ВИЧ — инфекция. Меры безопасности врача и больного

 У ВИЧ-негативных пациентов опоясывающий лишай возникает достаточно редко и только на фоне выраженной иммуносупрессии, а при ВИЧ-инфекции часто встречаются его рецидивы. Симптомы заболевания проявляются пузырьками и язвами на лице, слизистой оболочке полости рта, которые локализуются по ходу ветвей тройничного нерва и сопровождаются резкой болезненностью.

 Прочие  внутриротовые симптомы ВИЧ включают почти все заболевания слизистой оболочки полости рта, не отмеченные выше:

-    хронический   рецидивирующий   афтозный   стоматит   при   ВИЧ-инфекции и в группах риска по ретровирусной инфекции: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура заболевания слюнных желез;

-  ксеростомия (сухость в полости рта) может отражать признаки инфицирования ВИЧ слюнных желез;

-    различные формы глосситов, хейлитов и др. В связи с этим при выявлении перечисленных выше заболеваний необходимо oбратить внимание стоматолога на тщательный сбор анамнеза, выяснение следующих моментов:

 •      лечился ли больной антибиотиками, гормонами, цитостатиками и др. препаратами, которые могли вызвать нарушения со стороны иммунной системы.

 •      наличие факторов профессиональной вредности.

 •      наличие половых контактов с лицами из группы высокого риска заражения.

 •      выезжал ли пациент за границу

 •      употребление больным наркотических препаратов.

Диагностика ВИЧ – инфекции.

Стоматолог  сталкивается с большими трудностями  при диагностике поражений полости  рта у больных с ВИЧ-инфекцией  и СПИДом вследствие их многообразия и неспецифичности. Поэтому диагностика и лечение поражений полости рта у этой группы больных должны осуществляться в тесном контакте с инфекционистами, иммунологами, онкологами и другими специалистами.

Диагностическая программа при ВИЧ-инфекции должна включать 3 основных момента:

1.     Анамнез — сведения о принадлежности пациента к группам риска, переливаниях крови, перенесенных заболеваниях, проводившемся лечении и его эффективности.

2.     Анализ клинической симптоматики. Разнообразные клинические проявления ВИЧ-инфекции имеют упорное течение и устойчивость к терапии. Врача должны насторожить продолжительная лихорадка неясного генеза, нарастающее похудание, упорная диарея, тяжелые пневмонии, саркома Капоши.

3.     Лабораторные тесты. Диагностика любой вирусной инфекции основывается на выявлении вируса, его ДНК при РНК, вирусных антигенов и специфических антител.

В практическом здравоохранении наиболее часто  используется тест ELISA (иммуноферментный анализ), WB-иммуноблотинг (определение антител к отдельным антигенам вируса) и иммунопреципитация. У большинства пациентов положительный ответ может быть получен через 6 месяцев после заражения.

Для того чтобы  пациент был классифицирован  как ВИЧ-инфицирован-ный, у него должны быть получены положительные результаты исследования в иммуноферментном анализе (дважды), подтвержденные положительным результатом в реакции иммуноблотинга: ИФА++, ИБ+. Результаты исследований передаются лабораторией со строгим соблюдением конфиденциальности в эпидотдел РЦП СПИД, который определяет тактику дальнейшей информации о серопозитивном пациенте.

Лечение и профилактика.

Лечение. Госпитализация по клиническим показаниям, изоляция не проводится. Основу лечения составляют 3 группы препаратов: нуклеозидные аналоги обратной транскриптазы (тимизид, ретровир, фосфазид, зерит), ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (хивид, эпивир) и ингибиторы протеиназы (инвираза, норвир, криксиван, варисепт), комбинированное применение которых позволяет подавить репликацию вируса. Лечение вторичных заболеваний осуществляется в зависимости от их этиологии и также обычно дает временный эффект. Больные и лица с положительным результатом серологических исследований на ВИЧ подлежат диспансерному наблюдению и обследуются 2 раза в год.

