Технічне забезпечення ендоскопічної хірургії

Технічне забезпечення ендоскопічної хірургії

Зміст.

1. Визначення ендоскопічної хірургії та її принципи.

2. Етапи розвитку ендоскопічної  хірургії.

3. Технічне забезпечення ендохірургічних операцій.

3.1. Ендохірургічний комплекс.

3.2 Сучасні можливості ендоскопічної хірургії.

3.3. Коагуляційні апарати. Вимоги  до ендоскопічних коагуляторів.

3.4. Розсічення тканин в ендохірургії. Дія електричного ножа.

4. Висновок.

Список використаної літератури

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Визначення ендоскопічної  хірургії та її принципи.

Ендоскопічна хірургія - галузь хірургії, що дозволяє виконувати радикальні операції або діагностичні процедури без широкого розсічення покривів або через точкові проколи тканин (лапароскопічні, торакоскопічної, ріноскопіческіе, артроскопічні операції), або через природні фізіологічні отвори (при фіброезофагогастродуоденоскопіі, колоноскопії, бронхоскопії, цистоскопії та ін.)

Ендоскопія дає змогу діагностувати  більшість захворювань та патологічних станів шлунково-кишкового тракту, трахеобронхіального дерева і органів, які мають порожнини (матка, сечовий міхур), а також виконувати на цих органах лікувальні маніпуляції та операції.

Практична реалізація переваг ендоскопічної хірургії багато в чому визначається технічним оснащенням операційній. В даний час існує достатня кількість фірм-виробників ендоскопічного обладнання, тому нестачі в його виборі немає: на ринку представлено значну кількість ендоскопів, ендоскопічних інструментів, додаткової ендоскопічної апаратури від відносно простих і недорогих до дуже складних, зроблених за останнім словом техніки і тому дуже дорогих. Однак у виборі ендоскопічної техніки потрібна поміркованість, слід виходити з необхідності її придбання і оцінювати апаратуру за принципом «користь-вартість».

Одним з лідерів по виробництву ендоскопічного обладнання є фірма «Karl Storz» (Німеччина), на прикладі апаратури якої розглядається принципове оснащення ендоскопічної операційної для проведення спинальних втручань.

Ендоскопічна система являє собою комплекс інструментів та приладів, призначених для виконання ендоскопічної операції. Тільки налагоджене функціонування всіх її компонентів дозволить хірургові виконати намічену операцію без особливих технічних труднощів.

Сучасна ендоскопічна хірургія пред'являє високі вимоги до ендоскопів, інструментарію і ендоскопічної апаратури, так як успіх хірургічних втручань багато в чому залежить від їх досконалості. Тому хірург повинен орієнтуватися в широкому виборі обладнання та інструментарію і бути впевненим у надійності їх роботи.

Перш ніж перейти до опису жорстких ендоскопів, Коротенько нагадаємо фізичні основи їх будови. З технічних ознаками розрізняють такі види ендоскопів:

- Жорсткі та гнучкі;

- З лінзової і волоконної  оптикою;

- З постійним і змінним кутами  спостереження, а також панорамні;

- З лампами розжарювання і  волоконними світлодіодами;

- Прилади для діагностики та  оперативних втручань.

У сучасній медицині широко використовуються жорсткі ендоскопи. Призначення ендоскопа визначають його довжина, зовнішній діаметр, характер розташування об'єктива на дистальної частини, діаметр і кількість робочих каналів.

Однією з найважливіших систем ендоскопа є оптична. Вельми строгі вимоги пред'являють до розмірів, величиною полів зору, якості зображення. Зазвичай збільшення оптичної системи ендоскопа становить від 11 до 22 воно залежить від відстані між предметом вивчення та проксимальним кінцем ендоскопа.

Принципова схема оптичної системи жорсткого ендоскопа складається з трьох частин:

• об'єктиву;

• системи передачі зображення (СПЗ);

• окуляра.

Системи передачі зображення передає зображення на інший кінець ендоскопа - до окуляра або до додаткового об'єктиву, на монітор, на відеотехніку, фотокамеру. У жорстких ендоскопах використовують три види СПЗ:

• лінзову;

• оптико-волоконну;

• градантну.

Лінзова система передачі зображення полягає в послідовному проходженні світлових променів, які проникають спочатку через захисне вікно, потім, потрапляючи на призму, відхиляються і досягають об'єктива, де утворюється зменшене зображення. За системою лінз, розташованих в оптичній трубці, зображення передається без зміни збільшення на окуляр, який збільшує зображення, що розглядається дослідником.

 

2. Етапи розвитку ендоскопічної  хірургії.

