Системы здравоохранения в России

Наконец, в обязанности  органов местной власти входят:

• организация, поддержка и развитие сети учреждений муниципальной системы здравоохранения;
• обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения;
• формирование собственного бюджета в части расходов на здравоохранение.

Закон достаточно смутно разграничивает задачи федеральной и региональной, региональной и местной властей.

В ноябре 1991 г. Министерство здравоохранения СССР было упразднено, на смену ему пришло Министерство здравоохранения и медицинской  промышленности Российской Федерации. По сути, оно просто объединило два прежних министерства -- Министерства здравоохранения СССР и РСФСР. В том же году Академия медицинских наук СССР, которая отвечала за исследования в медицине, была преобразована в самостоятельную организацию -- Российскую академию медицинских наук. Кроме того, в 1991 г. была усовершенствована санитарно-эпидемиологическая служба и создан административно и финансово независимый от Министерства здравоохранения Государственный комитет санитарно-эпидемиологического надзора. Его обязанности включали управление противочумными станциями, районными центрами санитарно-эпидемиологического надзора и рядом эпидемиологических учреждений. Самостоятельность комитета была единственным серьезным нововведением. Он должен был независимо следить за деятельностью медицинских учреждений и особый упор делать на выявленные им изменения в показателях здоровья населения.

В то же время данная реформа  санитарно-эпидемиологического надзора  была основана на устаревшем мнении, будто  недостатки общественного здравоохранения  связаны с неудачами в борьбе с инфекциями.

В августе 1996 г. Государственный  комитет санитарно-эпидемиологического  надзора был возвращен в состав Министерства здравоохранения в  качестве департамента, а медицинская  промышленность была вновь передана в ведение министерств труда  и промышленности. От попыток встроить Министерство социального обеспечения  в систему здравоохранения отказались, и оно было слито с Министерством  труда.

Общие затраты на здравоохранение  в США, ЕС, странах Восточной Европы и Балтии и государственные затраты  РФ в процентах ВВП.

 
В 2003 г. государственные расходы  на здравоохранение составили 2,9% ВВП. Государственное финансирование здравоохранения  в 2003 г. в сопоставимых ценах снизилось  до 80% уровня 1991 г.  
Доля общих затрат на здравоохранение составила 4,2% ВВП, что  в 3,3 раза меньше этой доли в США (14% ВВП), в 2,1 раза меньше, чем в странах ЕС (около 9% ВВП) и в 1,4 раза меньше, чем в странах Восточной Европы и Балтии. При этом не надо забывать, что в 2003 г. объем ВВП в России составил 475 млрд $, что в 23 раза меньше, чем в США (10 880 млрд $) и в ЕС (10 970 млрд $).

Структура здравоохранения Российской Федерации

Федеральный уровень

Министерство здравоохранения -- высший орган управления здравоохранением. Его возглавляет министр, назначаемый  премьер-министром после утверждения  кандидатуры в Государственной  Думе. Министерство устанавливает политику здравоохранения в России и официально сохранило право следить за региональным здравоохранением и исполнением  решений в сфере здравоохранения  субъектами Российской Федерации. Однако расширение полномочий местных властей, и прежде всего их право формировать собственный бюджет, означает, что министерство больше не может рассчитывать на исполнение своих указаний. Формально основные обязанности министерства таковы:

• разрабатывать и проводить государственную политику здравоохранения;
• разрабатывать и проводить федеральные целевые программы в сфере здравоохранения, в том числе посвященные лечению сахарного диабета, борьбе с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, укреплению здоровья населения, санитарному просвещению, профилактике заболеваний и судебной медицине;
• разрабатывать законопроекты и представлять их в Государственную думу;
• руководить федеральными медицинскими учреждениями;
• руководить медицинским образованием и повышением квалификации медицинских работников;
• осуществлять надзор за эпидемиологической обстановкой и состоянием окружающей среды, статистический учет в области здравоохранения;
• бороться с инфекционными заболеваниями;
• разрабатывать нормативы здравоохранения;
• разрабатывать федеральные стандарты и критерии оценки качества;
• контролировать выпуск и лицензирование лекарственных средств;
• ликвидировать последствия чрезвычайных ситуаций (развитие медицины катастроф).

