Технічне забезпечення ендоскопічної хірургії

Лапароскопічна хірургія кишечника почалася з 1990 р., коли Jacobs виконав правосторонню геміколектомію під лапароскопічним контролем з анастомозом через 5 см розріз. У тому ж році Lahey провів резекцію ситовидной кишки, Flower – лівобічну геміколектомію під лапароскопічним контролем, в кінці 1990 р. Franklin виконав у тварин, а потім і у хворих, перший ручний і апаратний шви товстої кишки.

Слід зазначити великий прогрес лапароскопічної урології. У червні 1990 р. була вперше виконана лапароскопічна нефректомія з приводу 3 см пухлини. У 1991 р. – лігування вен сім’яного канатика при варикоцеле і орхопексії, в 1993 р. – уретероліз при ретроперитонеальнім фіброзі. 1993 рік увійшов до історії урології першою лапароскопічною тонкокишковою пластикою сечового міхура і радикальною позадилонной простатектомією.

Крім розширення круга операцій і вдосконалення майстерності хірургів, в лапароскопічній хірургії росте і число технічних нововведень, які колись були доречніші у фантастичних романах, ніж в операційній.

У 1994 р. був сконструйований робот, керівник лапароскопічною камерою.

У 1996 р. була проведена лапароскопічна холецистектомія, під час якої проводилися консультації хірургів, що знаходяться на території Аргентини і Америки. Неординарність цієї події полягає в тому, що зображення і мова передавалися по усесвітній комп'ютерній мережі Інтернет з використанням супутникового зв'язку.

У січні 1987 р. вийшов в світ перший номер журналу «Surgical Endoscopy», в 1990 р. – «Jornal of Laparoendoscopic Surgery», в 1991 р. – «Surgical Laparoscopy & Endoscopy».

З початку 90-х років почалося стрімке поширення ендохірургіі в усьому світі. На сьогоднішній день цим підходом виконується 90% операцій при жовчнокам'яної хвороби і в гінекології. Стрімко розвивається оперативна торакоскопію, лапароскопічні операції на товстій кишці і шлунку, при грижах і в судинній хірургії. У середині 90-х років лапароскопічні втручання набули популярності і стали повсякденними. У Росії перша лапароскопічну холецистектомія виконав в 1991 році Ю.І. Галлінгер.

 

3. Технічне забезпечення ендохірургічних операцій.

Ендоскопічна хірургія стоїть осібно серед інших хірургічних методик по ступеню своєї залежності від технічної оснащеності. Недолік кількості і якості інструментальної бази, а також незадовільна підготовленість хірургічного персоналу часто є основною перешкодою на шляху впровадження і розповсюдження цього прогресивного методу виконання операцій. Немає сумнівів в тому, що, починаючи оперувати ендоскопічно, слід мати достатньо повне уявлення про структуру і призначення спеціального устаткування, уміти легко діагностувати можливі несправності, дефекти з'єднання і взаємодії складних приладів, що входять в ендохірургічний комплекс. Ці знання повинні не тільки забезпечити безперебійне функціонування комплексу, але і запобігти розвитку ятрогенних ускладнень, якими, на жаль, рясніє період становлення методики в світі і особливо в нашій країні. Спектр невеликих несправностей і «нестиковок» дуже великий. Накопичуючись, дрібні негаразди здатні так «затягнути» операцію, зробити її так технічно «непривабливою», що формування негативного відношення до нового способу може стати практично неминучим.

3.1. Ендохірургічний комплекс.

Назва комплексу електроприладів, призначених для виконання ендоскопічних операцій, що найбільш прижилася, – «стійка». У стійку входить необхідний мінімум пристроїв і візок для установки і переміщення всього комплексу по операційній.

Візок. Забезпечує консолідовану роботу і електричний захист всіх встановлених пристроїв. Верхня полиця візка призначена для установки монітора і повинна знаходитися приблизно на рівні очей оперуючого хірурга. Іноді візок комплектується виносними і навіть встановленими на шарнірах додатковими поличками. Вони призначені для приладів, до яких необхідний частий доступ під час операції.

Переміщення візка повинне бути легким, зважаючи на часто виникаючу необхідність зміни положення стійкі, навіть в ході однієї операції, наприклад: при положенні комплексу з боку голови пацієнта він може заважати анестезіологічній службі интубировать хворого, тоді, вже підключену стійку необхідно тимчасово відсунути і потім повернути на колишнє місце. Після остаточної установки візок фіксується жорстким гальмівним механізмом щоб уникнути небажаних зсувів комплексу.

Оскільки стійка містить п'ять-сім, а іноді і більш електричних приладів, споживаючих велику потужність, візок забезпечується блоком розеток, захищених запобіжником, фільтром або стабілізатором напруги.

Останніми роками великою популярністю користується ідея консолідованого комп'ютерного управління приладами стійкі. Ендохирургичеській комплекс в цьому випадку забезпечується комп'ютером, а візок, відповідно, отримує додаткові панелі з цифровими портами.

