Современные методы лечения и диагностики мочекаменной болезни

  Гематурия –  встречается довольно часто. Она может быть микроскопической, когда в осадке мочи находят 30—40 эритроцитов в поле зрения, наблюдается у 92% больных, в основном, после почечной колики. Микроскопическая гематурия всегда тотальная и является следствием разрыва тонкостенных вен форникальных сплетений.

    Пиурия (лейкоцитурия) при мочекаменной болезни является важным симптомом, указывающим на присоединение инфекции мочевых путей, что имеет место у 70-80 % пациентов. Возбудителем воспалительного процесса чаще всего бывает кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, протей. Инфекция при уролитиазе проявляется в виде острого или хронического пиелонефрита, что часто сопровождают мочекаменную болезнь, в любой стадии его клинического течения.

    Нарушения мочеиспускания - учащение, болезненность, задержка мочеиспускания, мочеиспускание маленькими порциями, может возникать рефлекторно у больных с камнями в мочеточниках, особенно в нижних отделах.

    Обтурационная анурия.

    Воспаление в мочевых путях сопровождается высокой температурой и лихорадкой. Отхождение камней с мочой считается наиболее достоверным признаком мочекаменной болезни, но наблюдается лишь у каждого 5 пациента.

    Мочекаменная болезнь может протекать бессимптомно. Зачастую мочекаменная болезнь протекает без явных симптомов. В таких случаях камни в почках или мочевыводящих путях обнаруживаются случайно, при обследовании по другому поводу с использованием визуализирующих методов инструментальной диагностики (УЗИ, рентген, компьютерная томография). Конкременты в течение многих лет могут находиться в почках, не вызывая никаких симптомов.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ГЛАВА 2. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

 

    Сегодняшняя урология и современная диагностика позволяют выявить первые признаки данного заболевания на самом раннем этапе. В диагностике мочекаменной болезни важная роль принадлежит сбору анамнеза. Нужно тщательно расспросить пациента. Необходимо выяснить характер и длительность болей (локализация, интенсивность, иррадиация), сопровождаются ли боли тошнотой, рвотой, ознобом. Наличие в моче гематурии, ее длительность, интенсивность и характер возникновения. Установить, отходили ли раньше у больного камни при мочеиспускании. Наличие урологического анамнеза, операций на мочевых путях и по поводу мочекаменной болезни. Имеются ли у больного заболевания желудочно-кишечного тракта, печени и желчевыводящих путей, паращитовидных желез, случаи заболеваний мочекаменной болезни в семье и родственников (наследственная предрасположенность). Был ли прием фармакологических препаратов, способствующих камнеобразованию (сульфаниламиды, витамины и др.) Имели ли место переломы и заболевания опорно-двигательного аппарата.

     Глубокая пальпация почек в положении пациента на боку позволяет диагностировать увеличенную и болезненную почку. Симптом Пастернацкого, как правило, бывает положительным. Основными методами диагностики мочекаменной болезни являются лабораторные и инструментальные исследования.

 

2.1 Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря

      Для подтверждения диагноза назначается ряд лабораторно - инструментальных обследований. На сегодняшний день наиболее информативным, доступным и безопасным является УЗИ почек и мочевого пузыря. С помощью данного метода можно увидеть, где именно расположен камень, каких он размеров, сколько примерно камней находится в мочевыводящей системе, предположить их плотность. Современные ультразвуковые аппараты позволяют не только диагностировать камень в любой зоне чашечно-лоханочной системы почки, но и констатировать увеличенные размеры почки, толщину паренхиму, наличие или отсутствие очагов деструкции, а также степень расширения чашечно-лоханочной системы (если камень располагается в мочеточнике и вне зоны досягаемости ультразвукового исследования). Отрезок мочеточника от верхней до нижней трети является недоступной для ультразвукового исследования зоной. Ультразвуковое сканирование наполненного мочевого пузыря позволяет диагностировать камни предпузырного отдела мочеточника. Однако, есть камни, которые невидимы при ультразвуковом исследовании. Тогда назначаются другие методы диагностики, позволяющие увидеть такие образования.

 

2.2 Рентгенологическое исследование почек и мочевого пузыря

     Рентгенологическое исследование почек и мочевого пузыря также является весьма информативным методом. Камни можно увидеть, сделав обзорную рентгенографию органов малого таза. Однако наличие на обзорной рентгенограмме тени, подозрительной на конкремент почки или мочеточника, не следует рассматривать как окончательный диагноз мочекаменной болезни. Обнаружение тени может быть обусловлено камнем желчного пузыря, поджелудочной железы, каловыми камнями, остатками бария после ранее проведенного рентгенологического исследования желудочно- кишечного тракта. Все они могут имитировать картину мочекаменной болезни. 