Медицинское обслуживание на федеральном уровне представлено высокоспециализированными  медицинскими учреждениями. Министерство здравоохранения отвечает также за проведение федеральных целевых программ, посвященных:

• сахарному диабету;
• туберкулезу;
• иммунизации;
• высоким технологиям;
• ВИЧ-инфекции и СПИДу;
• экстренной медицинской помощи;
• здоровью матери и ребенка;
• развитию медицинской промышленности;
• медико-санитарному обеспечению ядерно-энергетического комплекса и прочих видов опасного производства.

Санитарно-эпидемиологическая служба находится в подчинении самостоятельного департамента в составе Министерства здравоохранения. В отличие от здравоохранения, руководство которым было децентрализовано, система санитарно-эпидемиологического  надзора сохранила старую схему  управления: районными центрами руководят  региональные, а региональными -- федеральный (Департамент государственного санитарно-эпидемиологического  надзора). В каждой больнице имеется  эпидемиолог, который сообщает о  всех случаях инфекционных заболеваний  в санитарно-эпидемиологическую службу. Вертикальная схема организации  позволяет департаменту собирать данные из местных служб и распространять среди них предупреждения об опасности.

Бюджет Министерству здравоохранения  устанавливает Министерство финансов. Из своего бюджета Министерство здравоохранения  финансирует научно-исследовательские  институты, клиническую деятельность Российской академии медицинских наук, научные центры и медицинские  учебные учреждения. Медицинские  учреждения федерального значения содержат около 4% коечного фонда страны. Министерство здравоохранения и его учреждения в настоящее время получают лишь незначительную часть государственных средств, отводимых на здравоохранение, примерно 5%.

Региональный  уровень

Руководящие органы этого  уровня управляют здравоохранением в субъектах Российской Федерации. До введения обязательного медицинского страхования (ОМС) в 1993 г. власти субъектов  Российской Федерации полностью  распоряжались финансированием  своего здравоохранения. Позже оно  отчасти отошло в ведение учрежденных  территориальных фондов ОМС. Однако медицинское страхование введено  не полностью, и пока власти субъектов  Российской Федерации и местные  власти обеспечивают здравоохранение  примерно на две трети, а потому все  еще играют важную роль в управлении здравоохранением. Субъекты Российской Федерации обязаны обеспечивать выполнение федеральных целевых  программ, прежде всего направленных на контроль за санитарно-эпидемиологической обстановкой и борьбу с социально  значимыми инфекционными заболеваниями, но отчитываться перед Министерством  здравоохранения не обязаны. После  децентрализации власти в первой половине и середине 1990-х гг. региональные власти стали достаточно самостоятельными. В одних субъектах Российской Федерации департаменты здравоохранения  активно участвуют в разработке реформ, контроле за качеством медицинского обслуживания и других начинаниях, в других -- особенной активности не проявляют.

Медицинское обслуживание на региональном уровне обычно осуществляют больница общего профиля примерно на 1000 коек и детская больница на 400 коек, при которых имеется амбулаторное отделение. Лечиться в такой больнице может любой житель субъекта Российской Федерации. Имеются также региональные специализированные медицинские учреждения -- инфекционные, туберкулезные, психиатрические  и прочие. Региональными являются около четверти учреждений первичного медицинского обслуживания и свыше 70% диагностических центров.

Местный уровень

Местные власти многих крупных  городов активно участвуют в  реформах здравоохранения, а вот  власти сельских районов чаще исполняют  обязанности, больше похожие на обязанности  руководства центральной районной больницы. По принятому в 1995 г. закону "Об общих принципах организации  местного самоуправления в Российской Федерации", местные власти не отвечают перед федеральным и региональным руководством, но должны выполнять  указы Министерства здравоохранения. В такой ситуации управлять здравоохранением в стране сложно: программы и реформы, которые исходят от региональных властей, для местных властей  не обязательны. Последние обязаны  только обеспечить местное население  медицинским обслуживанием, в объеме, указанном в законах. На деле очень  часто по взаимной договоренности местное  здравоохранение переходит под  руководство регионального министерства здравоохранения.

