Сестринский процесс при инфаркте миокарда

 

В настоящее время существует система специализированной кардиологической  помощи, которая позволила уменьшить летальность от острого ИМ и включает  в себя:

• бригады специализированной  скорой  помощи;
• отделение реанимации или  блок интенсивной терапии (БИТ);
• кардиологическое отделение стационара, кардиологический санаторий;
• диспансерное наблюдение кардиолога в поликлинике.

 

6. Помощь при неотложных состояниях[19]

 

Неотложная помощь при инфаркте миокарда

Этапы	Обоснование
1. Организовать вызов  врача или «Скорой помощи».	Своевременное оказание квалифицированной помощи и обеспечение безопасной госпитализации пациента.
2. Помочь пациенту принять  удобное положение.	Обеспечение комфортного состояния.
3. Обеспечить полный физический  и психологический покой.	Уменьшение чувства страха.
4. Расстегнуть стесняющую  одежду (ворот, пояс, ремень). Обеспечить  доступ свежего воздуха.	Облегчение экскурсии легких. Уменьшение гипоксии мозга.
5. Измерить АД, если САД  не менее 100 мм.рт.ст., обеспечить  сублингвальный прием нитроглицерина 0,0005 или 0,4 мг нитроглицерина в ингаляции. Через 5-7 минут повторить прием под контролем АД и ЧСС. Но не более 3 раз	Для улучшения кровоснабжения миокарда.
6. Дать разжевать 325 мг  аспирина.	Снизить риск тромбообразования.
7. Мониторинг состояния  пациента (АД, пульс, ЧДД, состояние  кожных покровов).	Для информирования врача о динамике состояния пациента и профилактики осложнений.
8. Поддерживать общение  с пациентом, оставаться с ним  до указаний врача.	Психоэмоциональная разгрузка. Уменьшение чувства страха.

По назначению врача медицинская сестра готовит лекарственные препараты и оснащение: наркотические анальгетики: 1% р-р морфина, 0,005% р-рафентанила, 0, 25% р-р дроперидола; аспирин, 0,5% р-р реланиума, 1% р-р допамина, антикоагулянты; оснащение для инъекций и инфузий, аппарат ЭКГ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Неотложная помощь при кардиогенном шоке

Этапы	Обоснование
Организовать вызов врача или «Скорой помощи».	Своевременное оказание квалифицированной помощи и обеспечение безопасной госпитализации пациента.
2. Успокаивая, помочь пациенту  принять положение, опустить головной  конец кровати, приподнять ножной  на 20◦ градусов.	Увеличение притока крови к голове. Уменьшение гипоксии мозга.
3. Расстегнуть стесняющую  одежду (ворот, ремень, пояс). Обеспечить  доступ свежего воздуха.	Облегчение экскурсии легких. Уменьшение гипоксии мозга.
4. Измерить АД и подсчитать  пульс.	Контроль за состоянием.
5. Дать 100%  увлажненный  кислород	Уменьшить приток крови в сердце и легкие.
6. Сделать ЭКГ, подключить  к кардиомонитору.	Контроль за  состоянием.
7. Мониторинг состояния  пациента (АД, пульс, ЧДД, состояние  кожных покровов).	Для информирования врача о динамике состояния пациента.
8.Оставаться с пациентом  до указаний врача.	Для информирования врача о динамике состояния пациента.

По назначению врача медицинская сестра готовит лекарственные препараты и оснащение: кардиомонитор, аппарат ЭКГ, пульсоксиметр, дефибриллятор, мешок Амбу.

