Системы здравоохранения в России

Важной задачей сан. -кур. учреждений становится воспитание населения, рассматриваемое как элемент повышения общей культуры, формирование у людей потребности быть здоровыми и вести здоровый образ жизни. В сан. -кур. учреждениях проводится обучение простейшим навыкам самоконтроля за состоянием своего здоровья, борьбе с факторами риска многих заболеваний - гиподинамией, ожирением; большое внимание уделяется обучению навыкам психогигиены, рационального питания, расширению и активизации двигательного режима, а также разъяснению вреда, приносимого употреблением алкоголя, курением.

Значительная часть расходов на санаторно-курортное лечение  и отдых покрывается из общественных фондов потребления. Большинство трудящихся и членов их семей получают путевки  бесплатно или на льготных условиях. Хотя в СССР все работающие имеют  ежегодный оплачиваемый отпуск, 20% путевок  в санатории и 10% в дома отдыха профсоюзы предоставляют бесплатно, а большую часть остальных  путевок - за 30% их стоимости. Бесплатные и льготные путевки могут предоставляться  также семьям из 2- 4 человек по месту  работы одного из членов семьи. Профсоюзные  комитеты многих предприятий из бюджета государственного социального страхования оплачивают также и транспортные расходы при поездке на курорт.

Путевки в детские санатории  и в санатории для больных  туберкулезом выдаются только бесплатно, за счет средств государственного бюджета. Инвалиды Великой Отечественной  войны также получают бесплатные путевки в санатории после  прохождения курса лечения в  военном госпитале.

Санаторно-курортный отбор  осуществляют лечащий врач и заведующий отделением (либо главный врач) лечебно-профилактического  учреждения (больницы, поликлиники, амбулатории, медсанчасти, диспансера, женской консультации). При наличии показаний для  сан. -кур. лечения больному выдают справку, которая служит медицинским основанием для получения путевки (курсовки) в профсоюзном комитете. В этой справке указывается диагноз  заболевания, содержится рекомендация для лечения на курорте либо в  местном санатории, отмечаются вид  лечения (санаторно-курортное, амбулаторно-курортное), профиль санатория (для лечения  болезней органов кровообращения, пищеварения  и др.) и желательный сезон года. О выдаче мед. справки и ее содержании врач делает соответствующую запись в истории болезни (амбулаторной карте). Справка действительна в  течение 2 мес. со дня выдачи.

Лечебно-профилактическая помощь женщинам и детям

28 декабря 1917 г. (10 января 1918 г.) в составе Наркомата социального  обеспечения был создан Отдел  Охраны материнства и детства,  который начал организацию женских  и детских консультаций, яслей  детских, домов матери и ребёнка.  Кодексом законов о труде 1922 г. и отдельными законами были  установлены льготы по труду  для беременных женщин и кормящих  матерей; в 1927 году родовспоможение,  ранее находившееся в ведении  лечебных отделов наркоматов здравоохранения и здравотделов, вошло в систему охраны материнства и детства; в 1938 Отдел охраны материнства и детства слился с отделом Наркомздрава, ведавшим охраной здоровья детей и подростков. Указ Президиума Верховного Совета СССР от 8 июля 1944 года "Об увеличении государственной помощи беременным женщинам, многодетным и одиноким матерям, усилении охраны материнства и детства..." создал материальную и юридическую основу для дальнейшего развития охраны материнства и детства.

Советское законодательство содержало ряд специальных норм, закрепляющих особые льготы для беременных женщин и матерей. Запрещалось привлекать беременных женщин, матерей, кормящих грудью, и женщин, имеющих детей  в возрасте до 1 года, к работам  в ночное время (с 22 часов вечера до 6 часов утра), к сверхурочным работам, к работе в выходные дни, направлять их в командировки: при необходимости  они должны переводиться на другую, более лёгкую работу с сохранением  среднего заработка по прежней работе. Эти категории женщин, а также  женщин, имеющих детей в возрасте до 12 лет, нельзя привлекать к дежурствам в нерабочее время. При наличии  ребёнка в возрасте от 1 года до 8 лет матери могут привлекаться к  сверхурочным работам и направляться в командировки только с их согласия. Матерям, кормящим грудью, и женщинам, имеющим детей в возрасте до 1 года, помимо перерывов для отдыха и приёма пищи, даются дополнительные перерывы для кормления ребёнка  не реже чем через 3 ч, продолжительностью каждый не менее 30 мин, при наличии 2 или более детей в возрасте до 1 года -- продолжительностью не менее 1 ч.