У всі часи хірургів не задовольняв той факт, що доступ до об'єкту хірургічного втручання в якій-небудь порожнині людського тіла може займати майже такий же час, що і операція в цій порожнині. Хірургічна травма при такому доступі часто більш значніша, ніж травма, нанесена під час основного етапу операції. Для подолання цієї обставини були розроблені розрізи, максимально оберігаючі тканини, а також спеціальні ретрактори – інструменти, що допомагають виконувати хірургічні маніпуляції через найменші розрізи. Проте маленький розріз майже завжди робить операцію трудомісткою і навряд чи скорочує її час, тому іронічні хірурги прозвали ці спроби «хірургією через замочну щілину» («key-hole surgery»). З іншого боку, добре відомо, що хворі багато в чому оцінюють якість операції по тому, що вони можуть бачити на своїй шкірі, – рубцю.

Російський гінеколог Дмитро Оскарович Отт в 1901 р. вперше провів дистантний огляд органів малого тазу через кольпотомію, використовуючи для освітлення лобовий рефлектор. Дослідження проводилося в положенні Тренделенбурга (45°), черевна стінка підводилася кульовими щипцями. З 1901 р. по 1908 р. Д.О. Оттом було виконане близько 800 таких оглядів, названих автором «вентроскопією».

У жовтні 1910 р. H.Ch. Jacobaeus, професор медицини Стокгольмського університету, в журналі «Munchner Medizinische Wochenschrift» опублікував звіт про виконання 17 лапароскопій у хворих з асцитом і дві торакоскопії у хворих з ексудативним плевритом. Стаття «Про можливості використання цистоскопу для огляду серозних порожнин» включала експериментальну частину, засновану на введенні троакара в грудну і черевну порожнини 20 людським трупам.

У 1923 р. G. Kelling після 13 років «мовчання» опублікував статтю, в якій указував, що у зв'язку з важким економічним станом Німеччини, пов'язаним з першою світовою війною, він широко використовував целіоскопію як діагностичний метод, оскільки у більшості хворих не було фінансової можливості тривало знаходитися під спостереженням в стаціонарі або сплатити діагностичну лапаротомію. У цій статті Kelling приводить опис картини цирозу печінки, а також раку шлунку. Окрім цього, автор вперше описує новий троакар з вбудованим в нього каналом невеликого діаметру, який служив для проходження повітря.

У 1938 р. Janos Veress з Угорщини винайшов голку з пружинним мандреном для евакуації асцитичної рідини, а також для евакуації рідини і газу з грудної клітки. Ефективність використання голки була продемонстрована в більш ніж 2000 випадків. Винахідник не припускав використання голки в лапароскопії, але на сьогоднішній день – це найбільш широко використовуваний інструмент для накладення пневмоперитонеума.

У опублікованій в 1924 р. статті Richard Zollikofer з Швейцарії рекомендував використовувати вуглекислий газ для створення пневмоперитонеума, оскільки він, на відміну від фільтрованого повітря і азоту, виключав можливість внутрішньочеревних вибухів і найшвидше абсорбувався очеревиною.

Значну роль в розвитку лапароскопії зіграла розробка і впровадження электро- і термохірургної техніки: у 1941 р. Powers і Barnes застосували високовольтний високочастотний електричний струм в лапароскопії, Rioux і Cloutier в 1974 р. розробили біполярну електрохірургічну систему.

Істотну роль в розвитку лапароскопічної образотворчої техніки зіграв англійський фізик-оптик Harold H. Hopkins. Отримавши в 1952 р. грант на розробку систем передачі зображень по гнучких трубках, в 1954 р. Hopkins описав «fiberscope» – пристрій, здатний передавати зображення по гнучкому скловолокну.

Незабаром після цього відбулася телефонна розмова Н. Hopkins з відомим виробником хірургічного інструментарію Karl Storz, в ході якого була досягнута угода про промислове виробництво ендоскопів з системою лінз, винайденою Н. Hopkins.

У 1964 р. фірмою Karl Storz було сконструйовано перше екстракорпоральне джерело холодного світла, світловий потік від якого передавався по скляних оптичних волокнах.

У 60-70-і рр. відеоустаткування ще було дуже громіздким і не використовувалося в ендохірургії. Тільки у 1977 р. Yuzpe вперше застосував телекамеру в лапароскопічних операціях на органах малого тазу. Розвиток мікропроцесорної техніки дозволив в середині 80-х рр. створити кольорові малогабаритні відеокамери вагою 100-150 г і могутні джерела холодного світла (до 400-450 W), що зробили можливими огляд черевної порожнини і проведення хірургічних операцій без утомливого проходження за окуляром лапароскопа. Нарешті, Nezhata в 1986 р. і Mouret в червні 1987 р. виконали перші операції під відеоендоскопічним контролем (холецистектомія).