В городах, как правило, имеется  городская многопрофильная больница для взрослых на 250 коек и детская  городская больница на 200 коек. Кроме  того, имеется городская скоропомощная больница, инфекционная и туберкулезная больницы на 700 коек, родильные дома, психиатрические и неврологические больницы (некоторые находятся в региональном подчинении) и другие специализированные стационары. Большинство учреждений первичного медицинского обслуживания, поликлиники и некоторые диагностические центры тоже являются учреждениями городского подчинения.

Медицинские учреждения сельских районов обычно представлены центральной  больницей примерно на 250 коек, которая  часто действует и в качестве поликлиники. В некоторых районах  больницы меньше -- включают около 100 коек. Имеются также поликлиники, амбулатории и фельдшерские медицинские пункты.

Федеральный и территориальные фонды ОМС

Принятый в рамках реформы  здравоохранения закон 1991 г., измененный в 1993 г., ввел в стране обязательное медицинское страхование (ОМС); оно  должно было улучшить крайне скудное  финансирование здравоохранения и  отвечало стремлению общества как можно  скорее перейти к рыночной экономике. Взнос работодателя на ОМС, составляющий 3,6% начисленной оплаты труда, распределяется следующим образом: 3,4% -- в территориальный фонд ОМС, 0,2% -- в Федеральный фонд ОМС. Средства, направляемые в Федеральный фонд ОМС, используют для выравнивания средств территориальных фондов. Федеральный и территориальные фонды ОМС являются государственными некоммерческими организациями. Федеральный фонд ОМС является юридически независимой организацией и не подчиняется Министерству здравоохранения, но оно следит за его деятельностью через своих представителей в правлении. Федеральный фонд ОМС следит за деятельностью 89 территориальных фондов ОМС, положение которых в системе ОМС соответствует положению региональных органов управления здравоохранением.

Федеральный фонд ОМС, прежде всего, обязан управлять всей системой ОМС и следить за равенством финансовых условий, в которых осуществляется ОМС в регионах.

Территориальные фонды ОМС  отвечают за сбор страховых взносов  и обеспечение населения договорным набором медицинских услуг.

Чтобы движущие силы рынка  способствовали повышению экономической  эффективности, качества и равенства  медицинского обслуживания, производителей и покупателей медицинских услуг следовало разделить, что и сделала система медицинского страхования.

Постановление Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993 года «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год» определило государственные структуры, ответственные за финансирование здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования. В Постановлении содержались положения о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и Территориальных фондах обязательного медицинского страхования (ТФОМС), о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный (0,2%) и территориальные (3,4%) фонды, разрешение ТФОМС временно в 1993 году осуществлять обязательное медицинское страхование граждан, если на данной территории еще нет страховых медицинских организаций.

27 мая 1993 года Распоряжением  Правительства Российской Федерации  был создан ФФОМС, а в субъектах  Федерации — ТФОМС. День рождения, так сказать. 

Несмотря на то, что Постановление  ВС РФ от 24 февраля 1993 года вводило временный  порядок уплаты страховых взносов  на обязательное медицинское страхование, в различных вариациях он существует и поныне. На сегодняшний день в России так и не появилось единого организационного и финансового механизма проведения медицинского страхования. Почти 13 лет в различных субъектах Федерации функционируют четыре различных схемы ОМС.

Первая схема сочетает и бюджетные, и страховые принципы. В данной схеме взаимодействуют все законодательно предусмотренные участники системы обязательного медицинского страхования: ТФОМС, филиалы ТФОМС, филиалы с правами страховщиков, СМО и филиалы СМО.

Вторая схема основана на страховом принципе. В этой схеме функционируют: ТФОМС, филиалы ТФОМС, что очень важно, без прав страховщика, а также СМО и филиалы СМО.

Третья схема, так же, как вторая схема, основывается на страховом принципе деятельности по обязательному медицинскому страхованию. В ней используются ТФОМС, СМО и филиалы СМО.

Четвертая схема, которую можно охарактеризовать как бюджетную, действует без участия СМО. В ней действуют только ТФОМС и его филиалы.

Каждая схема распространена в  приблизительно одинаковом количестве регионов, в каждом случае чуть больше двадцати. И хотя в Постановлении  ВС РФ было сказано, что порядок, при  котором страховщиками по обязательному  медицинскому страхованию могут  выступать государственные ТФОМС, временный, вплоть до открытия в регионах СМО, ныне в каждом субъекте Федерации  СМО уже есть, а изменить государственную  схему все никак не удается.