Реабилитация пациента при пониженной секреций (гастрит с пониженной секрецией желудочного сока)

Используя методику толчкообразной пальпации снизу вверх, можно определить нижнюю границу желудка по появлению плеска (после приема жидкости) у исследуемого, находящегося в вертикальном положении.

В то же время при хроническом гастрите важно применять комплекс лабораторно-инструментального обследования для уточнения стадии развития заболевания и его возможных осложнений.

 Наиболее распространенным  методом диагностики хронического  гастрита является фиброгастродуоденоскопия с биопсией слизистой для определения гистологической стадии процесса и обнаружения Helicobacter pylori. Также практически всем больным выполняется ультразвуковое исследование органов брюшной полости для оценки состояния печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.

В случае необходимости уточнить диагноз и выявить предрасполагающие к гастриту причины может быть назначена рентгенография с пассажем бария, внутрижелудочная рН-метрия, манометрия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, исследование моторно-эвакуаторной функции желудка и 12-перстной кишки. На сегодня для больных с гастритами и язвенной болезнью также доступны неинвазивные (т.е. не требующие проведения фиброгастродуоденоскопии) методы обнаружения Helicobacter pylori (уреазный дыхательный тест, определение антител к возбудителю в крови, выявление антигена бактерии в кале).

Важная роль в диагностике хронических гастритов принадлежит изучению секреторной функции желудка и установлению ее недостаточности. Желудочная секреция исследуется фракционно натощак и после введения пробного завтрака (исследование натощакового и базального объема секреции, определение кислотности без и с помощью физиологических пробных раздражителей: капустный отвар, мясной бульон, внутрижелудочная рН-метрия).

Методами функциональной диагностики хронического гастрита являются исследование желудочной секреции тонким зондом и внутрижелудочная рН-метрия. Применение максимальной стимуляции желудочной секреции позволило установить прямую зависимость между уровнем желудочного выделения и количеством париетальных (обкладочных) клеток. Т.к. метод максимальной стимуляции гистамином плохо переносится больными, для определения максимального секреторного ответа желудка в настоящее время чаще используется пентагастрин в дозе 6 мг/кг. Внутрижелудочная рН-метрия проводится с использованием рН-зондов. По данным желудочной рН-метрии, при рН 1,9 - 0,9 делается заключение о повышенной секреторной функции (сильнокислый желудок), при рН 2,0 - 2,9 – о сохраненной секреторной функции (среднекислый желудок). Умеренно выраженная секреторная недостаточность характеризуется показателями рН 3,0 - 4,9, а выраженная – 6,9 - 5,0. Ахлоргидрии соответствует рН 7 и более.

Атрофические формы гастрита имеют типичную для них морфологическую картину при исследовании материала, полученного с помощью гастробиопсии: цвет слизистой оболочки желудка изменен, она истончена, просвечивают кровеносные сосуды, гистологически определяются атрофия желудочных желез и разрастание соединительной ткани.

Основу прижизненной морфологической диагностики хронического гастрита составляют аспирационная и прицельная гастробиопсии. Они позволяют определить форму заболевания, степень тяжести и динамику поражений.

Аспирационная и прецельная гастробиопсии дают возможность изучить структуру слизистой оболочки в целом (эпителий, железистый аппарат с главными и обкладочными клетками), определить характер ее поражений и тяжесть гистологических изменений и тем самым поставить точный морфологический диагноз хронического гастрита. Проведение повторной аспирационной биопсии позволяет уточнить динамику гистологических изменений слизистой оболочки желудка.

Цитологическое исследование при атрофических формах хронических гастритов в одних случаях выявляет небольшие изменения, в других - цитограммы имеют признаки нарастающей клеточной атипии, что особенно важно для своевременного выявления процесса малигнизации.

Изучение моторной деятельности желудка с помощью электрогастрографии позволяет уточнить течение заболевания. Этот метод является дополнительным и служит для выявления нарушений желудочной перистальтики. При хроническом гастрите с секреторной недостаточностью электрогастрограммы носят гипокинетический и акинетический характер. Для хронического гастрита с сохраненной им повышенной перистальтикой характерны нормокинетические и гиперкинетические электрогастрограммы.

Атрофическую форму хронического гастрита следует дифференцировать от рака желудка, протекающего со стойкой ахилией. При этом решающую роль играют рентгенологический, гастроскопический и цитологический (наличие атипичных клеток в промывных водах желудка) методы исследования. Кроме того, большое значение в ранней диагностике рака имеет метод эксфолиативного цитологического исследования слизистой оболочки желудка. Следует отметить, что стойкая ахилия сопутствует таким заболеваниям, как пеллагра, анемия Аддисона-Бирмера и спру.

