Современные методы лечения и диагностики мочекаменной болезни

 

Трансуретральная катетеризация и стентирование почки.

     Трансуретральная катетеризация и стентирование почки используются для ретроградного разрешения обструкции верхних мочевых путей, при длительном стоянии камня мочеточника “на месте” или для его смещения для дистанционной литотрипсии в лоханку (повышается эффективность ДЛТ). Отдельным показанием для установки внутреннего стента являются крупные, множественные и коралловидные камни нормально функционирующей почки, которые могут быть подвергнуты дистанционной литотрипсии на фоне внутреннего дренирования.

     Мочеточниковый стент – специально разработанная трубка, сделанная из гибкого пластикового материала, который помещается в мочеточник, позволяя осуществлять так называемое “закрытое дренирование” мочевых путей. Длина стента варьирует от 24 до 30 см. Стенты разработаны специально для расположения их в мочевой системе. Верхние и нижние части стента имеют закругления – завитки не позволяющие ему смещаться. Обычно стент устанавливают под наркозом, используя специальный инстумент - цистоскоп или уретероскоп, который проводится в мочевой пузырь через уретру – мочеиспускательный канал

 

Чрескожное удаление камней почки.

   Чрескожная (перкутанная) рентген – эндоскопическая хирургия это вмешательство, производимое путем создания пункционного (или расширения послеоперационного) нефростомического свища и удаления через него камня под рентгеновским или эндоскопическим контролем целиком или после предварительной его фрагментации. Сейчас перкутанная рентген – эндоскопическая хирургия применяется для самостоятельного или комбинированного с дистанционной литотрипсией лечения крупных, множественных, коралловидных камней, неоднократно оперированных, и единственной почки, а также при неудачах ДЛТ. Операция выполняется под внутривенной анестезией или эндотрахеальным наркозом.

 

3.6 Литотрипсия почек

Дробление камней в органах без нарушения кожного покрова — называется литотрипсией почек. Ее проводят тогда, когда камни не могут самостоятельно покинуть организм. Этот метод используется в медицине уже не первое десятилетие. Смысл его в том, что ударная волна, нацеленная на камешек, разрушает его при помощи коротких импульсов, это происходит постепенно и длится, пока от камешка не остается одна пыль. Первыми применять эту процедуру начали в Германии, они быстро сообразили, что этот метод один из самых безопасных.

    В настоящее время литотрипсия представлена двумя основными направлениями: 
-дистанционной ударно-волновой литотрипсией 
-контактной литотрипсией.

    Непосредственно перед литотрипсией проводится полное обследование, включающее анализы крови и мочи, ультразвуковое и рентгенологическое обследование, т.е. выполняется обзорная и экскреторная урография. У мужчин при камнях мочевого пузыря и мочеточников предварительно проводится обследование простаты. При наличии хронического простатита проводится соответствующая антибактериальная терапия, позволяющая избежать обострения воспалительного процесса в простате.

   Несмотря на все плюсы литотрипсии следует отметить и противопоказания:

Технические: 
1) рост пациента более 200 см и менее 100 см; 
2) масса тела более 130 кг. (почка глубоко залегает от поверхности кожи; 
3) рентгенотрицательные камни (невозможность их визуализации), если в аппарате имеется только рентгеновское наведение; 
4) деформация опорно-двигательного аппарата, препятствующая укладке больного и выведению камня в фокус ударной волны;

5) острый воспалительный процесс в мочеполовой системе;

6) обструкция мочевых путей ниже места расположения камня;

7) опухоль в области воздействия ударных волн.

Общие: 
1) нарушения свертывающей системы крови; 
2) беременность;

 

Преимущества дистанционной и контактной литотрипсии при лечении камней почек и мочеточников неоспоримы:  
1. Минимальная травма  
2. Спазмолитическая терапия, позволяющая отхождению большинства мелких камней 
3. Безопасное применение литотрипсии, позволяющее фрагментировать камни до «песка». 
4. Возможность применить эндоурологические лапароскопические методики, например чрескожную литоэкстракцию под ультразвуковым наведением.