 Так же  существуют рентгеннегативные камни, которые не видны при стандартном исследовании. В этом случае введение контрастного вещества в мочевыводящую систему (экскреторная урография) или внутривенно (внутривенная урография) с последующим снимком дает возможность обнаружить рентгеннегативные камни.

 Экскреторная урография - это наиболее физиологический метод рентгенологического исследования в урологии, с помощью которого определяют анатомо-функциональное состояние почек и всех отделов мочевых путей и получают наиболее ценные сведения для диагностики большинства заболеваний мочеполовых органов. Современная экскреторная урография, как правило, дает достаточно четкое изображение мочевых путей, что позволяет избежать применения ретроградной уретеропиелографии. Экскреторная урография основана на способности почки выделять (экскретировать) определенные рентгеноконтрастные вещества, введенные в организм, в результате чего на рентгенограммах получается изображение почек и мочевых путей.

       Экскреторная урография бывает малоинформативной при рентгенонегативных камнях мочеточника. В тех редких случаях, когда диагноз после проведенного обследования остается сомнительным или тень камня не видна, предпринимается ретроградная уретеропиелография.

Ретроградная уретеропиелография позволяет получить изображение верхних мочевых путей с помощью катетеризации мочеточника во время цистоскопии и введения по нему контрастного вещества. Для исследования, как правило, применяют йодсодержащие препараты. Данное исследование выполняют при неинформативности ЭУ из-за плохого качества снимков или почечной недостаточности.

 

2.3 Компьютерная  томография

     Компьютерная томография (КТ) почек, как и прочие методы диагностики, позволяют обнаружить конкременты и выявить возможные патологии органов мочевыделительной системы. Среди прочих, данная процедура является наиболее точной, и позволяет обнаруживать даже рентгеннегативные камни. Компьютерная томография показана перед биопсией почки, а также после удаления органа. Как и внутривенная урография, компьютерная томография выполняется с применением контрастного вещества. Поэтому сахарный диабет, почечная недостаточность и беременность могут в ряде случаев считаться противопоказанием к проведению диагностики.

Ангиография сосудов почек позвоняет  определить состояние почечных артерий. Через прокол  в бедренной артерии, вводят катетер, который по брюшной части аорты доводят до места отхождения от нее почечных артерий. Далее в почечные артерии вводят контрастное вещество. Производят серию рентгеновских снимнов. При получении ангиограммы врач оценивает степень сужения сосудов и выясняет причину нарушения.       Все эти методы на сегодняшний день успешно применяются для диагностики мочекаменной болезни. Врач-уролог назначает метод исследования, и после получения результатов, в том числе и лабораторных анализов, выписывает необходимое лечение.

2.4 Лабораторные методы  исследования                                                                    

 Лабораторные исследования в диагностике мочекаменной болезни играют важную роль в установлении химической структуры камня и метаболических нарушении. Знание последних позволяет назначить обоснованное метафилактическое лечение и привести контроль за его эффективностью.

В экстренной ситуации развернутый клинический анализ крови позволяет выявить лейкоцитоз, повышенную СОЭ, указывающих ка развитие воспалительного процесса в почке. Эти данные могут предопределить тактику дальнейшего лечения.

Общий анализ мочи позволяет выявить кровь в моче, бактерии и соли, а также определить тип почечных камней ( ураты, оксалаты и др.). Наличие эритроцитов (кровь) в моче может свидетельствовать о том, что движущийся по мочевыводящим путям камень или песок травмирует их слизистую оболочку. Высокий удельный вес мочи косвенно может указывать на такое заболевание, как мочекаменная болезнь. Присутствие лейкоцитов, бактерий или низкий удельный вес мочи – признаки сопутствующего воспалительного процесса органов мочеполовой системы. В качестве дополнительных исследований могут быть назначены анализы мочи по Нечипоренко и по Зимницкому.

     Анализ мочи  по Нечипоренко: суть данного анализа заключается в подсчете количества лейкоцитов, цилиндров и эритроцитов в 1 мл утренней мочи. Цели исследования заключается в обнаружении воспалительных процессов (пиелонефрит, цистит), выявление скрыто протекающих гематурии, цилиндрурии в моче, диагностика развития мочекаменной болезни на ранней стадии, контроль за эффективностью проведения антибактериальной терапии.

   Анализ мочи по  Земницкому: определяем суточный диурез и концентрационную функцию почек.

    Общий анализ крови необходим для определения уровня гемоглобина и эритроцитов, то есть в целях исключения анемии. Известно, что анемия может провоцировать серьезные заболевания почек. Повышение уровня лейкоцитов, высокий уровень СОЭ (скорость оседания эритроцитов) – все это может говорить о скрытом воспалительном процессе, в том числе и о наличие почечной инфекции.