Полипозную форму хронического гастрита необходимо дифференцировать от рака желудка. Полип желудка может переродиться в раковую опухоль. Процесс малигнизации сопровождается появлением скрытой крови в кале, застоем пищи в желудке, прогрессирующей анемией, похуданием больного и другими признаками раковой опухоли. При этом в желудочном соке обнаруживаются клетки Боаса-Опплера, в промывных водах желудка обнаруживаются раковые клетки.

Хронический гастрит следует также дифференцировать с функциональным неврозом желудка (так называемый "раздраженный желудок", "гиперергически раздраженный желудок", "судорожный желудок").

Для этой формы невроза желудка характерны боли в верхней части живота (в одних случаях боли не имеют четкой зависимости от приема пищи, в других – носят характер язвенных болей); изжога, отрыжка, запоры, непереносимость кислых и грубых пищевых продуктов. Данная форма невроза наблюдается у больных вегето-сосудистой дистонией. Клиническая картина заболевания очень напоминает язвенную болезнь, но рентгенологическое исследование обнаруживает лишь "возбужденный" желудок без язвенной "ниши". Гистологические исследования не выявляют изменений слизистой оболочки желудка. Желудочная секреция повышена.

Кроме того, хронический ахилический гастрит следует отличать от "функциональной ахилии", наблюдаемой у пожилых людей. Исследование показателей желудочной секреции (внутрижелудочная рН-метрия) при этом заболевании обнаруживает отсутствие соляной кислоты и пепсина в желудочном соке, а также снижение уровня уропепсиногена. Наряду с этим слизистая оболочка желудка, исследуемая методами гастроскопии и аспирационной биопсии, представляется абсолютно нормальной.

Хронический гастрит – это полиэтиологическое заболевание. Выделяют следующие факторы: инфицирование слизистой оболочки желудка Helicobacter pylory, генетическая предрасположенность, повреждающее действие дуоденального содержимого при рефлюксе. Кроме того, выделяют факторы, способствующие развитию хронического гастрита. Последние делятся на экзогенные и эндогенные. К экзогенным факторам можно отнести нарушения питания (нерегулярный прием пищи, переедание и др.), злоупотребление алкоголем, курение, наличие вредных факторов на работе (кислоты, щелочи, пыль на производстве), прием лекарственных средств (нестероидные противовоспалительные средства и др.). К эндогенным факторам относят наличие очагов хронической инфекции (полости рта, носоглотки и др.). Заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, болезни щитовидной железы и др.), нарушения обмена веществ (дефицит железа, ожирение), заболевания, сопровождающиеся гипоксией тканей (легочная, сердечная недостаточность) и интоксикацией (уремия).

В клинической картине отмечаются боли различного характера в эпигастральной области, явления желудочной диспепсии (тяжесть, давление, быстрая насыщаемость, тошнота, рвота, изменение аппетита) и астено-невротический синдром. Основная часть пациентов с хроническим гастритом лечатся амбулаторно, однако при выраженном обострении, при угрозе осложнений или затруднениях в дифференциальной диагностике хронического гастрита больные подлежат госпитализации. Режим общий либо полупостельный, в постоянном постельном режиме нет необходимости.

Медикаментозное лечение гастрита типа Б состоит в назначении эрадикационной терапии (при выявлении Helicobacter руlory). Применяют антибактериальные средства (амоксициллин, ампициллин, тетрациклин, кларитромицин, эритромицин, метронидазол, фуразолидон). Поскольку гастрит типа В часто сочетается с повышенной кислотной продукцией, для коррекции желудочной секреции назначают холинолитики (атропин, платифиллин, метацин, гастроцепин), блокаторы Н2-рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин) или ингибиторы протонной помпы (омепразол, эзомепразол, лансопразол, рабепразол), а также антациды (альмагель, фосфалюгель, сукральфат и др.). По показаниям назначают прокинетики, стимуляторы репаративных процессов, фитотерапию.

 Из физиотерапевтических  процедур используются гальванизация  области желудка, индуктотермия  на область желудка, диадинамические  токи Бернара, амплипульс-терапия, ДМВ-терапия, пелоидотерапия, озокерито- и парафинотерапия, электрофорез на эпигастральную область с 3% раствором кальция, гипербарическая оксигенация.

Применение лекарственных препаратов также определяется уровнем желудочного кислотовыделения.

