Уход за хирургическими больными хирургического отделения

Техника наложения гипсовой повязки. Перед наложением гипсовой повязки телу пациента или конечности придают такое положение, которое будет зафиксировано гипсом. Бинт или лонгету замачивают в большом тазе в теплой воде с таким расчетом, чтобы ее хватило на всю повязку. Доливать воду не рекомендуют, поскольку разница температуры сказывается на прочности гипсовой повязки. Замачивают по одному бинту, полностью погружая его в воду и удерживая в ней до прекращения отхождения пузырьков воздуха из бинта. Через 2-3 минуты бинт вынимают и слегка отжимают лишнюю воду. Надо помнить, что при скручивании бинта или при надавливании на его центр происходит вытекание жидкого гипса, такой бинт становится непригодным к использованию. Не рекомендуют форсировать намокание бинта путем его сжимания в воде для вытеснения воздуха, так как это замедлит проникновение жидкости между слоями.

Правила наложения гипсовой повязки:

- конечность должна по возможности находиться в физиологически выгодном положении;

- бинт накладывают без натяжения, раскатывая его по телу, и каждый слой разглаживают ладонью, в результате слои плотно прилегают друг к другу и образуют единое целое;

- костные выступы, подвергающиеся максимальному давлению, укрывают ватно-марлевыми подушечками;

- разглаживание повязки обеспечивает ее моделирование по контуру конечности и плотное прилегание к телу, благодаря чему повязка не вращается и не натирает кожу;

- в процессе бинтования положение конечности не меняют;

- дистальные участки конечности, на которую накладывают повязку, оставляют свободными для последующего наблюдения за состоянием кровообращения конечности;

- поддерживают конечность ладонью, а не пальцами, чтобы не возникало пальцевых вдавлений в самой повязке.

В травматологической практике используют постоянное липкопластырное и, чаще, скелетное вытяжение.

 В первом случае тягу осуществляют  клейкими лентами, крепящимися к  коже (накожное вытяжение), и применяют его, когда для удержания отломков не требуется больших усилий, чаще всего у ослабленных больных и у детей.

Более надежным считается скелетное вытяжение, когда груз крепят к металлической конструкции, состоящей из скобы и спицы, проведенной через кость.

Уход за больными в онкологии.

Уход за больными с онкологическими заболеваниями тесно связан с этикой и деонтологией, важностью хранения врачебной тайны, что определяет сложные условия для обслуживающего медперсонала и родственников. Неосторожное высказывание  или медицинский документ, попавший в руки больного, в частности при неправильном истолковании их, могут вызвать тяжелые последствия для психики больного, что значительно затруднит лечение.

Уход за больными с кахексией при опухолях органов желудочно-кишечного тракта направлен, в первую очередь, на организацию рационального питания. Питание больных осуществляется до 6 раз в сутки небольшими порциями, используя самые полноценные по калорийности и составу продукты (суточная калорийность пищи должна составлять не менее 2000 ккал): витамины добавляются к пищевым смесям или вводятся парентерально; согласно степени обезвоживания больного необходимо восполнение потерь жидкости (в среднем вводят до 3-3,5 г). Больным, которые не могут есть, в течение подготовки их к хирургическому вмешательству применяется парентеральное питание, используя белковые гидрализаты, аминокислотные смеси и высокоэнергетические жировые эмульсии.

Сформированные при операциях эзофаго-, гастро- и энтеростомы нуждаются в многократной в течение дня смене повязки с вазелиновым маслом, тщательном туалете кожи около стомы с использованием растворов антисептика и дубящего раствора перманганата калия. При развитии мацерации кожи используют местное применение индифферентных паст. По мере улучшения общего состояния больного обучают правилам самостоятельного питания через зонд и ухода за стомой.

Кожа вокруг сформированного наружного кишечного свища обрабатывается с помощью марлевых салфеток растворами антисептиков. После купирования воспалительного процесса вокруг колостомы возможно применение калоприемников, размеры которых подбирают индивидуально в зависимости от размеров наружного просвета сформированной стомы. Замену пластикового пакета калоприемника производят после каждого акта дефекации, предварительно обмыв кожу вокруг стомы проточной водой или слабым раствором антисептика и обработав мазевыми кремами. Онкологические больные с запущенным заболеванием часто нуждаются только в симптоматической терапии и уходе, т.к. радикальное лечение невозможно. Нередко они резко истощены и ослаблены, страдают из-за мучительной боли, не купируемой ненаркотическими анальгетиками. Наркотические анальгетики применяют не по требованию больного, а строго по часам, указанным онкологом.

Особенности ухода за больными торакального отделения.