    Биохимический анализ крови позволяет судить о функциональном состоянии почек, и необходим для оценки метаболических нарушений, повлекших за собой процесс камнеобразования. Исследование позволяет получить данные об уровнях электролитов, креатинина, кальция и фосфора, мочевой кислоты, а также паратироидного гормона.

   Биохимический анализ мочи определяет степень метаболических нарушений в организме, что позволяет выяснить причину образования почечных камней. Кроме того, в составе мочи могут содержаться соли и песок, поэтому данный анализ необходим для уточнения состава или типа камня. Сбор суточной мочи (суточный диурез) назначается для определения белка, креатинина, микроальбумина, на основании чего можно судить о характере патологий почек. Диагностика уролитиаза так же предусматривает исследование образцов конкрементов при самопроизвольном их выхождении, литос-тест для оценки степени камнеобразования, а также литос-тест II этапа для определения камнеобразующего состава солей, присутствующих в моче.

    Посев мочи на микрофлору и определение ее чувствительности к антибиотикам необходимо производить до назначения антибиотиков, поскольку их прием может существенно повлиять на результат исследования.

    Многообразие лабораторных и инструментальных методов обследования, которые существуют на сегодняшний день, дает возможность воссоздать полную картину заболевания. Все существующие методы применять нецелесообразно, поэтому лечащий врач всегда выбирает лишь те, благодаря которым можно назначить максимально эффективную тактику лечения пациента. Назначаются данные методы обследования в дополнение к основным (УЗИ или рентгенограмме почек и мочевого пузыря, общим клиническим анализам крови и мочи). Выделенные камни во время мочеиспускания, а также извлеченные инструментальным способом камни берут для проведения спектрального химического анализа. Это позволяет точно установить природу их образования и, как следствие, правильного дальнейшего лечения пациента. На склонность к камнеобразованию можно проверить с помощью литос-теста — расположение определенным образом солей в осадке после высыхания капли мочи на предметном стекле. Данный метод лишь позволяет предположить нарушенные обменные процессы в организме. Для точного определения расположения камня, его размеров, формы, плотности и количества камней, а также анатомических изменений в органах мочевыводящей системы применяют компьютерную томографию или радиоизотопную нефросцинтиграфию (рентгенологическое исследование с применением контрастного вещества).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ГЛАВА 3. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

 

    Перед тем, как начать лечение мочекаменной болезни, необходимо провести комплексное обследование с целью выяснения причины развития болезни у данного пациента. После тщательно сбора анамнеза, получение результатов лабораторных и инструментальных исследований врач назначает индивидульное лечение для пациента, в зависимости от этиологии заболевания.

    Выбор метода лечения мочекаменной болезни зависит от следующих обстоятельств:

- химический состав камня

- размеры камня (камней)

- состояние больного, наличие хронических воспалительных болезней почек

- наличие у больного других болезней

 

3.1 Консервативная медикаментозная терапия

Несмотря на успехи в хирургическом лечении мочекаменной болезни, удаление конкрементов оперативным путем не ведет в излечению пациента. Как правило, все больные нуждаются в комплексной длительной консервативной терапии, направленной на нормализацию электролитных нарушений, ликвидацию болевых ощущений и воспалительных процессов, профилактику рецидивов и осложнений заболевания. Прием диуретических и   спазмолитических препаратов способствует отхождению камней небольших размеров. Консервативная терапия также включает общеукрепляющие мероприятия, диетическое питание, санаторно – курортное лечение. Для лечения сопутствующих инфекции мочевыводящей системы используют антибактериальные и противовоспалительные препараты.

    Препараты для растворения (литолиза) мочевых камней и ощелачивания мочи:

Лекарственному литолизу подвергаются уратные и смешанные камни. Учитывая, что уратные камни возникают на фоне снижения рН мочи, для их растворения необходимо создание постоянно повышенного значения рН мочи (pН=6,2–6,8), что достигается приемом цитратных смесей. В России применяют следующие цитратные смеси: Блемарен, Уралит У.

Блемарен выпускается в виде гранулированного порошка и шипучих таблеток. Блемарен представляет собой буферную систему, в которую входят лимонная кислота и ее трехзамещенные соли – цитрат натрия и цитрат калия. Эта система вследствие гидролиза соли сильного основания и слабой кислоты определяет ощелачивающее действие данного препарата, создавая повышенную концентрацию ионов натрия и калия в моче. Необходимо помнить о возможности образования фосфатных и оксалатных камней на фоне приема цитратных смесей.

Терапия цитратными смесями проводится в течение от 1 до 6 месяцев, при этом растворение камней происходит уже через 2–3 месяца. Критерием эффективности лечения и профилактики является повышение рН до 6,2–6,8 и литолиз конкрементов. Фармакологические свойства препарата «Уралит У» такие же, как и у Блемарена. При камнях другой химической структуры лекарственный литолиз является лишь вспомогательным методом.