ВИЧ — инфекция. Меры безопасности врача и больного

Анонимный автор  первым в 1984 г. в журнале Lancet сообщил о симптомах, ассоциированных с сероконверсней у инфицированных ВИЧ, a D. D. Но et al. (1985) и D. A. Cooper et al. (1985) описали клинику синдрома острой сероконверсии. Когда Центр по контролю за болезнями США (CDC) в 1986 г. представил классификацию ВИЧ-инфекции, то острую фазу обозначил как «мо-нонуклеозонодобный синдром с или без асептического менингита, связанный с сероконверсней на HTLV-III/LAV-антитела» (CDC, 1986). Со временем более тщательное наблюдение за начальной фазой ВИЧ-инфекции позволило заключить, что клинические проявления первичной ВИЧ-инфекции характеризуются многообразием вариантов и могут включать не только реакцию организма на серокон-версию, но и развитие суперинфекцни, обусловленной группой уеловнопатогенных возбудителей. Поэтому понятие «мононуклеозоподобный синдром» нуждался в расширении и постепенно в практику вошло понятие «синдром острой сероконверсии».

После инфицирования  ВИЧ инкубационный период длится примерно 2-6 нед, после чего у части больных манифестирует клиника первичной инфекции, которую ла-бораторно можно подтвердить в этой фазе методами ИФА или иммунного блота (выявление IgG-антител), можно так-же диагноз уточнить, используя методы выявления специфических IgM-антител, р24-антигена, уровня ВИЧ-1 ДНК и РНК в полимеразной цепной реакции (ПЦР), выделением вируса в культуре клеток. В типичных случаях антитела выявляются через 1-2 мес после инфицирования.

Острый синдром  сероконверсии обычно длится 1-6 нед и, как правило, проходит самостоятельно без специфического лечения.

К наиболее характерным  симптомам острой сероконверсии относятся лихорадка, ночной пот, артралгия, недомогание, головная боль, тошнота, рвота, диарея и анорексия, а также фарингит, сыпь, потеря массы тела, лимфаденопатия, лейкопения, тромбоцитопения, у части больных — менингит, нейропатии и энцефалопатии. Сыпь при СОС выявляется более чем у половины больных и чаще это макуло-напулярные высыпания, преимущественно на верхней половине туловища, шее и лице. Она не шелушится и обычно исчезает в течение 2-3 нед. Реже по характеру сыпь розеолезная или везикулярно-папулезная. Гистологически сыпь идентична высыпаниям, индуцированным другими вирусами или лекарствами

Неврологическая симптоматика СОС включает лимфоцитарный менингит, энцефалопатию. Уже в первые годы наблюдения у больных в стадии СОС описан энцефалит с судорожным синдромом, позже описаны такие неврологические проявления СОС, как синдром Гийена—Барре (полирадикулонефрнт), неврит плечевого сплетения, ганглионеврит, вызывающий атаксию-нейропатию.

В период острой сероконверсии клинику могут дополнять суперинфекции, развивающиеся в результате глубокой иммуносупресии, в частности оральный кандидоз и кандидозный эзофагнт, пневмоцистная пневмония, цитомегаловирусный колит, церебральный токсоплазмоз и туберкулез. В виде отдельных наблюдений в этой фазе возможно развитие острой пневмококковой пневмонии, лимфоцитарного альвеолита, апластической анемии, васкулита и в виде единичных наблюдений - нефроз, острая почечная недостаточность.

При лабораторном обследовании у больных чаще выявляется транзиторная лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения, инверсия соотношения хелперы/супрессоры. У части больных повышается активность трансфераз, анализ спинномозговой жидкости выявляет плеоцитоз и повышение уровня белка.