У большинства пациентов, которым производятся операции на сердце, легком, вследствие болезни уже при поступлении имеются явления дыхательной и сердечной недостаточности, которые утяжеляются операционной травмой. Больные, оперированные на органах плевральной полости, в первые часы и дни после хирургического вмешательства нуждаются в постоянном контроле их общего состояния и функций жизненно важных органов.

Оснащение палаты торакального профиля имеет свои особенности. В ней должна быть постоянная централизованная подача увлажненного кислорода. В отделении должны быть всегда готовые к работе электроотсосы, аппараты искусственной вентиляции легких, ларингоскоп, интубационные трубки, набор для трахеостомии и другие инструменты и лекарственные средства, необходимые при оказании неотложной помощи.

В торакальном отделении часто могут возникать угрожающие жизни состояния, требующие неотложной помощи, к ним относят:

- тампонаду сердца вследствие кровотечения в полость перикарда (ранение, разрыв или ушиб сердца, повреждение устья магистрального сосуда).

- тотальный гемоторакс при повреждении сердца или легкого, разрыве магистрального сосуда, кровотечении из межреберных сосудов, травмах живота с повреждением диафрагмы и кровотечением в плевральную полость.

- напряженный пневмоторакс при разрыве легкого, обширном повреждении бронхов, «сосущая» рана грудной стенки, повреждение трахеи.

- разрыв аорты или ее крупной ветви:  тупая травма – результат резкого торможения при ударе грудью о неподвижный предмет, гораздо реже – проникающее ранение груди.

- окончатый перелом ребер (или перелом ребер и грудины) с флотацией грудной стенки, что часто сопровождается дыхательной недостаточностью и гемотораксом.

- разрыв диафрагмы вследствие тупой травмы сопровождается выпадением органов брюшной полости в грудную и нарушениями дыхания.

Как правило, на двое суток после операций на органах плевральной полости назначается индивидуальный сестринский пост. Каждый час измеряют артериальное давление, частоту пульса и дыхания, систематически производят рентгеновские снимки, делают анализы. В первые часы особое внимание должно быть направлено на борьбу с послеоперационным шоком. Больного, доставленного из операционной, укладывают на спину, тепло укрывают, к ногам кладут грелку.

Немедленно осуществляют основные мероприятия, направленные на дальнейшую нормализацию дыхания, гемодинамики и нервнорегуляторных процессов. Прежде всего, обеспечивают профилактику кислородного голодания. Во время оперативного вмешательства в условиях управляемого дыхания больной получал кислород в количестве превышающем потребности организма. Если сразу же перевести его на спонтанное дыхание, почти неминуемо возникнут явления гипоксии. Поэтому важной задачей после поступления больного в послеоперационную палату является бесперебойная подача кислорода.

Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости. Причиной может быть повреждение легкого, трахеи, бронхов или грудной стенки, либо сочетание этих повреждений. При проникающих ранах грудной стенки плевральная полость сообщается с атмосферой; происходит засасывание воздуха в плевральную полость; исчезновение отрицательного давления в плевральной полости делает дыхательные движения неэффективными (открытый пневмоторакс). Если во время вдоха воздух поступает в плевральную полость, а во время выдоха мягкие ткани грудной стенки или паренхима легкого перекрывают раневой канал и препятствуют выходу воздуха наружу, то пневмоторакс называется клапанным. В этом случае объем воздуха и давление в плевральной полости постепенно нарастают и возникает напряженный пневмоторакс. Основные патофизиологические последствия открытого пневмоторакса – гиповентиляция и перемещение воздуха из здорового легкого в спавшееся во время выдоха и обратно во время вдоха. При напряженном пневмотораксе кроме этого сдавливаются вены средостения, снижается венозный возврат и нарушается вентиляция здорового легкого. Дисфункция миокарда, обусловленная кислородным голоданием, усугубляет нарушения гемодинамики. Признаки напряженного пневмоторакса: подкожная эмфизема; громкий тимпанический звук на стороне пораженного легкого при перкуссии; смещение трахеи в сторону здорового легкого; ослабление дыхательных шумов; нестабильность гемодинамики.