Відеосистема.

Монітор. Частина відеосистеми, безпосередньо відтворююча операційну картину – відеомонітор. Це один з найбільш важливих компонентів задіяних в ендохірургічному комплексі.

Від правильного перенесення кольорів, що дозволяє здатності і чіткості зображення монітора часто залежить точність діагностики і тканинного диференціювання. Екранний дозвіл монітора може знаходитися в межах від 450 до 1400 рядків, ніж вище роздільна здатність, тим більше чітке зображення можна отримати, тим більше дрібні деталі доступні огляду (для порівняння: екранний дозвіл більшості побутових телевізорів не перевищує 450 рядків). Як правило, використовується екран з діагоналлю 14" і 21". Чим менше екран, тим вище чіткість зображення.

Сучасні монітори провідних фірм останнім часом забезпечуються спеціальними пристроями, що трансформують аналоговий сигнал в цифровій для передачі останнього на комп'ютер.

Відеокамера. Найскладніший і дорожчий компонент відеосистеми, що визначає якість зображення. Якщо монітор лише відтворює отриманий електричний сигнал, то камера його формує. Зазвичай хірургічна відеокамера є приладом, що складається з двох компонентів: сприймаючої головки і блоку обробки зображення. Така конструкція дозволяє максимально полегшити і зменшити в об'ємі ту частину апарату, яку хірург тримає в руці. Фактично, головка містить лише заломлюючу лінзу і сприймаючу мікросхему – чіп.

Більшість відомих відеокамер з'єднуються з будь-яким стандартним жорстким ендоскопом. З'єднання відрізняється лише способом кріплення головки. Найбільш зручним є так зване цанговое кріплення, при якому хірург може одним рухом без додаткових зусиль з'єднати або зняти головку камери при необхідності.

Роздільна здатність відеокамер варіює від 450 до 1100 рядків, оптимуму, на нашу думку, знаходиться десь між 600 і 850 рядками. Необхідно відзначити, що дозвіл понад 600 рядків передається на монітор і відтворюється останнім тільки по S-VHS каналу. Таким чином, відеокамери, в яких відсутня ця лінія безглуздо комплектувати дорогим монітором і навпаки: монітор високого дозволу для реалізації своїх можливостей вимагає трьохчіпової камери.

Відеозапис. Початківці ендохірурги часто розцінюють її як зайву розкіш, проте саме для початківців особливо важливо документувати свої операції.

Відеозапис дозволяє:

а)после операції спокійно проаналізувати свої помилки і неточності

б) отримати унікальний учбовий матеріал для інших хірургів

в) не дозволити списати ускладнення післяопераційного періоду на технічні погрішності в ході операції.

Враховуючи впровадження страхової медицини, документальне відео може стати об'єктивним критерієм оцінки якості виконаної операції. Крім того, завдяки відеозапису пацієнт може отримати повніше уявлення про надану йому допомогу.

Для тимчасових рутинних записів цілком достатньо побутового відеоплеєра.

Іноді стійка комплектується відеопринтером, який дозволяє робити знімки окремих етапів операції вибірково.

Зараз часто використовується комп'ютерний запис всієї операції.

Оптика. Як правило, ендохірурги використовують жорсткі оптичні прилади з системою циліндрових лінз Хопкинса. Існують також лапароскопи з рухомим керованим дистальним кінцем, але їх застосування вельми обмежене зважаючи на відсутність помітних переваг перед стандартною оптикою. Будь-який ендоскоп включає два абсолютно незалежних канали: канал передачі зображення і канал світлопередачі.

Перший транслює зображення об'єкту операції на сприймаючий чіп відеокамери, другої з'єднується з световодом і, будучи як би його продовженням, проводить світло в операційну порожнину. Найбільш поширений ендоскоп діаметром 10 мм, хоча успішно застосовують і цілком відповідають сучасним стандартам якості ендоскопи діаметром 5, і навіть 2 мм.

Стандартний лапароскоп (ендоскоп) має кут огляду від 90 до 120°, що не завжди достатньо, особливо у випадках, коли потрібний огляд об'єкту збоку Вирішення проблеми – використання приладів з кутовою оптикою (30 і рідко 45°). За рахунок повороту такого ендоскопа навколо осі хірург може оглянути об'єкт практично з усіх боків, отримавши навіть вигляд ззаду, якщо, звичайно, об'єкт повністю знаходиться в операційній порожнині.

Освітлення. До появи волоконної оптики проблема освітлення порожнини при ендоскопічних дослідженнях здавалася нерозв'язною. Використовувався і лобовий рефлектор і лампи розжарювання, які поміщалися безпосередньо на кінці ендоскопа, але всі ці способи не могли задовольнити діагностів і, зрозуміло, зовсім не годилися для ендохірургії.

Для отримання адекватної освітленості об'єкту операції необхідне могутнє джерело світла, причому щоб уникнути опіків і інших негативних теплових явищ, світло повинне бути холодним.

Ендохірурна система освітлення це стаціонарний освітлювач і світловод, що передає світло до об'єкту операції.

