Управление качеством медицинской помощи в учереждениях здравоохранения

- Качество технологий (процесса) – описывает насколько комплекс  лечебно-диагностических мероприятий, оказанных конкретному больному, был оптимален. При этом предполагается , что объем выполненных манипуляций  должен быть не больше , но и  не меньше оптимального, а последовательность  их выполнения строго выдержана. Если на лечение больного было  затрачено больше средств, чем  это необходимо, то такая помощь  не будет признана качественной, даже при достижении хороших  результатов лечения. Качество процесса  оценивается только на одном  уровне – по отношению к  конкретному больному с учетом  клинического диагноза, видов сопутствующих  патологий, возраста больного и  других факторов. Процессуальный  подход к оценке качества медицинской  помощи отвечает на вопрос  – как соблюдается технология? Это ретроспективный анализ лечебно-диагностического  процесса по конкретному пациенту  на основе технологической документации. Технология оценки качества процесса  – это стандарты медицинской  помощи и экспертизы качества, проводимая по первичной документации  на трех этапах: заведующий отделением (100% анализ историй болезни выписанных  стационарных пациентов, 20% анализ  амбулаторных карт), заместитель  главного врача по медицинской  части или клинико-экспертной  работе (20% стационар, 10% поликлиника), экспертная  комиссия учреждения (анализ материала, полученного на 1 и 2 этапах).

- Качество результата - описывает  отношение фактически достигнутых  результатов с реально достижимыми (планируемыми), т.е. насколько достигнутые  результаты близки к возможным. В зависимости от оцениваемого  объекта под планируемыми результатами  можно понимать динамику состояния  здоровья конкретного пациента, результаты лечения всех больных  ЛПУ за отчетный период, состояние  здоровья населения территории. Результативный подход к оценке  качества медицинской помощи  основан на конечном результате. В этом подходе объект –  динамика клинических результатов, а субъект – удовлетворенность  пациента. Конечным результатом  могут быть показатели качества (процент осложнении после инвазивных  вмешательств, процент расхождения  диагнозов и др.) Контроль результата  дает определенный положительный  эффект в части повышения качества  работы. Но необходимо иметь ввиду, что положительный конечный результат, может быть достигнут, даже несмотря  на возникший, в результате врачебной  или сестринской ошибки, риска  осложнения. Такой риск может  реализоваться у другого пациента, если данная ошибка остается  вне поля зрения, не исправляется.

Составляющие качество медицинской помощи взаимосвязаны. При низком уровне качества структуры сложно обеспечить приемлемый уровень качества технологий и результата. Вместе с тем, высокий уровень качества структуры – только потенциальная, но не всегда реализуемая возможность иметь высокий уровень качества технологий и результата. Такую взаимосвязь можно определить как «принцип негатива». При плохом качестве негатива невозможно сделать хорошую фотографию, но плохой снимок может получиться и при качественном негативе.

Уровни оценки качества медицинской помощи

Применительно к здравоохранению как к общегосударственной системе понятие качество медицинской помощи входит в систему конечного результата деятельности здравоохранения, которая включает в себя:

1. Субъективный критерий: удовлетворенность медицинской  помощью населения, медработников, руководства.

2. Объективный критерий  № 1 – здоровье человека (населения)

3. Объективный критерий  «2 – качество медицинской помощи (своевременность, квалификация, деонтология, экономическая эффективность)

Понятие качества медицинской помощи относится к числу основных в здравоохранении, ибо именно оно определяет уровень здоровья и качество жизни населения.