Характерно для  ВИЧ-инфекции, что чем старше возраст  к моменту сероконверсии, тем быстрее болезнь прогрессирует в СПИД. Так, при оценке влияния пола, возраста и способа инфицирования на скорость прогрессировання ВИЧ-инфекции G. Rezza et al.(1992) в течение 7 лет наблюдали 780 больных. Авторы показали, что возраст свыше 25 лет к моменту сероконверсии был единственным фактором, влияющим на скорость прогрессировання болезни. Та же закономерность наблюдалась у больных ВИЧ-инфекцией, больных гемофилией, гомосексуалов, бисексуалов и гетеросексуалов, во всех этих группах фактор возраста был единственным показателем риска в момент сероконверсии для быстрого прогрессирования болезни. В то же время установлено, что риск манифестации клиники СОС более высок у гомосексуалов по сравнению с гетеросексуалами и у гомосексуалов по сравнению с больными гемофилией. СОС чаще наблюдалась у лиц, заразившихся половым путем по сравнению с людьми, заразившимися гематогенно.

Вирусологический  статус в период сероконверсии весьма варьирует. Во время острого СОС вирусная нагрузка на плазму часто довольно высокая, уровень ее выше 200 000 копий/мл и коррелирует с уровнем выявляемых у больных клинических проявлений болезни. С появлением ВИЧ-специфических антител уровень вирусной нагрузки падает и одновременно исчезают клинические проявления СОС. J. Mellors (1995) при обследовании 62 мужчин-гомосексуалистов с клиникой СОС выявил, что при уровне РНК ВИЧ-1 в плазме выше 100 ООО копий/мл имеет место более высокий темп прогрессировання болезни в СПИД вне зависимости от уровня СD4+-лимфоцитов в этот период. Т. W. Schacker et al. (1998) также установили, что высокий уровень вирусной нагрузки на плазму между 120-365 днями после заражения ВИЧ коррелирует с ускоренным снижением СD4+-клеток, в то время как высокий уровень копий РНК до 120 дня — не коррелирует.

Ранняя стадия болезни. Раннюю фазу ВИЧ-инфекции характеризует содержание СD4+-клеток свыше 500 в 1 мм3. Среди клинических проявлений болезни наиболее характерна лнмфаденопатия. Выявляются увеличенные затылочные, заднешейные, аксиллярные, надключичные, кубитальные лимфоузлы, которые в норме не пальпируются. Увеличиваются периаортальные и медиастинальные лимфатические узлы. Значительное увеличение группы торакальных или абдоминальных лимфоузлов обычно свидетельствует о присоединении оппортунистической инфекции, распространенном туберкулезе, атипическом микобактериозе, гистоплазмозе или лимфоме.

Дерматологические проявления болезни в этот период довольно характерны и чаще проявляются  в виде себореи, псориаза, ихтиоза, эозинофильного фолликулита, распространенной чесотки.

Оральная патология  протекает в виде афтозного стоматита, но встречается редко — у 2-5% больных. Хотя поражения, вызванные вирусом простого герпеса, свойственны более поздним стадиям болезни, иногда появляются и в ранней фазе. Весьма характерна для оральных поражений Эпштейна—Барр-инфекция в виде лейкоплакии, для которой свойственно появление белых полос по краям языка, ее приходится дифференцировать с кандидозом полости рта. Лейкоплакия не часто встречается в ранней фазе ВИЧ-1 инфекции, ибо она редка при количестве CD4+-клеток > 500 в 1 мм3 и ее появление свидетельствует о прогрессирующем течении болезни.

Возможность продукции  в ранней фазе вирионов в количествах  от 100 млн. до 1 биллиона определяет необходимость  проведения противоретровирусной терапии, ибо отсутствие терапии ведет к быстрому падению уровня СD4+-клеток.

Промежуточная стадия. Для промежуточной стадии ВИЧ-инфекции характерно снижение уровня CD4+ клеток в пределах 200-500 в 1 мм3 . В отличие от ранней стадии в этой фазе болезни выше риск развития оппортунистической патологии, хотя часто заболевание протекает в субклинической или слабо выраженной клинически форме. У больных при наличии кожных и оральных патологических процессов они прогрессируют дальше или же появляются впервые. Чаще всего выявляется HSV-инфекция, опоясывающий герпес (HZV-инфекция), диарея, периодические подъемы температуры тела, немотивированное снижение массы тела, умеренно выраженный оральный или вагинальный кандидоз. Довольно часто наблюдаются миалгия, артралгия, головная боль и усталость. Изредка наблюдается прогрессирующее поражение почек в виде почечной недостаточности с высокой протеннурией. Поражения респираторного тракта протекают по типу бронхита или пневмонии и обычно обусловлены стрептококком, миконлазмой pneumoniae, Н. influenzae, Moraxella catarrhalis.