Всем женщинам была обеспечена возможность находиться в течение  беременности под наблюдением медицинских  работников, а роды проводить в  стационаре. Были развиты специальные  виды медицинской помощи (профилактика и лечение недонашивания, нарушений овариального цикла и др.), гинекология детского возраста, онкогинекология. В сельской местности введена новая форма поликлинической помощи -- выездные женские консультации. Большое значение имели профилактические осмотры женщин на промышленных предприятиях.

Уже в первые дни существования  Советской власти был издан ряд  декретов, направленных на охрану здоровья детей и подростков: "О восьмичасовом  рабочем дне" [29 октября 1917 г. (11 ноября 1918 г.)], в котором воспрещалось использовать труд детей, не достигших 14 лет, а для  подростков до 18 лет устанавливалась  продолжительность рабочего дня  не более 6 часов; декрет от 16 октября 1918 г., согласно которому все учащиеся школ должны находиться под постоянным (диспансерным) наблюдением врача; "Об усилении детского питания" (14 сентября 1918); "О бесплатном детском питании" (17 мая 1919), на основании которого всем детям до 14 лет, независимо от классового положения родителей, выдавалось бесплатное питание, и др.

Сетью детских поликлиник обеспечивалось непрерывное врачебное  наблюдение за каждым ребёнком до 14 лет  включительно, проведение профилактических мероприятий по воспитанию здоровых детей. Помимо педиатрии, быстро развились  специальные медицинские дисциплины: детские хирургия, оториноларингология, офтальмология, невропатология, травматология  и ортопедия и др. Ежегодно увеличивалась  сеть санаторных пионерских лагерей, в  которых отдыхают дети с лёгкими  формами ревматизма, хронической  пневмонии, сахарного диабета, нарушением осанки, речи и так далее.

Система мероприятий по охране здоровья детей и подростков осуществлялась поэтапно: детскими поликлиниками, врачами  школ и подростковых кабинетов, диспансерами, санаториями (общего типа и специализированными), пионерскими лагерями (круглогодичными  и сезонными). Физическое воспитание детей и подростков проводилось  в общеобразовательных школах, юношеских  спортивных школах, на стадионах, в  спортивных пионерских лагерях. Широко был развит детский и юношеский туризм.

Оценка  советского здравоохранения

После 1918 г., когда в силу вступили принципы организации здравоохранения  Н. Семашко, Россия начала борьбу с инфекциями. Были введены жесткие санитарные и противоэпидемические меры, направленные, в частности, против туберкулеза, брюшного и сыпного тифа, малярии и холеры.

Среди прочего, проводили  широкомасштабные бытовые профилактические мероприятия и регулярные медицинские  осмотры, улучшили санитарно-гигиенические  условия в городах и организовывали карантины.

Успешная борьба с инфекционными  заболеваниями продолжалась все  годы советской власти, и смертность от инфекционных заболеваний постоянно  сокращалась: в 1960 г. она составляла 87:100 000, в 1980 г. -- 21:100 000 и в 1991 г. -- 12:100 000 (то есть сократилась на 86%). Столь  выраженного улучшения остальных  показателей здоровья населения  не наблюдалось.

Средняя продолжительность  жизни в РСФСР (и в СССР) до 1960-х  гг. росла, затем стабилизировалась  и вновь стала отставать от западных стран, где ее рост не прекращался. В 1990--1991 гг. средняя продолжительность  жизни мужчин была почти такой  же, как и в 1960-х гг. (в 1959 г. -- 63,0, в 1965 г. -- 64,3 и в 1990 г. -- 63,8 года), женщин -- немного выше (в 1959 г. -- 71,5, в 1965 г. -- 73,4 и в 1990 г. -- 74,3 года). Колебания  смертности после 1965 г. свидетельствуют  об особенно неблагоприятном состоянии  здоровья мужчин. Так, в начале 1980-х  гг. средняя продолжительность жизни  мужчин отставала от таковой женщин примерно на 12 лет -- больше, чем во всех странах мира.