Анализ деятельности работников здравоохранения

I. Удовлетворенность медицинской  помощью
1. Удовлетворенность медицинской  помощью пациента (населения): - отсутствие жалоб, - данные социологического  опроса			2. Удовлетворенность своей  работой работников медицинского  учреждения			3. Удовлетворенность руководства (главного врача, органов здравоохранения  и пр.)
II. Объективный критерий  № 1 – здоровье
Одного пациента: - состояние здоровья, группы  здоровья - исход заболевания (выздоровление, улучшение, без изменений, ухудшение, смерть)				2. Группы пациентов: - демографические показатели  (рождаемость, смертность и т.д.) - распределение по группам  здоровья - заболеваемость, травматизм - интенсивные показатели  исходов заболеваний - инвалидность
III. Объективный критерий  № 2 – качество медицинской помощи
Своевременность: - обращения - доставки - обследования - консультации специалистов - постановки диагноза - назначения лечения - взятия под диспансерное  наблюдение		2. Квалификация: - полнота обследования - правильность постановки  диагноза - правильность и полнота  назначенного лечения - правильность и полнота  проведенного лечения - ритмичность и систематичность  диспансеризации - правильность врачебно-трудовой  экспертизы - продолжительность лечения  и временной нетрудоспособности		3. Экономическая эффективность: - фактическая стоимость  медицинской помощи - соотношение между фактической  и стандартной стоимостью  - разница между затратами  на медицинскую помощь и выгодой  от снижения заболеваемости или  ее предотвращения			4. Деонтология: - жалобы и критические  замечания в адрес медработников - отношение пациента к  медработнику (уважение, признание  авторитета, стремление попасть  к нему на прием) - отношение пациента к  себе и своему здоровью (дисциплинированность, вредные привычки, занятие спортом  и др.) - отношение медработника  к пациенту, оценка личности пациента - отношение врача к  родственникам пациента (доверие, взаимопонимание  и др.)
IY. Факторы, влияющие на  качество медицинской помощи
На своевременность		На квалификацию		На экономическую эффективность			На деонтологию
Общеэкономические и медицинского учреждения	Доступность (радиус участка, состояние дорог, наличие транспорта и прочее)		- мощность учреждения (проектная и фактическая) - использование производственных  площадей - наличие специализированных  кабинетов, лечебно-вспомогательных  служб, их оснащение - внимание к учреждению  здравоохранения местных органов  власти		- общее состояние экономики - общий подход к здравоохранению - источник, характер и  размер финансирования конкретного  учреждения			- количество площадей - санитарно-гигиеническое  состояние - интерьер помещения - отсутствие очередей  у кабинетов
пациента и его образа жизни	- производственные, бытовые, культурные перегрузки - медицинская активность		- возраст - местожительства - место работы - профессия - должность		- профессия - должность - место работы - стоимость производимого  общественного продукта			- культурный уровень - медицинская грамотность - установка личности - личностные качества
медперсонала	- укомплектованность штата - нагрузка - структура посещения  по специальностям - организация работы - рабочая дисциплина персонала		- состав штата по специальностям - укомплектованность штата - совместительство - состав по стажу работы, по категориям - частота и периодичность  повышения квалификации - применение современных  и внедрение новых методов  обследования и лечения		- профессионализм - моральная и материальная  заинтересованность в положительном  конечном результате			- правильное понимание  своего профессионального долга - профессионализм, воспитание  и обучение правилам общения  с пациентом - авторитет - личностные качества - взаимоотношения в коллективе - особенности поведения  в быту

1.5 Контроль качества  медицинской помощи как управленческий  инструмент

Получение и анализ оперативной информации об уровне качества медицинской помощи и возможность принятия адекватных управленческих решений обеспечивает контроль качества. Постоянный и успешный контроль возможен тогда, когда этим занимаются различные категории медперсонала. Существуют различные виды контроля: предупредительный и текущий, внутренний (ведомственный) и внешний (вневедомственный), государственный, общественный, контроль пациента. В последние годы ЛПУ широко используют прогрессивную систему самоконтроля и должностного контроля, включенного в должностные инструкции. Контроль качества медицинской помощи является управленческим инструментом, предполагает последовательное выполнение следующих действий:

- Установление критериев (стандартов) качества

- Оценка соответствия  объекта контроля принятым критериям

- Коррекция в случае  несоответствия принятым стандартам

- Планирование, совершенствование  требований стандартов

Цикл контроля качества медицинской помощи включает в себя изучение явления, обнаружение проблем и исследование причин, выработку необходимых мероприятий, внесение изменений, оценку результатов.

В системе управления качества медицинской помощи можно выделить три взаимосвязанных элемента контроля:

1. Участники контроля (т.е. кто должен осуществлять контроль).

2. Средства (с помощью  чего осуществляется контроль)

3. Механизмы контроля (каким  образом осуществляется контроль, последовательность действия).

Правовым аспектом контроля качества медицинской помощи в РФ является Положение о системе ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения, утвержденное приказом МЗ РФ и Федерального фонда ОМС № 363/77 от 24 октября 1996г. «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ».

Нормативная база делит всех участников контроля на два звена:

I. Ведомственное звено

1. Медицинские учреждения. На уровне ЛПУ контроль качества  является функцией заведующих  подразделений, заместителя руководителя  ЛПУ по клинико-экспертной работе, клинико-экспертных комиссий ЛПУ.

2. Органы управления здравоохранением. На этом уровне контроль качества  является функцией клинико-экспертных  комиссий органов управления, главных  штатных и внештатных специалистов. Участники ведомственного звена  осуществляют контроль всех компонентов  качества медицинской помощи. Система  ведомственного контроля призвана  осуществлять:

- оценку состояния и  использования кадров и материально-технических  ресурсов ЛПУ

- оценку профессиональных  качеств медработников путем  аттестации

- экспертизу процесса  оказания медицинской помощи  конкретным пациентам

- выявление и обоснование  дефектов, врачебных ошибок

- подготовку рекомендаций  для предупреждения врачебных  ошибок

- изучение удовлетворенности  пациентов

- расчет и анализ показателей, характеризующих качество медицинской  помощи

- выбор управленческих  решений, проведение корректирующих  воздействий, контроль за реализацией  решений.

