Технічне забезпечення ендоскопічної хірургії

Діаметр судин, які можна закрити за допомогою ультразвукової дії досягає 3 мм, що відчутно більше, ніж при роботі з коагуляцією. Завдяки такій ефективності ультразвуковий прилад може бути використаний для масивних мобілізацій (наприклад, при геміколектомії), без залучення додаткових кровоспинних засобів. Крім того, ультразвукові ножиці дозволяють спочатку захоплювати порцію тканини і лише потім її перетинати, що є додатковою гарантією безпеки.

В кінці 1999 р. компанія «Валлілаб» представила світу принципово новий спосіб електрохірургічної дії на тканині. Генератор і нові інструменти до нього отримали назву LigaSure™ Vessel Sealing System.

Спосіб дії – біполярний. Система LigaSure™ не коагулює, а заварює судину. Тканини не пересушуються. Колаген і эластин судинної стінки перетворюються на гомогенну субстанцію. Генератор LigaSure™ отримав дозвіл Американського комітету з контролю якості лікарських засобів і харчових продуктів (FDA) для використання на ізольованих артеріях і венах діаметром до 7 мм, а також на пасмах тканин. Система дозволяє звести до мінімуму прилипання тканини до бранш, обвуглювання і термічне пошкодження довколишніх тканин. Можливість працювати, не виділяючи судини з навколишніх тканин, дозволяє істотно скоротити час, необхідний для мобілізації.

Стерилізація. Стерилізація і підготовка ендохірургічних інструментів достатньо складний процес. З одного боку, для забезпечення стерильності інструментарію повинні застосовуватися абсолютно звичайні для хірургії правила і норми, а з іншої – ендоскопічні інструменти значно складніші і вимагають підвищеної уваги до можливих негативних наслідків рутинної обробки.

Найбільш безпечний і поширений сьогодні спосіб – це рідинна стерилізація спеціальними розчинами; ця методика дозволяє обробляти у тому числі і пластиковий інструмент, питома вага якого в операційних має тенденцію до збільшення. Інший зручний спосіб обробки – газова стерилізація. Стерилізація таких компонентів як електропроводи, оптика, відеокамера, светловоди здійснюють майже виключно з використанням пари антисептика.

Інструменти. Для виконання ендоскопічних операцій необхідно підготувати загально-хірургічні та спеціальні інструменти.

З загально-хірургічних інструментів необхідно підготувати на столику: цапки для білизни, скальпель, ножиці, пінцети, кровозупинні затискачі, затискачі Кохера або Микуліча, рано розширювачі Фарабефа, голкотримач. Кровозупинні затискачі використовуються для фіксації апоневрозу, а незначні кровотечі зупиняються з допомогою термокоагуляції. Затискачі Кохера чи Микуліча використовуються для фіксації електрокабелів, трубок для інсуфляції, аспірації та ірігації до білизни, якою обмежене операційне поле.

Всі спеціальні інструменти можна розділити на декілька груп:

1.     для доступу (голка  Вереша, троакари, торакопорти);

2.     для виконання основного етапу операції:

– для фіксації тканин і органів, створення експозиції (ретрактори та затискачі);

– для розтину тканин (ножиці, L-електрод, биполярний пінцет);

– для з’єднання тканин (голкотримач, кліпси, кліпатор);

– для видалення тканин, органів та санації порожнини (інструмент для іригації та аспірації, трьохпелюстковий розширювач);

3.     допоміжні інструменти  спеціального призначення (голки  для біопсії, пальпатор та інші).

Інструменти доступу. В 1938 році Janos Veress з Угорщини винайшов голку з підпружинним мандреном для евакуації асцитичної рідини, а також рідини і газу з грудної  порожнини.

Голку Вереша використовується більшістю хірургів для накладання карбоксиперитонеума з метою більш безпечного введення першого троакара в черевну порожнину.

Троакари – це інструменти, через які в черевну порожнину під час операції вводять, виймають основні робочі інструменти, видаляють органи або їх частини.

Вони складаються з канюлі і спеціального стилета. Відмінністю від загально-хірургічного троа-кара є наявність клапана і резинових прокладок, які дозволяють підтримувати герметичність черевної порожнини і стабільний тиск в ній, навіть при введені інструментів. В залежності від фірми, яка виготовляє троакари, можна побачити відмінності в будові  їх клапанів. Різні клапани відрізняються по якості та зручності під час їх використання.

