. Иногда опухоль имеет вид

цветной капусты, достигая значительных размеров. Развивающиеся

бугристые образования приобретают вид грибовидных,

легко кровоточащих и покрытых корками папиллярных разрастаний.

Инфильтративная форма рака кожи характеризуется развитием

язвы обычно неправильных очертаний с кратерообразными,

плотными валикообразными краями, в центре которой

видны некротические массы. Опухоль быстро инфильтрирует

и прорастает в подлежащие ткани. При этой клинической форме

чаще наблюдается лимфогенное метастазирование.

Диагностика. Больные раком кожи обычно предъявляют

жалобы на появление безболезненной язвы или опухолевидного

образования на коже, не исчезающих в течение нескольких

недель или месяцев. При развитии рака на фоне предопухолевых

процессов пациенты отмечают изменение внешнего вида

длительно существовавшего образования (изъязвление, уплотнение

основания, увеличение в размерах), а также отсутствие

эффекта от консервативного лечения.

Диагностика рака кожи в подавляющем большинстве случаев

не представляет затруднений. Обязательным компонентом

наряду с обследованием первичного опухолевого очага является

полный осмотр кожных покровов при хорошем освещении,

при необходимости с использованием методов оптического

усиления (лупа, дерматоскоп) и пальпаторное исследование

регионарных лимфатических узлов. При наличии увеличенных

регионарных лимфатических узлов выполняется тонкоигольная

пункционная (аспирационная) биопсия.

До начала лечения рака кожи обязательны цитологическое

или гистологическое подтверждение диагноза.

Для проведения цитологического исследования материал

получают путем приготовления мазков-отпечатков, соскобов

из новообразования или пункции опухоли. При взятии матери210

ала необходимо освободить поверхность опухоли от видимых

омертвевших частиц, корок и струпов и удалить выступившие

капельки крови. Мазки готовят, растирая полученный материал

тонким слоем между двумя предметными стеклами. Отрицательный

результат цитологического исследования не является

поводом для исключения диагноза опухоли кожи.

Гистологическое исследование — наиболее достоверный метод

диагностики опухолей кожи. При биопсии кожи и подкожных

тканей обычно используется местная инфильтрационная

анестезия. Иглу шприца с анестетиком направляют перпендикулярно

к поверхности кожи и вводят в глубокие слои дермы

{но не через опухольГ). Препарат вводят медленно, в минимальном

объеме, необходимом для обезболивания.

Способы биопсии:

1) инцизионная биопсия  — скальпелем клиновидно-иссекают

небольшой фрагмент из края опухоли с участком визуально

неизмененной кожи. Этот метод используется для диагностики

больших и изъязвленных опухолей;

2) эксцизионная (тотальная) биопсия  — удаление новообразования

целиком с последующим гистологическим исследованием.

В этом случае новообразование удаляют с захватом всех

слоев кожи в пределах видимых здоровых тканей. Ранка ушивается.

С помощью эксцизионной биопсии можно удалять доброкачественные

опухоли кожи. Оптимальный косметический

результат может быть получен при размерах поражения до

1 см на конечностях  и 0,5 см на лице.

В обязательный минимум обследования включаются лабораторные

анализы мочи и крови, рентгенографическое исследование

органов грудной клетки.

Дополнительные методы исследования (ультразвуковое исследование

органов брюшной полости и регионарных лимфатических

узлов, рентгенография костей или компьютерная томография

пораженной области) выполняются по индивидуальным

показаниям при первично-распространенных опухолевых

процессах и метастатических формах опухоли.

Лечение. Лечение рака кожи проводится с учетом стадии

процесса, локализации опухоли, ее гистологического строения.

Основными методами являются хирургический и лучевой

в самостоятельном или комбинированном виде. При раке кожи

I—II стадии лучевая терапия  и хирургическое лечение —  альтернативные

методы. При этом учитываются противопоказа211

ния к операции, высокая степень операционного риска и локализация

опухоли в сложных топографо-анатомических областях

(крыло носа, угол глаза, ушная раковина и др.).

Хирургическое лечение — наиболее качественный и эффективный

метод, поскольку позволяет контролировать радикальность

вмешательства путем микроскопического изучения краев

отсечения. Опухоль иссекают, отступив от ее видимых краев

по 2 см во все стороны. При базалиомах ΤΙ—Т2 допустимо

проводить разрез кожи на расстоянии не менее 0,5 см от края

опухоли. В блок удаляемых тканей включают новообразование

с окружающей его кожей и подкожно-жировой клетчаткой.

В случае вовлечения в опухолевый процесс подлежащих структур

(мышцы, кости), последние  резецируют (радикальность

оперативного вмешательства контролируют интраоперацион-

ным гистологическим исследованием). Если послеоперационный

дефект кожи невозможно устранить сведением краев раны,

выполняется первичная кожная пластика. Регионарная

лимфодиссекция показана исключительно при наличии метастазов

в лимфатических узлах. Показанием к ампутации конечности

является вовлечение сосудисто-нервного пучка и кости

на большом протяжении.

Применение высокоинтенсивного лазерного излучения с

целью иссечения или вапоризации злокачественных опухолей

кожи до настоящего времени не стало стандартом, главным образом

в связи недостаточным контролем радикальности вмешательства.

Лучевое лечение применяется в самостоятельном виде при

ΤΙ—Т2 в форме более короткофокусной рентгенотерапии или

контактной лучевой терапии в суммарной очаговой дозе 60-70 Гр.

При выявлении неполной резорбции опухоли через 1—1,5 месяца

выполняется ее хирургическое удаление или, при наличии

противопоказаний к операции, проводится дополнительное

короткофокусное облучение в дозе 20—30 Гр. Эффективность

лучевой терапии снижается при лечении инфильтративных

форм рака кожи и локализации новообразований в области углов

глаз, на носу, ушной раковине. К недостаткам метода относится

длительность лечения (до 1 месяца) и лучевые повреждения

здоровых тканей (лучевая язва, перихондриты, атрофические

рубцы).

При более распространенных опухолях (ТЗ—Т4) лучевая терапия

применяется в рамках комбинированного лечения или

при наличии противопоказаний к хирургическому вмешатель212

ству. С этой целью используется электронотерапия, телегамма-

терапия и сочетанная лучевая терапия (с дополнительной контактной

лучевой терапией). Преимущество имеет электротерапия.

Выбор энергии электронного пучка (5—15 МэВ) определяется

толщиной опухоли.

Другие методы лечения (криодеструкция, фото динамическая

терапия, местное лекарственное лечение) применяются

при раке in situ, поверхностных формах базальноклеточного