II. Вневедомственное звено  контроля качества медицинской  помощи – лицензионно-аккредитационные  комиссии, страховые медицинские  организации, страхователи, исполнительные  органы фонда социального страхования, профессиональные медицинские организации, ассоциация защиты прав потребителя  и другие.

Виды вневедомственного контроля:

- целевой

- плановый

- предупредительный, целью  которого является определение  возможности ЛПУ или конкретного  лица оказывать заявленные виды  медицинской помощи, а также соответствия  заявленной деятельности установленным  стандартам

- контроль результата  – осуществляют с целью определения  качества медицинской помощи, оказанной  конкретному пациенту. В ходе  экспертизы оценивается медицинская  и экономическая эффективность  помощи, соответствие выбранной  технологии патологическому процессу, мнение пациента о качестве.

- Основные функции вневедомственного  звена контроля качества медицинской  помощи:

- оценка возможностей  ЛПУ гарантировать требуемый  уровень качества, контроль за  безопасностью и соответствием  медицинских услуг стандарту  при проведении лицензирования, аккредитации, сертификации

- анализ результатов оказания  медпомощи

- изучение удовлетворенности  пациентов

- подготовка рекомендаций  по повышению качества медицинской  помощи, контроль за их выполнением

- проверка выполнения  обязательств по медицинскому  страхованию

- контроль соблюдения  инструкции о порядке выдачи  документов, удостоверяющих временную  нетрудоспособность граждан

- контроль за правильностью  применения тарифов и соответствия  предоставляемых к оплате счетов  выполняемому объему медицинской  помощи

Основные причины назначения вневедомственного контроля:

- необходимость проведения  лицензирования, аккредитации, сертификации

- жалобы пациентов, страхователей

- неблагоприятный исход  заболевания

- наличие дефектов в  оказании медицинской помощи

- несоответствие счетов  на оплату медицинских услуг  медико-экономическим стандартам

Всех участников системы контроля можно разделить на 3 звена:

Вариант наиболее рационального деления полномочий участников внешнего звена контроля качества медпомощи

1.6 Средства контроля  качества медицинской помощи

Средства контроля качества медицинской помощи

А. Медицинские стандарты

1. По административно-территориальному  делению

- международные

- федеральные

- территориальные

- локальные (ЛПУ)

2. По объему стандартизации

- структурно-организационные

- профессиональные

- технологические (медико-экономические)

3. По механизму использования

- простые

- групповые

Б. Экспертная оценка

В. Показатели

- деятельности ЛПУ

- здоровья населения

Стандарт – это нормативный документ, которым устанавливаются для всеобщего и многократного использования правила, общие принципы или характеристики, касающиеся различных видов деятельности или их результатов и который направлен на достижение оптимальной степени упорядочивания в определенной области. Стандартами могут быть организационные технологии, медицинские услуги, технология выполнения медицинских услуг и их техническое обеспечение, нормативная документация и все то, что может повысить качество медицинской помощи. Стандарты позволяют выбрать наиболее эффективный и подходящий потребностям пациента вид медицинской помощи и безопасно ее оказать.

Стандартизация как механизм обеспечения качества медицинской помощи может действовать в определенных условиях, позволяющих ставить цели, задачи и контролировать результаты. Стандартизация позволяет ЛПУ выжить в современных экономических условиях, влиять на уровень медпомощи, удовлетворяющей потребности пациентов в сохранении и укреплении здоровья, повысить статус медработника.

Стандарты более объективны, чем экспертная оценка, но требуют больше средств и регулярного пересмотра содержательной части.

Структурно-организационные стандарты устанавливают обязательные требования к условиям оказания медпомощи.

Профессиональные стандарты – к профессиональным качествам медработников, технологические – предусматривают перечень необходимых лечебно-диагностических манипуляций по наблюдению больных конкретной нозологической формой с учетом пола, возраста и других биологических показателей, это унифицированный эталон гарантированного набора процедур для каждой нозологической группы, учитывающий коэффициент сложности и результаты лечения. ДСГ – системы диагностически связанных групп. Это классификация больных, основанная на клинической близости состояний и экономической равноценности проведенного лечения. Каждая ДСГ имеет свой весовой коэффициент стоимости, каждый больной в рамках ДСГ характеризуется определенным объемом лечебно-диагностических мероприятий, т.е. определенной сложностью используемой медицинской технологии и затраты ресурсов.