Більшість троакарів оснащені каналом для подачі в черевну порожнину повітря. Даний канал перекривається вентилем. Суттєво відрізняються троакари і по способу загострення їхніх стилетів. Найбільш поширеним є пірамідальне загострення стилета. Його перевагою є легке введення троакару через розтинання ребрами піраміди тканин черевної стінки.

Троакари можуть бути різного діаметру, залежно від призначення. Існує декілька стандартних розмірів 2; 5; 10; 12 мм (рідше 15; 22 мм). Інструмент іншого діаметру в сучасній ендохірургії майже не використовується. У зв'язку з тим, що через один і той же порт проводиться інструмент різного діаметру, виникає проблема забезпечення герметичності операційної порожнини. Існують різні редуктори, що дозволяють міняти діаметр герметизуючої прокладки, у вигляді внутрішньої вставки або револьверної насадки.

В асортименті хірурга для виконання ендоскопічних втручань знаходиться більша кількість загально-хірургічних інструментів спеціально модифікованих: це голкотримачі, ножиці, дисектори, затискачі,  ретрактори, кліпатори та інші.

Для фіксації тканин і органів, створення експозиції під час операції найчастіше використовуються затискачі. Більшість таких інструментів складається з трьох основних частин: ручки, вставки і трубки-тубусу.

При аналізі трубки-корпусу відмітимо наступне, що суттєвої різниці в будові вироблених різними фірмами немає. Особливістю трубки є спеціальне кільце поворотного механізму для повороту браншів інструменту навколо своєї осі. Всі вони відрізняються способом з’єднання з вставкою та ручкою, але у всіх фірм з’єднання достатньо прості і надійні.

Ручки інструментів відрізняються своїми кремальєрами, які відсутні у дисекторів і ножиць. Більшість ручок мають спеціальний стержень, який дає можливість приєднати електричний кабель для виконання монополярної коагуляції або різки.

Діаметр використовуваних інструментів відповідає стандартним розмірам троакарів і, як правило, буває 5 і 10 мм. Існує великий вибір інструментів для виконання ендоскопічних операцій.

В процесі розповсюдження ендоскопічної техніки на невідкладну хірургію і онкологію виникла необхідність «чистої» евакуації видаленого органу з операційної порожнини. Для цієї мети використовувалися самі різні спеціальні і пристосовані контейнери. Проте до контейнера з часом стали пред'являтися певні вимоги: він повинен бути міцним, мати жорстке кільце з отвором для приміщення органу, і легко витягуватися назовні. Всім ці вимогам відповідає спеціальний сачок, який вводиться в порожнину через 10-15 мм троакар і вже там розкривається. Металеве кільце дозволяє легко «зловити» видалений орган і евакуювати його в закритому контейнері з дотриманням правил абластики.

Революційним проривом ендоскопічної технології в «велику» хірургію вважається створення американською компанією «AutoSuture» спеціальних зшиваючих апаратів. Першим з великого сімейства ендоскопічних зшиваючих апаратів став Endo GIA 30. Справжньою сенсацією стало створення ендоскопічної модифікації циркулярного зшиваючого апарату.

Особливості анестезії в лапароскопічній хірургії. Як і будь-яка інша абдомінальна операція, лапароскопічна операція може виконуватися під загальною, провідниковою, і місцевою анестезією, можливо також поєднання цих способів. Для раціонального вибору методу анестезії важлива передопераційна оцінка стану хворого.

При виборі методу анестезії більшість авторів схиляються до загальної анестезії з інтубацією і механічної вентиляції.

Техніка проведення наркозу при лапароскопічній хірургії має ряд особливостей:

1.При цьому типі хірургії  більше, ніж при якому-небудь іншому, рекомендується тільки внутрішньовенний шлях введення анестетиків.

2.  Рекомендується максимально  обмежувати використання морфіну  і його похідних, тому що пригнічувати  дихальний центр небажано.

3.  Одна з цілей лапароскопічної хірургії — швидке відновлення хворого в післяопераційному періоді, з цієї причини бажано використовувати анестезіологічні препарати з мінімально вираженим ефектом післядії.

4.  Необхідно підтримувати хорошу  м'язову релаксацію під час  лапароскопічної хірургії. Це потрібно для того, щоб, по-перше, можна було легко підвести передню черевну стінку при введенні голки Вереша і троакарів і тим самим зменшити ризик пошкодження належних структур, по-друге, напружений стан м'язів передньої черевної стінки значно збільшує тиск карбоксиперитонеума в черевній порожнині.