В 1971 г. детская смертность составляла 22,9 на 1000 новорожденных, то есть по сравнению с уровнем дореволюционной  России сократилась более чем  в десять раз, а по сравнению с  уровнем 1950 г. -- примерно в четыре раза (следует учесть, что до середины 1990-х гг. в России критерии жизнеспособности новорожденного отличались от таковых  ВОЗ; с поправкой на критерии ВОЗ  показатели детской смертности в  России были бы выше примерно на 20%). Затем  детская смертность начала расти: в 1972 г. она достигла 24,7 на 1000 новорожденных, а в 1974 г. -- 27,4 на 1000 новорожденных. Другие показатели здоровья населения тоже падали, а отставание СССР от Запада становилось все более очевидным, и советские власти закрыли доступ к данным.

Различия в динамике показателей  здоровья населения в России и  на Западе после 1960-х гг. связаны  с неспособностью советского здравоохранения  должным образом реагировать  на изменение эпидемиологической обстановки. Методы, которые были направлены на борьбу с инфекциями и принесли первые успехи, позже стали несостоятельны, поскольку все большее значение приобретали неинфекционные заболевания. Советская медицина строилась в  основном на профилактике -- массовых обследованиях  и регулярных медицинских осмотрах. Эти меры, равно как и появление  антибиотиков, нанесли мощный удар по инфекционным заболеваниям после  Второй мировой войны. Однако профилактика советского образца не подразумевала  оздоровления образа жизни, которое  в условиях новой эпидемической  ситуации (распространения неинфекционных заболеваний) было крайне необходимо. Понимая, что эпидемическая обстановка изменилась, руководство здравоохранением отнесло сердечнососудистые и прочие неинфекционные заболевания в разряд социально значимых, но борьбу с  ними увидело не в профилактике, а в лечении. Сосредоточенность  на лечении была не единственной бедой  советского здравоохранения. Оно страдало и от недостаточного финансирования, которое оскудевало в условиях "холодной войны" - все больше средств государство направляло на вооружение. Советское мировоззрение не требовало от человека ответственно относиться к своему образу жизни и бороться с вредными привычками (употреблением алкоголя, курением, неправильным питанием и так далее). Советскую медицинскую науку надежно оградили от западных достижений -- советские врачи не знали не только о современных подходах к лечению, но и о новых лекарственных средствах, медицинском оборудовании, зарождающейся доказательной медицине.

Фармацевтическая промышленность не развивалась, большая часть лекарственных  средств ввозилась из-за рубежа. В итоге многие бесполезные методы лечения, которые на западе никогда  не применяли или давно забыли, в СССР были весьма популярны. В результате люди продолжает страдать от болезней, которые можно было бы предотвратить, и умирают от болезней, которые  можно было бы излечить при своевременном  и правильном лечении. Соответствующие  показатели остаются в России на уровне 1960-х гг., тогда как на Западе они  неуклонно улучшаются.

В 1980-х гг. средняя продолжительность  жизни мужчин в СССР была меньше, чем в западных странах, примерно на 10 лет, женщин -- на шесть.

Основной причиной этих различий служила разница в смертности трудоспособного населения. В середине 1980-х гг. власти попытались изменить ситуацию. Они признали, что большинство  устранимых причин чрезмерно высокой  смертности взрослых (травмы, отравления, самоубийства, убийства, внезапная  смерть, артериальная гипертония и  многие другие) связаны со злоупотреблением алкоголем и с опасным поведением. Началась антиалкогольная кампания: подняли цены на алкоголь, сократили  число пунктов продажи спиртных напитков, ужесточили карательные меры за пьянство. Кампания была задумана как  средство повышения производительности труда, которая упала из-за распространения пьянства, но антиалкогольные мероприятия благотворно повлияли на здоровье населения.

Государство (единственный поставщик спиртных напитков в СССР) сократило выпуск и продажу спиртных напитков более чем на две трети, ужесточило борьбу с бытовым производством крепких спиртных напитков. Была расширена и сеть медицинских учреждений, где принудительно лечили от алкоголизма.