Неотложная помощь при отеке легких

Этапы	Обоснование
Организовать вызов врача или «Скорой помощи».	Своевременное оказание квалифицированной помощи и обеспечение безопасной госпитализации пациента.
2. Успокаивая, помочь пациенту  принять положение, сидя со спущенными  ногами.	Уменьшение чувства страха. Обеспечить комфортное состояние.
3. Расстегнуть стесняющую  одежду (ворот, ремень, пояс). Обеспечить  доступ свежего воздуха.	Облегчение экскурсии легких. Уменьшение гипоксии мозга.
4. Измерить АД. Если САД  не менее 100 мм.рт.ст., обеспечить  сублингвальный прием нитроглицерина 0,0005 1-2 таблетки или 0,4 мг, нитроглицерина  в ингаляции (2 вдоха).	Для улучшения кровоснабжения миокарда.
5. Наложить жгуты на  три конечности с последующим  поочередным расслаблением через 20 минут.	Уменьшить приток крови в сердце и легкие.
6. По назначению врача  ингаляция кислорода через пары  этилового спирта.	Пеногашение.
7. Мониторинг состояния  пациента (АД, пульс, ЧДД, состояние  кожных покровов).	Для информирования врача о динамике состояния пациента.
8.Поддерживатьобщение с  пациентом, оставаться с ним до указаний врача.	Психоэмоциональная разгрузка. Уменьшение чувства страха.

По назначению врача медицинская сестра готовит лекарственные препараты и оснащение: нитроглицерин 0,0005, лазикс, 1% р-р морфина, нитраты, этиловый спирт, 1% р-р допамина, гепарин, дексаметазон,  физиологический р-р, 5% р-р глюкозы.

7. Диагностика

Лабораторные методы диагностики инфаркта миокарда:

• Анализ крови
• Биохимический анализ крови
• Кровь на миоглобин

Резорбционно-некротический синдром - обусловлен резорбцией некротических масс и асептическим воспалением в зоне некроза:

1) лейкоцитоз - развивается  через 3-4 ч, достигает максимума на 2-4 день, сохраняется 3-7 дней;

2) ускорение СОЭ (со 2-3 дня, достигает максимума на 8-12 день; характерны «ножницы»: к концу  первой - началу  второй недели  лейкоцитоз начинает снижаться, а СОЭ возрастать);

3) повышение активности  ферментов, высвобождающихся при  гибели кардиомиоцитов. Для диагностики  ИМ используют оценку активности  в крови таких ферментов как  АСАТ, ЛДГ, КФК, кардиоспецифического  белка тропонина, миоглобина в  крови и моче.

Инструментальное обследование пациентов при ИМ

• ЭКГ

На ЭКГ проявляются характерные изменения комплекса QRS и зубца T (при мелкоочаговом ИМ – только изменение зубца T).

• Эхокардиография

 Выявляет нарушение  локальной сократимости миокарда (гипокинезия и акинезия).

• Радиоизотопное сканирование

Накопление радиоактивных ионов в некротизированном участке.

• Магниторезонансная томография

Выявляются участки некроза, рубцовой ткани, внутрисердечный тромб, аневризма сердца.

• Компьютерная томография

Выявляет размеры сердца, его полостей, гипертрофию миокарда, аневризму, внутрисердечный тромб.

• Ангиография коронарных сосудов

Исследование коронарных артерий с помощью контрастного вещества.

 

8. Особенности лечения

Больные с ИМ подлежат госпитализации в реанимационное отделение.

Лечение начинается на догоспитальном этапе в специально оборудованной машине скорой помощи. Больных с инфарктом миокарда госпитализируют в реанимационные отделения или палаты (блоки) интенсивной терапии.[14]

Лечение включает в себя:

• Купирование болевого синдрома
• Фибринолитическую терапию
• Нитраты
• Бета - адреноблокаторы

Цели терапии: купирование болевого синдрома, ограничение зоны ишемического повреждения, восстановление или улучшение кровотока в пораженном участке коронарной артерии, профилактика (лечение) осложнений, психологическая и физическая реабилитация.

Помощь на догоспитальном этапе:

Принять 0,5 мг (1 таблетка) нитроглицерина под язык, затем под контролем АД по 0,5 мг нитроглицерина повторно каждые 5-10 мин до приезда кардиологической бригады; аспирин 325 мг внутрь (таблетку разжевать).

 

Купирование болевого синдрома:

Нейролептанальгезия с использованием фентанила в дозе 0,1 мг (2 мл 0,005%-ного раствора) и дроперидола (в зависимости от уровня АД) в дозе от 2,5 (1 мл) до 4 мг; вводят внутривенно медленно (2 мл/мин) в 20 мл 5%-ного раствора глюкозы или физ. раствора.