       Дистанционная литотрипсия камней почки мочеточника проводится с помощью ультразвукового наведения на камни. Для того чтобы навести аппарат точно на камень применяется сфокусированное действие волны с заданными размерами камня. Это позволяет разделить его на части и удалить без труда из организма через мочевую систему. Разрушаются камни специальным генератором под названием литотриптер. Дистанционная литотрипсия проводится под наркозом. Разрушение камня происходит в несколько этапов: сначала разрушается плотный каркас камня, далее формируются трещины, проникающие все глубже и глубже с каждым импульсом, приводящие к разрушению камня на мелкие фрагменты. В конечном итоге, их размер не превышает 4 мм, что позволяет им самостоятельно и беспрепятственно выйти из мочевыводящей системы, при этом, избавляя пациента от камня мочевыводящих путей. Наиболее эффективно дистанционное дробление камней в почках при их размере до 20 мм, а дистанционное дробление камней в мочеточнике – при размере 10 мм.

Осложнения дистанционной литотрипсии:

- обструкция мочеточника крупными фрагментами камня,

-острый обструктивный пиелонефрит,

-гематома почки (является крайне редким осложнением и встречается в 0,5 % случаев).

     Дистанционная литотрипсия может выполняться полностью амбулаторно, т. е. после процедуры в тот же день Вы можете пойти домой. Для комфорта пациента и улучшения результатов процедура проводится под обезболиванием, обычно это небольшая седация или внутривенный наркоз. При желании пациента возможно выполнение литотрипсии без наркоза с применением обезболивающих препаратов. Пациент укладывается на стол литотриптора и с помощью рентгеновских лучей или ультразвука производится фокусировка ударных волн на камень. Далее с определенной частотой и силой генерируются ударные волны и камень разрушается. Обычно процедура занимает менее часа. Во время и после процедуры выполняется УЗИ почки, если происходит дробление камня почки, для исключения повреждения почки и окружающих тканей.

После литотрипсии следует ожидать боль, потому что возможно появление тупой боли в поясничной области сразу после процедуры, постепенно интенсивность боли уменьшится. Иногда боль может быть коликообразной и связана с отхождением фрагментов конкремента. Врач назначит Вам препараты для облегчения боли. Кровь в моче. Незначительная примесь крови в моче может наблюдаться в течении нескольких недель после дробления.

После проведения дробления необходимо выполнить обзорную рентгенографию мочевыводящих путей, которая покажет наличие или отсутствие фрагментов камня. В некоторых случаях может потребоваться повторный сеанс литотрипсии, но выполнение более двух сеансов нецелесообразно и следует прибегнуть к другим способам удаления камней— уретероскопии или чрескожной литотрипсии.

 

Контактная литотрипсия это сравнительно новый малоинвазивный эндоскопический метод дробления камней почек и мочеточника. Под наркозом специальный тонкий эндоскоп заводится в мочевой пузырь, затем в мочеточник, а при необходимости - в лоханку почки. Данная операция позволяет дробить камни почек и мочеточника под визуальным контролем и способствует полному удалению камня за одну процедуру. Проводится полностью эндоскопически, без нарушения кожных покровов.

Различают следующие виды контактной литотрипсии: ультразвуковая, пневматическая, лазерная.

- ультразвуковая литотрипсия позволяет раздробить камень в почках на мелкодисперсные фрагменты (менее 1 мм) и эвакуировать их путем аспирации. Применение метода ограничено плотностью: дробление камня возможно только при низкой плотности, при средней и высокой плотности камня ультразвук неэффективен.

- пневматическая  литотрипсия - воздействие на камень осуществляется аналогично ударному молотку. Несколько точных импульсов позволяют быстро разрушить камень мочеточника на небольшое количество мелких частей, которые затем беспрепятственно извлекаются наружу с использованием специальных эндоскопических щипцов и петель. Однако данный вид дробления неэффективен для очень плотных камней и не подходит для удаления камней из почки.

- лазерная литотрипсия - универсальный метод. Использование мощного лазера позволяет дробить в пыль даже самые плотные камни как в мочеточнике, так и в почке. Современные тонкие и гибкие эндоскопы позволяют обнаружить и разрушить камень лазером в любом отделе чашечно-лоханочной системы почки. Дробление проводится под постоянным визуальным контролем, что практически исключает крупные остаточные камни. Эта операция по удалению камней из почек и мочеточника является наиболее современной на настоящий момент.

Показания к проведению контактной литотрипсии:

- отсутствием положительной динамики после второго сеанса уретеролитотрипсии;

- комбинацией камня мочевого пузыря с камнем мочеточника;

- длительно стоящими камнями мочеточника;

- наличием "каменных дорожек" после дистанционной литотрипсии, которые нарушают пассаж мочи и не имеют тенденцию к отхождению;

- высокоплотными камнями, рентгенонегативными и слабоконтрастными камнями, а также камнями с размером более 10 мм.