Влияние антиалкогольной  кампании на смертность превзошло все  ожидания. За 1984--1987 гг. средняя продолжительность  жизни мужчин выросла с 61,7 до 64,9 года, женщин -- с 73 до 74,4 года. Столь резкий скачок всего за три года ни разу не был отмечен ни в одной развитой стране мира за весь послевоенный период. Удержаться на достигнутом уровне России, к сожалению, не удалось: после снятия ограничений на производство и продажу  спиртных напитков в 1987 г. смертность, начиная с 1988 г., вновь стала расти. Антиалкогольная кампания носила, прежде всего, запретительный характер, изменением образа жизни и отучением от пьянства она не занималась.

Таким образом, в последние  годы советской власти смертность населения  была существенно выше, а средняя  продолжительность жизни -- ниже, чем  на Западе, а здоровье населения, которое  ухудшалось последние 20--30 лет, оказалось  в критическом состоянии.

Система здравоохранения России.

В России имеется три уровня власти: федеральная (центральная) власть, региональная власть (власть субъектов  Российской Федерации: 21 республики, 6 краев, 49 областей, 10 автономных округов, автономной области, городов федерального значения -- Москвы и Санкт-Петербурга) и местная власть (органы местного самоуправления районов, городов, сел, деревень). Крупные города поделены на районы, а небольшие города сами считаются районами. Республики, края, области, автономные округа, Москва и Санкт-Петербург являются субъектами Российской Федерации. До 1991 г. в России существовало 73 субъекта Российской Федерации, позже их стало 89 -- прибавилось 5 республик, 10 автономных округов и одна автономная область.

После распада СССР одновременно с децентрализацией власти в стране происходила и децентрализация  системы здравоохранения. Система  здравоохранения обладает той же структурой, что и власть: имеются  федеральное (центральное), региональное (субъектов Российской Федерации) и  местное здравоохранение.

В соответствии с Конституцией Российской Федерации, к ведению  федеральной власти относятся: регулирование  и защита прав и свобод человека и гражданина и координация вопросов здравоохранения (совместно с властями субъектов Российской Федерации). По закону "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", принятому в 1993 г., к ведению федеральной  власти относятся:

• защита прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья;
• установление основ федеральной государственной политики в области охраны здоровья граждан;
• разработка и реализация федеральных программ по развитию здравоохранения, профилактике заболеваний, медицинской помощи, медицинскому образованию населения и другим вопросам в области охраны здоровья граждан;
• определение доли расходов на здравоохранение при формировании республиканского бюджета Российской Федерации, определение налоговой политики (в том числе льгот по налогам, сборам и иным платежам в бюджет) в области охраны здоровья граждан;
• управление федеральной государственной собственностью, используемой в области охраны здоровья граждан;
• установление единой федеральной системы статистического учета и отчетности в области охраны здоровья граждан;
• разработка единых критериев и федеральных программ подготовки медицинских и фармацевтических работников, определение номенклатуры специальностей в здравоохранении;
• установление стандартов качества медицинской помощи и контроль за их соблюдением;
• разработка и утверждение базовой программы обязательного медицинского страхования (ОМС) и установление страхового тарифа взносов на него;
• установление льгот отдельным группам населения в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении;
• организация государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации, разработка и утверждение федеральных санитарных правил, норм и гигиенических нормативов, обеспечение государственного санитарно-эпидемиологического надзора; организация системы санитарной охраны территории Российской Федерации;
• координация деятельности органов государственной власти и управления, хозяйствующих субъектов, субъектов государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения;
• установление порядка производства медицинской экспертизы;
• установление порядка лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности;
• В соответствии с этим законом власти субъектов Российской Федерации обязаны:
• формировать собственный бюджет и определять долю расходов на здравоохранение;
• предоставлять материально-техническое обеспечение предприятий, учреждений и организаций государственной системы здравоохранения;
• утверждать территориальные программы ОМС;
• устанавливать дополнительные льготы отдельным группам населения в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении;
• координировать деятельность органов государственной власти, субъектов муниципальной и частной систем здравоохранения в области охраны здоровья граждан;
• организовывать и координировать деятельность по подготовке кадров в области охраны здоровья граждан;
• лицензировать медицинскую и фармацевтическую деятельность на своей территории.