5. Наявність карбоксиперитонеума диктує необхідність гіпервентиляції, яка повинна в середньому здійснюватися на рівні 120-150 мл/кг/мин. Відносно шляху досягнення гіпервентиляції немає єдиної думки. Гіпервентиляція знижує накопичення вуглекислого газу в тканинах, запобігаючи організму від значного пониження рН.

Проведення наркозу хворому з хронічною обструктивною патологією легенів при лапароскопічній операції є важковирішуваним завданням. Анестезіолог повинен намагатися ліквідовувати гиперкапнію через дихальну систему з вираженою не рівномірністю вентиляції легенів.

Епідуральна анестезія, двубічна блокада міжреберних нервів і місцева інфільтраційна анестезія більше підходять для короткочасних діагностичних процедур.

3.2 Сучасні можливості ендоскопічної хірургії

Зараз практично не можливо виділити область медицини, де б не застосовувались ендоскопічні способи лікування. Найбільш широко ендоскопічні технології відвойовують своє місце в лікуванні в абдомінальній та торакальній патології. Більшість хірургічних, гінекологічних, урологічних, тора кальних, онкологічних та інших операцій все частіше виконуються малоінвазивним способом. З найбільш поширених є апендектомії, холецистектомії, спленектомії, нефректомії, резекції і тотальні видалення тонкої, товстої кишок, шлунку, видалення кіст, матки, резекції та видалення легень та багато інших операцій. Все частіше застосовуються ендоскопічні способи в отоларингології, травматології, нейрохірургії та кардіохірургії.

3.3. Коагуляційні апарати. Вимоги до ендоскопічних коагуляторів.

В ендоскопії досить широко використовуються струми високої частоти. В ендохірургіі застосовують струм з частотою 1 Мгц, не викликає м'язового і нервового подразнення. Використовувані високочастотні струми лежать в області радіочастот, тому дану методику коагуляції відносять до радіочастотної хірургії.

Система ендоскопічної коагуляції включає в себе генератор струмів високої частоти, Що працює як в режимі біполярної, так і в режимі монополярної коагуляції, і спеціальні електроди різної форми. Управління здійснюється ножною педаллю.

Дія електричного сигналу на тканину визначається формою коливань і кількістю активних електродів. Активний електрод - це електрод, поверхня якого стикається з тканинами пацієнта в зоні втручання. Пасивний електрод замикає контур.

Механізм радіочастотної хірургії пов'язаний з переходом електричної енергії в теплову з інтенсивним паротворенням тканинної рідини і коагуляцією тканин. Максимально цей ефект виражений в місцях з високим опором, а значить і високою щільністю потоку енергії. При біполярної коагуляції таким місцем є тканина, розташована між браншами коагуляційного пінцета.

При монополярної методикою пасивний електрод приєднаний до тіла пацієнта, і воно є провідником електричного струму - максимальний опір виникає при зіткненні активного електрода з тканиною в зоні операції.

Крім цього, при коагуляції використовується ефект флокуляції (спрей-коагуляція), який досягається без торкання електродом тканин пацієнта, завдяки виникненню потужного розряду між електродом і тканинами.

Залежно від величини електродів і сили струму можна отримати коагулюючий, ріжучий і змішаний ефекти. Чим тонше електрод і вище сила струму, тим більше виражений ріжучий ефект. При зміні цих співвідношень більш виражений коагулюючий ефект. Використовується ток різної форми:

• ріжучий ефект досягається використанням безперервного змінного струму з низькою напругою;

• коагулюючий ефект-імпульсним змінним струмом з високою напругою;

• змішаний ефект - поєднанням перерахованих вище струмів. Робота ендоскопічної системи коагуляції має свої особливості у порівнянні з традиційною хірургією, які визначаються більшою довжиною робочих інструментів для коагуляції, більш високими вимогами до надійності ізоляції електродів і до техніки безпеки.

Це визначає необхідність ретельного дослідження електродів перед кожною операцією, і при виявленні несправностей або підозрі на порушення ізоляції електродів користування такими інструментами забороняється. Перед операцією слід фіксувати електрод-пластину, щільно прикріплюючи до тіла пацієнта. Рекомендується використовувати по можливості саму низьку потужність коагуляції. Під час операції коагуляцією користується тільки оперує хірург.

3.4. Розсічення тканин в ендохірургії. Дія електричного ножа.