Морфин в дозе 10-15 мг - 1-1,5 мл 1%-ного раствора используется при острой левожелудочковой недостаточности без признаков артериальной гипотензии, промедол в дозе 20 мг - 1 мл 2%-ного раствора для пожилых больных при бронхообструктивном синдроме, брадикардии (при наличии противопоказаний к атропину).[6]

Фибринолитические терапия:

Фибринолитические средства (стрептокиназа, урокиназа, тканевой активатор плазминогена) используют в первые 3-4 ч (не позднее 12 ч) от начала заболевания. Стрептокиназа внутривенно капельно 15 млн ME вводится в 100 мл физ. раствора или 5%-ном растворе глюкозы в течение 30 мин либо 750 тыс. ME в 20 мл физ. раствора внутривенно в течение 10 мин, затем 750 тыс. ME в 100 мл физ. раствора капельно в течение 30 мин. Для предотвращения аллергических реакций предварительно вводят 60-90 мг преднизолона. Если они все же возникли, инфузию следует прервать и экстренно ввести глюкокортикостероиды и антигистаминные средства.

Гепаринотерапию назначают больным с противопоказаниями к фибринолитической терапии, при повышенном риске тромбоэмболических осложнений - обширном инфаркте передней стенки левого желудочка, сердечной аневризме, повторном инфаркте, наличии системных или легочных тромбоэмболии в настоящее время или в анамнезе, сердечной недостаточности, мерцательной аритмии, в пожилом возрасте пациента.

Гепарин применяется на ранних стадиях заболевания. После использования фибринолитической терапии наблюдать за больным в первые сутки лечения гепарином следует крайне внимательно, чтобы исключить развитие геморрагических осложнений. Предпочтение отдается низкомолекулярным гепаринам 4 раза в сутки подкожно в следующих дозах: дальтепарин (фрагмин) - 120 МЕ/кг; надропарин (фраксипарин) - 85-100 МЕ/кг. Необходим контроль времени свертываемости.

Нитраты:

Применяют нитроглицерин, 2-4 мл 1%-ного раствора (перлинганит, 20-40 мл 0,1%-ного раствора), или изосорбидадинитрат (изокет), 20-40 мл 0,1%-ного раствора, - назначают внутривенно капельно в 200-400 мл физ. раствора (10-15 капель в 1 мин) в непрерывном режиме 48-72 ч.

При артериальной гипертензии, частой экстрасистолии, тахикардии, гиперкинетическом варианте кровообращения без явлений сердечной недостаточности предпочтительнее назначать бета-адреноблокаторы. Пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал) внутривенно медленно в дозе 1-2 мг (1-2 мл 0,1%-ного раствора); повтор дозы через каждые 5 мин до достижения ЧСС 55 уд/мин; далее переходят к пероральному приему по 20-80 мг каждые 6 ч. Талинолол (корданум) вводят внутривенно со скоростью 10-20 мг/ч, в первые сутки доза может составить 50 мг, затем - перорально по 100-200 мг/сут.

В некоторых случаях для лечения инфаркта миокарда применяется хирургический метод лечения.

Ангиопластика:

Расширение сосуда в месте стеноза, установка специального стена (трубки), который позволяет на длительно время расширить сосуд и обеспечить нормальный кровоток.

Аортокоронароное шунтирование:

Осуществляется при определенной локализации и степени сужения, когда не эффективно медикаментозное лечение и ангиопластика.

       Вопросы вида оперативного вмешательства решают только врачи кардиолог и кардиохирург после проведения комплекса специальных исследований.

 

 

Диетотерапия

Основные требования к диетотерапии при инфаркте миокарда - диета№ 10:

• ограничение животных жиров;
• ограничение холестеринсодержащих продуктов;
• ограничение поваренной соли;
• ограничение потребления воды;
• прием пищи 5-6 раз в сутки;
• прием пищи в отварном и запеченном виде.

Рекомендуется:

Хлеб серый грубого помола, сухари, не сдобное печенье, супы вегетарианские, крупы, молочные продукты, фрукты, нежирный мясной бульон-1 раз в неделю. Мясо, рыба нежирные сорта, белковый омлет, овощные винегреты и салаты с растительным маслом. Не крепкий чай и кофе. Сахар-до 40 г в сутки.