      В каждой конкретной ситуации уролог принимает решение об установке мочеточникового катетера после контактной литотрипсии. Зачастую конкремент удаляется полностью, поэтому можно отказаться от дренирования. При воспалении, обструкции и гидронефротической трансформации почка сначала дренируется нефростомой, а потом выполняется контактная литотрипсия в мочеточнике.

 

3.7 Осложнения мочекаменной болезни:

- хронический воспалительный процесс в месте нахождения камня и самой почки (пиелонефрит, цистит), который, при неблагоприятных условиях (переохлаждение, ОРЗ), может обостриться (острый пиелонефрит, острый цистит).

- в свою очередь острый пиелонефрит может осложняться паранефритом, формированием гнойничков в почке (апостематозный пиелонефрит), карбункула или абсцесса почки, некрозом почечных сосочков и в итоге - к сепсису (лихорадка), что является показанием к оперативному вмешательству.

- пионефроз – представляет собой терминальную стадию гнойно-деструктивного пиелонефрита. Пионефротическая почка представляет собой орган, подвергшийся гнойному расплавлению, состоящий из отдельных полостей, заполненных гноем, мочой и продуктами тканевого распада.

- хронический пиелонефрит приводит к быстро прогрессирующей хронической почечной недостаточности и, в конечном итоге, к нефросклерозу.

- острая почечная недостаточность встречается крайне редко вследствие обтурационной анурии при единственной почке или двухсторонних камнях мочеточника.

- анемия вследствие хронической кровопотери (гематурии) и нарушении кроветворной функции почек.

В качестве физиотерапии при мочекаменной болезни применяют синусоидальные модулированные токи, динамическая амплипульс - терапия, ультразвук, лазеротерапия, индуктотермия.

В случае применения физиотерапии у больных мочекаменной болезнью, осложненной инфекцией мочевых путей, необходимо учитывать фазы воспалительного процесса (показана при латентном течении и в стадии ремиссии).

Санаторно-курортное лечение показано при мочекаменной болезни как в период отсутствия камня (после его удаления или самостоятельного отхождения), так и при наличии конкремента. Оно эффективно при камнях почки, размеры и форма которых, а также состояние мочевыводящих путей позволяют надеяться на их самостоятельное отхождение под влиянием мочегонного действия минеральных вод.

3.8 Диетотерапия при мочекаменной болезни

  Диета при мочекаменной болезни почек должна носить сбалансированный характер и обладать достаточной энергетической ценностью. Питание подразумевает ограничение или полное исключении из рациона больного продуктов, способных провоцировать образование новых и рост уже существующих отложений. Диета заключается в исключении продуктов, обогащенных щавелевой кислотой: петрушка, шпинат, салат, свекла, чай, какао, кофе, шоколад, студни, желе. Уменьшают потребление моркови, зеленой фасоли, томатов, куриного и говяжьего мяса. Можно принимать в пищу капусту, картошку, крупы, любые молочные продукты, бахчевые, абрикосы, горох, груши, бананы. Продукты с большим содержанием витамина C в употреблении желательно ограничить (смородина, кислые яблоки, цитрусовые, шиповник). Цельные злаки, картофель, орехи должны постоянно присутствовать в рационе. В качестве питья рекомендуется фитотерапия (корни фиалки, марена красильная, пол-пала, листья березы). Жидкости следует употреблять 1.2 – 2 литра в сутки.

 

 

Заключение

   В ходе написания курсовой работы была выявлена актуальность и острота проблемы заболеваемости мочекаменной болезнью среди населения. Были выполнены все поставленные задачи: изучение патогенеза и этиологии мочекаменной болезни, обозначены основные направления и способы лечения данной патологии, подробно рассмотрены основные группы препаратов для лечения, описана роль фитотерапии в лечении изучаемой патологии, выявили основные фармакологические показатели препаратов в лечении мочекаменной болезни.

Несмотря на развитие технологий и медицины, в том числе создания новых методов лечения и современного оборудования, заболеваемость мочекаменной болезнью возрастает. Важными аспектами в росте заболеваемости являются неблагоприятные условия окружающей среды и неправильное питание, так же немаловажен наследственный фактор.