Антиретровирусная терапия, классическим показанием к применению которой является снижение уровня CD4+ клеток < 500 в 1 мм3, в этой стадии проводится в США зальцитабином, диданозином и др. Без ретровирусной терапии заболевание в 20-30% прогрессирует в СПИД.

Поздняя стадия болезни. Для этой фазы ВИЧ-ннфекции характерно снижение CD4+-клеток в пределах 50-200 в 1 мм3. Согласно классификации CDC при этом количестве CD4+ лимфоцитов заболевание следует расценивать, как стадию СПИД.

В клинике доминирует суперинфекция (табл. 56) в виде пневмоцистной пневмонии, токсоплазмоза, криптоспоридиоза, изоспориоза, туберкулеза, а также В-клеточ-ной лимфомы, саркомы Капоши, энцефалита, кандидозного эзофагита.

Суперинфекции у  больных ВИЧ/СПИД имеют ряд особенностей, к которым следует отнести:

Микроорганизмы — возбудители суперинфекций ВИЧ/СПИД

— в качестве возбудителя часто фигурируют условно-патогенные микроорганизмы, обычно не являющиеся причиной патологических процессов или вызывающие их только у определенных контингентов (маленькие дети, старики, лица, подвергшиеся гормонотерапии или облучению);

— возбудителями могут быть микроорганизмы, характеризующиеся длительной персистенцией в организме и в нормальном его состоянии не обуславливающие патологических процессов;

— суперинфекции, вызванные условно-патогенными возбудителями в развернутой клинике СПИДа, характеризуются злокачественным течением, склонностью к диссеминации, длительностью, высокой летальностью;

— часто суперинфекции рецидивируют, в динамике болезни меняется их этиологический спектр, может быть сочетание нескольких суперинфекций одновременно.

Эти виды патологии  сопровождаются миалгией, артралгией, высокой лихорадкой. Развивается  неврологическая патология в  виде мононевритов, поражения черепно-мозговых нервов и периферических нервов, миелопатии. Цитомегаловирусная патология характерна для этой фазы, но в виде ЦМВ-ретинита она развивается в основном при снижении CD4+ клеток менее 50 в 1 мм3. Возможно развитие рака шейки матки и прямой кишки, вызванного папиллома-вирусом. Изменения функции гормональной системы у женщин проявляются гипогонадизмом, нарушением менструального цикла. У больных возможны развитие гипо - или гипертиреоидизма и, как следствие поражения оппортунистической инфекцией надпочечников, развивается надпочеч-никовая недостаточность.

Гематологические  изменения характеризуются - анемией, нейтропенией, идиопатической тромбоцитопенией. У больных постепенно снижается уровень общего белка, повышается уровень сывороточных глобулинов, особенно g-глобулиновой фракции.

Изменения в полости рта.

Проявление  симптомов ВИЧ-инфекции в полости  рта относятся к ранним признакам  этого заболевания. Среди различных  поражений слизистой оболочки полости  рта при ВИЧ-инфекции наиболее распространенным является кандидозный стоматит, который встречается от 80 до 97 % случаев. У здоровых лиц кандидозный стоматит редко встречается, за исключением больных, ранее подвергшихся какому-либо лечению с применением антибиотиков широкого спектра действия, гормонов, цитостатиков и др. Характерной формой кандидоза при ВИЧ-инфекции является острый псевдомембранозный кандидозный стоматит. Слизистая оболочка полости рта (щек. языка, твердого и мягкого неба, дна полости рта с переходом на красную кайму губ) покрыта белым или серовато-белым налетом, напоминающим творожистую массу. Налет неплотно прикрепляется к подлежащей ткани, легко снимается, под ним может быть нормальный эпителий, либо эритематозные или эрозированные участки. Необходимо отметить, что поражение языка может проявляться по типу острого атрофического или хронического гиперпластического кандидозного глоссита («черный волосатый язык»). В случае локализации кандидозного поражения в области углов рта возникает ангулярный хейлит. При этом имеет место гиперплазия эпителиальных структур углов рта, нередко с появлением хронических трещин. Нужно помнить, что в отличие от банального кандидозного стоматита, кандидоз при ВИЧ-инфекции трудно поддается специфическому лечению и возможны частые рецидивы.