Прогноз без лечения неблагоприятный. СПИД или подострый энцефалит развиваются в течение 10 лет у Половины зараженных. Половина больных СПИД гибнет в течение года. Лишь при саркоме Капоши удается сохранить жизнь пациента дольше 2 лет после появления угрожающих симптомов. Применение химиотерапии улучшает прогноз.

Профилактика. Основным методом профилактики ВИЧ-инфекции является обучение населения, начиная со школьного возраста, правильному половому поведению: ограничению числа половых партнеров и использованию презервативов. В медицинских учреждениях должно быть обеспечено неукоснительное выполнение правил использования и стерилизации шприцев, игл и других инструментов, а также использование шприцев, систем для переливания и других предметов одноразового пользования.

В качестве противоэпидемического мероприятия  проводится обязательное исследование крови доноров. Практикуется выявление  источников инфекции путем обследования иностранцев, приезжающих на срок более 3 мес; граждан России, вернувшихся из-за рубежа, где они пробыли более 1 мес; беременных; больных венерическими заболеваниями; гомосексуалистов, наркоманов, проституток. Проводится также обследование больных с клиническими признаками иммунодефицита. Наибольшее число носителей ВИЧ выявляется при обследовании лиц, имевших половой контакт с инфицированным партнером, а также при анонимном обследовании и при обследовании по клиническим показаниям.

Учитывая  широкое распространение ВИЧ-инфекции, а также гепатита В, все медработники должны как при подозрении на ВИЧ-инфекцию, так и в повседневной работе, выполнять все манипуляции с биологическими материалами от пациента в резиновых перчатках, а при угрозе разбрызгивания — в маске и очках. Особой осторожности требует выполнение инъекций и других манипуляций, при которых возможно случайное ранение загрязненным кровью инструментом.

Отсутствие  в России опыта по обучению населения  безопасному половому поведению  на фоне роста таких явлений, как  проституция и наркомания, не позволяет  надеяться на быстрый эффект профилактических мероприятий. Обследование населения  является лишь частичной мерой, так  как его технически невозможно провести одновременно у всего населения  страны, тем более что существуют случаи, когда антитела у зараженных не обнаруживаются (например, в инкубационном периоде).

Меры  безопасности врача и больного.

В медицинской  прессе уже не раз поднимался вопрос о сравнительной опасности заражения  вирусными инфекциями медперсонала стоматологических учреждений. Врачи-стоматологи  подвергаются большему риску заражения  вирусом гепатита В через контакт с пациентом-носителем, чем остальное население. По оценкам экспертов, они в гораздо большей степени подвержены риску заражения вирусом гепатита В, чем вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Тем не менее, благодаря росту числа стоматологов, прошедших вакцинацию от гепатита В, за последние годы опасность заражения существенно снизилась и сохраняется лишь для "группы риска", не прошедших вакцинацию. При соблюдении обычных правил профилактики и санитарно-противоэпидемического режима в стоматучреждениях лечение пациентов-носителей гепатита В не

представляет опасности для  врача и медперсонала. Также можно  с высокой долей уверенности  считать, что подобные профилактические меры послужат надежным барьером и  для вируса ВИЧ, механизм передачи которого сложнее, чем у гепатита В.

Общие санитарно-гигиенические требования на стоматологическом приеме.  
На каждого первичного пациента заводится карточка для учета перенесенных им за последние годы и текущих инфекционных заболеваний.  
Однако, ввиду практической невозможности в условиях стоматологического кабинета получить исчерпывающую информацию об эпидемиологическом состоянии пациента на момент обращения за стоматологической помощью, Центр по контролю заболеваний предложил меры по универсальной защите. Это означает, что к каждому пациенту, независимо от степени риска возможного заражения, применяются такие меры защиты, как если бы он в действительности являлся носителем патогенных инфекций.

Гигиена рук. Важнейшим "инструментом" врача стоматолога являются руки. Поэтому большое значение придается мытью рук, систематической дезинфекции, уходу за руками, а также ношению перчаток, как защиты и предохранению кожи от инфекций. Попадание микроорганизмов на руки врача происходит при проведении им лечебных процедур, а также при попадании аэрозоля. Руки, с находящимися на них микробами, представляют опасность заражения для пациента и медицинского персонала.  
Основные рекомендации по гигиене рук:

·  дезинфекция, мытье,

·  высушивание и уход.