 Інсуфлятор. Всі ендохірургічні операції виконують в природній або штучно створюваній порожнині, що, втім, виходить з назви методики. Порожнина, в якій проводять втручання, прий-нявто називати операційній. Зрозуміло, що чим більше операційна порожнина, тим краще візуалізація об'єкту, тим вище ефективність і діапазон оперативних дій. Для того, щоб підвести черевну стінку, або утримати від спаду стінки заочеревинної порожнини давно і ефективно використовують газ, найчастіше вуглекислий. Автоматичний прилад для нагнітання газу в черевну порожнину називається – інсуфлятор. Введення вуглекислого газу в черевну порожнину називається – карбоксиперитонеум.

Швидкість інсуфляції газу при первинному накладенні карбоксиперитонеума 1 л/мін. Більшість лапароскопічних операцій виконують при тиску 12 мм рт. ст.

Лапароліфтінг. Під цим терміном розуміють різні безгазові способи підведення передньої черевної стінки для створення адекватної операційної порожнини. Необхідність такого роду процедур продиктована прагненням уникнути ускладнень пов'язаних з шкідливою дією тиску газу на внутрішні органи.

Існує безліч різних конструкцій, наприклад пристрій, що підводить передню черевну стінку спеціальним гачком сполученим з гвинтовим підйомником, для цього в зоні інтересу виконують мікролапаротомію (2-3 см).

Евакуація і подача рідини. Ендохірургічні відсмоктування практично не відрізняється від загально-хірургічного, його особливість полягає в тому, що зазвичай він комбінується в одному корпусі з приладом для подачі рідини в операційну порожнину. Такий комплексний прилад з легкої руки того ж Земма прийнято називати аквапуратором, але часто можна почути і інші назви, наприклад: аспіратор-іригатор. Відсмоктування і подачу рідини здійснюють через загальну універсальну канюлю шляхом перемикання режимів спеціальними кнопками. Активація аквапуратора може здійснюватися натисненням на педаль, або бути автоматичною – включатися при відкритті відповідної магістралі. Проста конструкція надійніша.

Коагуляція і різання тканин. Для коагуляції і різання тканин в ендохірургії, як і в «відкритій» можуть використовуватися різні джерела енергії, наприклад лазер або високочастотні звукові коливання. Проте на сьогоднішній день домінуючим способом боротьби з кровотечею при ендоскопічних операціях є електрохірургія.

Електрохірургічні пристрої в різний час мали різні назви, які ми часто вимовляємо, не вникаючи в сенс: діатермія, електроніж, електрохірургічний блок, электро-каутер, радіоніж і т.д. По суті, все це синоніми. Принцип роботи цих приладів однакове – локальне розігрівання тканин пацієнта за рахунок високої концентрації струму на активному електроді.

Цей пристрій давно став атрибутом кожної операційної, і переважна більшість хірургів використовують його практично постійно.

При монополярній коагуляції і різанні електричний струм проходить через все тіло пацієнта від власне робочого інструменту до другого електроду – пластини, що забезпечує широкий контакт. Робочий електрод зазвичай називають «активним», а пластину «пасивним» електродом. Як вже наголошувалося коагуляційний ефект розвивається на тій ділянці ланцюга, де відбувається найбільша концентрація струму. У нормі це місце між робочим інструментом і тканиною.

Біполярна електрохірургія безпечніша у зв'язку з тим, що струм в цьому випадку тече тільки між браншами робочого інструменту, і такі ускладнення як опіки на пластині пацієнта і пробою місткості виключені в принципі.

Для запобігання прилипання до електроду і відривання струпа існують спеціальні режими безконтактної коагуляції, які зазвичай називають спрей-коагуляцією, або фульгурацією. Суть методу полягає в проходженні електричного струму через невелику (2-3 мм) повітряну споруду між робочим електродом і тканиною. Для запобігання ускладненням при безконтактній коагуляції подають інертний газ аргон безпосередньо до робочого електроду. Під впливом електричного струму аргон легко іонізується і навіть на невеликій потужності проводить струм, що коагулює. Потік аргонової плазми дозволяє видаляти робочий електрод від поверхні, що коагулюється, на відстань 1,5-2 см, що збільшує площу дії на тканині. Цей вид безконтактної електрокоагуляції краще всього використовувати для обробки великих поверхонь при дифузній кровотечі (наприклад, паренхіматозні органи). З тієї ж причини не слід добиватися зупинки кровотечі з крупної судини потоком аргонової плазми.

Наявність певних проблем і умов використання електричного струму для зупинки кровотеч в ході операції, примушує шукати альтернативні способи коагуляції і різання. Один з таких способів – дія на тканині ультразвуковими коливаннями з частотою 55,5 kHz, яка спеціально підібрана для надання деструктивного денатуруючого ефекту на тканині без шкідливої дії на організм в цілому. Спеціальний ультразвуковий генератор з'єднується з інструментом, виконаним у вигляді ножиць або кульки.