 На втором  месте по распространенности  при ВИЧ-инфекции стоит персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (ПГЛ). ПГЛ характеризуется увеличением лимфоузлов в двух и более группах (за исключением паховых лимфоузлов у взрослых), сохраняющимся не менее трех месяцев. Лимфоузлы достигают в диаметре 1 см и более у взрослых и 0.5 см. у детей. Наиболее часто увеличиваются шейные, затылочные, подмышечные лимфоузлы. Они эластичны, не спаяны с подлежащей тканью, кожи над ними не изменена. В течении времени лимфоузлы могут уменьшаться и вновь увеличиваться.

 Саркома  Капоши (СК) также наиболее частая патология в полости рта. По данным литературы она встречается в 30% случаев. В полости рта для СК характерны высыпания в виде синеватых, фиолетовых, розовых или красного цвета пятен, узелков, локализующих на слизистой оболочке твердого неба. Со временем они приобретают темное окрашивание, увеличиваются в размерах, часто происходит их дольчатое разделение и изъязвление, сопровождающееся болезненностью при приеме пищи.

 Волосистая  лейкоплакия (ВЛ) наблюдается у ВИЧ - серопозитивных гомосексуалов. Сведений о наличии её в других группах риска по ВИЧ-инфекции нет. По данным литературы 98% обследованных больных ВЛ были ВИЧ-серопозитивными. Клинически ВЛ выглядит в виде выступающих над поверхностью слизистой оболочки складок или выступов белого цвета, которые, по форме напоминают волосы. Волосистая лейкоплакия может распространяться на всю заднюю поверхность языка и на центральные его отделы. Наиболее характерной локализацией является боковая поверхность языка, а также слизистая оболочка губ, щек. дна полости рта и нёба. Особенность ВЛ состоит в том, что патоморфологические элементы плотно прикреплены к основанию.

 Острый  язвенно-некротический гингиво-стоматит. Начало заболевания при ВИЧ-инфекции либо внезапное, либо незаметное с кровоточивостью десен при приеме пищи или чистке зубов. Признаки заболевания могут исчезнуть через 3-4 нед., но обострения часто повторяются. Слизистая десны ярко-красного цвета, отечна. Десневой край и межзубные сосочки некротизируются, покрываются желтоватым налетом, который неплотно прикреплен к подлежащим тканям. Чаще поражаются участки слизистой оболочки в области фронтальных зубов. У большинства ВИЧ-инфицированных больных язвенно-некротический гингиво-стоматит имеет прогрессирующее течение, ведущее к потере мягких тканей и костных структур с последующей секвестрацией.

 Герпетический гингивостоматит - одно из наиболее частых и тяжелых проявлений ВИЧ-инфекции. У ослабленных больных в следствии диссемиляции вируса, приводящего к висцеральной патологии, летальность достигает 25%. Заболевание начинается с озноба, повышения температуры тела до 38°-39° и появления болезненных высыпаний в полости рта. головной боли, общего недомогания. Высыпания локализуются чаше на слизистой оболочке щек, десен, неба, внутренней поверхности губ. на языке, реже на мягком и твердом небе, небных дужках, миндалинах. Появлению сыпи обычно предшествует локальное жжение, покалывание. Сыпь носит ограниченный характер и представлена везикулезными элементами, расположенными на отечном эритематозном фоне. Прозрачное содержимое пузырьков быстро мутнеет, везикулы вскрываются, образуя округлые эрозии с фестончатыми краями. На поверхности десен эpo-зии едва различимы, так как имеют вид точек. На небе могут образовываться сливающиеся эрозивные очаги. Почти всегда увеличиваются регионарные подчелюстные лимфоузлы. Помогает постановке диагноза частое наличие сгруппированных пузырьковых высыпаний на коже вокруг рта.