Данные рентгенографии: легочное поле повышенной прозрачности, граница спавшегося легкого пересекает тени ребер; уплощение или прогиб вниз купола диафрагмы; смещение средостения в сторону здорового легкого. Дренаж устанавливают во II межреберье по среднеключичной линии или в V межреберье по средней подмышечной линии. До установки дренажа можно провести экстренную плевральную пункцию. Отсосав воздух, иглу или катетер оставляют открытыми. Пальцевое исследование подкожного канала и плевральной полости облегчает правильную установку дренажа. Конец его должен быть направлен к верхушке легкого. Наружный конец дренажа подключают к трехбаночной дренажной системе; отрицательное давление должно быть равным 15-20 см. вд. ст.  Это также достигается дренированием полости плевры в конце операции и созданием в ней при помощи различных вакуумных аппаратов определенной степени разряжения. При применении пассивного клапанного дренажа по Бюлау на наружный конец дренажной трубки, введенной в плевральную полость, укрепляют палец от резиновой перчатки с разрезом и опускают трубку в бутыль емкостью 500 мл с антисептической жидкостью. Важно следить, чтобы клапан постоянно находился погруженным в жидкость, иначе нарушается герметичность системы и происходит ателектаз легкого.

Применяют и активное расправление легкого аппаратами, создающими отрицательное давление в плевральней полости от 10 до 40 мм. рт. ст. Степень разряжения регулируется в зависимости от тяжести операции, а контроль за расправлением легкого осуществляется путем аускультации и на основании рентгенологических данных. Количество и характер извлекаемого из плевральной полости содержимого тщательно фиксируется в карте наблюдения и оценивается врачом.

Активное дренирование продолжается 1-3 суток, а затем дренаж извлекают. После удаления дренажей эвакуацию плеврального содержимого производят с помощью пункций плевральной полости.

Особенности ухода за пациентами урологического профиля.

Больные с заболеваниями мочевыделительной системы составляют особую группу пациентов с задержкой мочи, когда полноценный акт мочеиспускания невозможен, недержанием мочи, выраженным болевым синдромом. После операции на яичке, семенном канатике на мошонку накладывают Т-образную повязку или суспензорий, в треугольной площадке последнего делается отверстие для полового члена.

Уход за больным с эпицистостомой. Эпицистостома (цистостома, надлобковый свищ мочевого пузыря) - это искусственный мочевой свищ для эвакуации мочи из мочевого пузыря, который накладывается временно или остается постоянно при повреждениях мочевого пузыря, уретры и заболеваниях мочевыделительной системы (опухолях предстательной железы).

Операция создания мочевого свища заканчивается введением дренажной трубки в мочевой пузырь и наложением стерильных салфеток (по типу штанишек) вокруг дренажа. Закрепляются салфетки клеоловой или лейкопластырной повязкой.

Дренажную трубку опускают в чистую, прозрачную, мерную плотно закрывающуюся емкость, заполненную антисептическим раствором (50-100 мл). Мочевой пузырь промывают через эпицистостому 3 раза в сутки.

После стихания острых явлений и восстановления мочеиспускания естественным путем дренажную трубку извлекают. Мочевой свищ заживает самостоятельно в течение нескольких дней.

В ряде случаев пациент нуждается в эпицистостоме длительное время, тогда после формирования свища (заживления раны и снятия швов) дренажная трубка заменяется катетером Пеццера, последний опускается в мочеприемник.

Особенности ухода за эпицистостомой после формирования свища. Медицинская сестра обязана:

- фиксировать мочеприемник к туловищу пациента;

- опустить катетер Пеццера в мочеприемник, обеспечив герметичность;

- регулярно проводить смену мочеприемника. Если он многоразовый - дезинфицировать и дезодорировать его;

- ежедневно обрабатывать кожу вокруг цистостомы водой с мылом, тщательно смывая остатки последнего;

- при появлении мацерации кожи использовать защитные мази и пасты;

- 2-3 раза в неделю промывать мочевой пузырь через эпицистостому водным антисептическим раствором до чистых промывных вод;

- научить пациента и родственников уходу за кожей вокруг цистостомы, мочеприемником.

Смена катетера Пеццера проводится урологом 1 раз в 3-4 нед.

Особенности ухода за пациентами, оперированными на органах брюшной полости.

Специфика хирургии органов брюшной полости обусловлена сложностью анатомии, особенностями физиологии и реакции органов на оперативное вмешательство, высокой потенциальной возможностью плохо контролируемого развития инфекции при возникновении осложнений.

Практически всем больным с первых суток после операций на органах брюшной полости разрешается перемена положения тела в пределах кровати, дыхательные упражнения, массаж. Сразу же после операции на область раны с целью сужения мелких сосудов и предупреждения развития гематомы кладут пузырь со льдом. Кроме того, местное применение холода оказывает обезболивающий эффект.

Икота - это внезапный сильный вдох при суженной голосовой щели вследствие судорожного сокращения диафрагмы и дыхательных мышц. Очень мучительная, продолжительная и упорная икота после операции связана с рефлекторным раздражением диафрагмального нерва или непосредственно самой диафрагмы. Уход и лечение направлены на борьбу с основным заболеванием, возможно назначение седативных и нейролептических средств, промывание желудка.