Больным, страдающим гастритом с сохраненной и повышенной секрецией соляной кислоты, назначают антоцидные, адсорбирующие и обволакивающие препараты. Рекомендуются использовать карбонат кальция (по 0,5-1 г на прием), нитрат висмута основного (по 0,5-1 г на прием), обладающего хорошим вяжущим действием. Эти препараты применяют часто в виде антацидных взвесей. Состав их может варьировать в зависимости от характера стула пациентов. При наклонности к запорам увеличивают дозу окиси магния и уменьшают дозу карбоната кальция или же полностью исключают этот препарат. При поносах увеличивают содержание карбоната кальция и уменьшают дозу окиси магния.

Также используют антацидные лекарственные средства, адсорбирующие соляную кислоту: триксиликат магния (по 0,5-1 г на прием), гидроокись алюминия и фосфаталюминия, входящие в состав алмагеля, алмагеля А и фосфолюгеля и назначаемые по 1-2 дозированные ложки 3-4 раза в день. Антацидные и обволакивающие препараты принимают обычно после еды.

При хроническом гастрите со сниженной секреторной функцией желудка, назначают препараты, усиливающие секрецию соляной кислоты: плантаглюцид (по 0,5-1 г 2-3 раза в день перед едой), сок подорожника (по 15 мл 2-3 раза в день за 30 минут до еды), различные горечи (настойка травы горькой полыни, настой корня одуванчика и т.д.).

При лечении атрофического гастрита назначают натуральный желудочный сок (по 1-2 ст. л. во время еды), ацидинпепсин, или остацид (по 1 таблетке 3 раза в день) и препараты, содержащие протеолитические ферменты: пепсидил (по 1-2 ст.л. 3 раза в день) и абомин (по 1 таблетке 3 раза в день во время еды).

Также применяют полиферментные препараты: дигестал, фестал, мезим-форте, панкреатин и др., содержащие набор различных ферментов поджелудочной железы и экстракт желчи и назначаемые по 1-2 дражже 3 раза в день во время еды.

Вспомогательную роль в лекарственном лечении больных хроническим гастритом играет применение препаратов, улучшающих трофические процессы в слизистой оболочке желудка: экстракт алоэ, метилурацил, пентоксил, витамины. Лечение данными препаратами проводится курсами продолжительностью 3-4 недели (чаще в зимнее и весеннее время).

 Рекомендуется употребление  минеральной воды: «Ессентуки № 4» или «№ 17». «Нарзан», «Славянская», «Арзни», которые назначают в  теплом виде (30 С); воду пьют медленно, небольшими глотками, начиная с 1/4-1/2 стакана 2-3 раза в день до еды  за 15-30 мин при пониженной кислотной  продукции и за 1-1,5 часа до еды - при повышенной.

При гастритах с пониженной секрецией пить минеральную воду следует после физкультурных занятий за 15-20 минут до еды.

Соблюдение правильного режима питания, борьба с курением и злоупотреблением алкоголем, выявление и лечение других заболеваний органов пищеварения, санация полости рта – все эти мероприятия предупредят возникновение и прогрессирование хронического гастрита.

Бег способствует нормализации кислотности желудочного сока. Так при пониженной секреции желудочного сока перед бегом выпейте стакан намагниченной воды – это усилит секреторную функцию желудка. Бегайте не менее 30 минут и не более часа.

В лечебной физкультуре главное внимание уделяют утренней гигиенической и лечебной гимнастике. Эти упражнения должны способствовать снижению возбудимости центральной нервной системы, улучшению моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Значительные физические нагрузки этим больным противопоказаны.

 На поликлиническом  этапе проводится основной объем  реабилитационных мероприятий. Больные  хроническим гастритом подлежат  контрольным осмотрам терапевтом 2 раз в год по Д II группе диспансерного наблюдения. Проводится консультация гастроэнтеролога и хирурга по показаниям, контрольные анализы крови, мочи и кала на скрытую кровь. По показаниям – гастродуоденоскопия, рентгеноскопия желудка, внутрижелудочная рН-метрия или исследование желудочного сока методом фракционного зондирования. Пациенту при необходимости назначают медикаментозную терапию; физиотерапевтические процедуры назначаются 2 раза в год. Определяют показания к санаторно-курортному лечению.

 Показанием для санаторно-курортного  лечения в местных специализированных  санаториях и курортах с питьевыми  минеральными водами является  хронический гастрит с секреторной  недостаточностью, а также с сохраненной  и повышенной секрецией вне  фазы обострения; гастродуоденит  с нарушенной секреторной и  моторной функцией желудка вне  обострения. Рекомендуются курорты  с минеральными водами (Железноводск, Ессентуки, Ижевские минеральные  воды).