Британський гінеколог Patrick Steptoe в 1967 р. написав перший підручник по лапароскопії англійською мовою, який називався «Laparoscopy in Gynaecology».

Після впровадження в практику вищезгаданих розробок, в середині 70-х рр., в лапароскопії відбувся революційний прорив – народилася лапароскопічна хірургія.

Видатний німецький гінеколог-хірург і винахідник з Кіля Kurt Semm з своїми колегами і учнями розробили техніку більшості лапароскопічних втручань на органах малого тазу, винайшли величезну кількість лапароскопічних інструментів і приладів, якими в даний час користуються всі лапароскопічні хірурги.

До 1988 р. в клініці, очолюваною Kurt Semm, було виконано більше 1400 лапароскопічних операцій з частотою ускладнень 0,28 %. Кількість лапаротомій з приводу планової гінекологічної патології була зменшена на 90%. Таким чином, Semm чітко продемонстрував, що лапароскопічна хірургія безпечна, економічно ефективна і менш травматична, чим традиційна відкрита хірургія.

Після ознайомлення із запропонованою Semm технікою малоінвазивних оперативних втручань в середині 80-х рр. в гінекології, а потім і в хірургії утворилася ціла нова ендохірургічна галузь. Провідні фахівці і фірми, що займаються випуском хірургічного устаткування і інструментарію, включилися в інтенсивну розробку цього напряму.

У подальші роки лапароскопічна техніка відвоювала у «великої» хірургії значна кількість класичних, об'ємних втручань, в деяких з них придбавши до теперішнього часу статус «золотого стандарту». Назавжди увійшли до історії хірургії імена фахівців, що узяли на себе відповідальність проведення цих операцій під тиском традиційно консервативній хірургічній громадськості.

Як відомо, першу холецистектомію виконав німецький хірург Karl Langenbuch в 1882 р. Більш ніж через 100 років, а саме в 1985 р., в хірургії жовчних шляхів відбулася революційна подія, яка принесла величезну користь всім пацієнтам, страждаючим жовчнокам'яною хворобою, а саме відкриття лапароскопічної холецистектомії, тобто видалення жовчного міхура через косметичні проколи. Піонером в цій області став знову-таки німецький хірург, доктор Erich Muhe з міста Boblingen. Ця подія відбулася 12 вересня 1985 р. Пневмоперітонеум був накладений за допомогою голки Veress. Галоскоп був введений через пупок. Цікаво, що два додаткові троакари для утримання міхура Muhe ввів через проколи над лоном, ймовірно, для поліпшення косметичного ефекту. Благо, статура хворого дозволила це зробити. Після того, як міхур відділявся від ложа, верхня частина галоскопа знімалася, і міхур видалявся через гільзу галоскопа. Операція йшла дві години і успішно завершилася.

У 1986 р. на черговому з'їзді німецьких хірургів Muhe вирішив представити результати своїх операцій. Для доповіді Muhe підготував 42 слайди. Два перших були слайдами операції доктора Semm на яєчниках. Чотири наступні слайди демонстрували галлоскоп. На закінчення він представив переваги такої мінімально інвазивної процедури, які, на його думку, складалися з п'яти пунктів:

1.            М'язи живота не перетинаються.

2.            Невеликі болі після операції, що припиняються через 2-3 дні.

3.            Короткий період знерухомлення  хворого.

4.            Короткий період госпіталізації (4-5 днів).

5.            Швидке повернення на роботу.

Доповідь аудиторія сприйняла скептично. Йому довелося мати справу з принизливими зауваженнями типу «хірургія Мікки Мауса» і «маленький мозок – маленький розріз». Справа з впровадженням операції в Германії не пішла – ні в одній іншій клініці цю операція не робили.

Проте ця ідея вже витала в повітрі. У 1987-88 рр. лапароскопічна холецистектомія розповсюджується у Франції зусиллями Dubois, Mouret, Perrissat. У 1988-89 рр. Becker, Bness, Trede, упроваджують цю операцію в хірургічні клініки Європи. Після першої операції, проведеної McKernan і Saye, в жовтні 1988 р. Reddick і Olsen вводять лапароскопічну холецистектомію в США. Після аналізу результатів операцій, проведених в світі в 1987-90 рр., лапароскопічна холецистектомія зайняла провідне місце в лікуванні жовчнокам'яної хвороби.

Паралельно з очевидними успіхами в жовчній хірургії лапароскопічна техніка продовжувала «наступ» на інші види патології, що традиційно вимагали широкої лапаротомії.

З початку 1989 р. Mouret і Katkhouda приступили до лапароскопічних операцій при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки. Вагомим словом в хірургії дуоденальних виразок стала виконана в лютому 1992 р. Goh і Кіт успішна лапароскопічна резекція 2/3 шлунку по Більрот II.