Дезинфекция рук.Чистоту рук необходимо поддерживать с самого начала рабочего дня. Руки следует мыть каждый раз до надевания и после снятия перчаток, после прикосновения к предметам, представляющим опасность заражения. Мытье и дезинфекция рук простым мылом после осмотра и обычных мероприятий, не связанных с хирургическим вмешательством, вполне достаточная мера для удаления с них белковых загрязнений, полученных во время контакта с пациентом. После проведения хирургических процедур противомикробную обработку кожных покровов рук наиболее целесообразно проводить с использованием хирургических скребков. Следует также предусматривать в оборудовании для мытья рук отсутствие возможностей для распространения патогенной микрофлоры через водные вентили и мыльные бачки.  
Уход за руками - профессиональная безопасность.  
Независимо от характера лечебного вмешательства врач-стоматолог должен помнить о необходимых мерах личной профессиональной защиты. При повреждениях кожного покрова пальцев рук (например, от укола иглы), проколе или разрыве перчаток последние необходимо снять при первой возможности. Руки следует тщательно вымыть и только после этого надеть новую пару перчаток и продолжить лечение.  
 
СРЕДСТВА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ

Перчатки.Латексные перчатки - эффективное средство защиты кожных покровов от контакта с раневой и слизистой поверхностью, слюной, кровью. Перчатки предназначены только для одноразового использования, а кожа рук тщательно обмывается перед пользованием каждой новой пары. Повторное использование латексных перчаток с другим пациентом недопустимо даже при их тщательной дезинфекции. Для защиты пациентов с положительной реакцией на ВИЧ, а также с сильно ослабленной защитной системой организма перчатки должны быть стерильными.

Кроме того, следует помнить, что  дезинфицирующие растворы и другие едкие химреактивы могут вызывать легкое повреждение целостности  перчаток и тем самым понизить их защитные свойства. Латексные и  виниловые перчатки используются в  основном при осмотре и лечении. Перчатки, изготовленные из резины, известные как бытовые, предназначены  для работы с дезрастворами и моющими средствами. Не следует забывать и о том, что у некоторых лиц отмечены аллергические реакции на латекс и содержащийся в них тальк. Для предупреждения подобных реакций можно использовать гиппоаллергенные перчатки. Полиэтиленовые перчатки, известные также как пищевые, можно надевать поверх латексных для предупреждения переноса микрофлоры среды на бытовые предметы (ящики стола, электрические выключатели, бумаги).

Защитная одежда. Медицинские халаты, передники предназначены для предохранения одежды и кожных покровов от попадания на них слюны, крови и прочих веществ как биологического, так и небиологического происхождения. При следах видимого загрязнения медицинская защитная одежда подлежит смене. Американская ассоциация по охране здоровья на производстве (OSHA) в своих рекомендациях указывает, что персонал в стационарной медицинской одежде никоим образом не должен покидать пределы лечебного учреждения, а все сменное белье должно быть надлежащим образом запечатано в целлофановые мешки, маркировано и подвергнуто полному циклу химической обработки.

Защитные лицевые маски.Хирургические маски и пластиковые лицевые щитки надежно защищают кожные покровы и слизистые оболочки от попадания брызг крови, слюны и т. д. во время проведения лечебных манипуляций. На сегодняшний день это необходимое средство защиты, которое помогает предупредить заболевание гриппом. Защитные маски подлежат замене при первых видимых следах загрязнения.

Защита глаз. Врач должен предусмотреть все необходимые меры для защиты глаз от попадания брызг ротовой жидкости и крови пациента. И хотя лицевые щитки являются хорошим барьером, защищающим верхнюю часть лица, стандарты OSHA требуют, чтобы лицевая их часть была дополнена и боковыми заслонками. Дезинфекция такого защитного приспособления проводится по усмотрению врача.

Дополнительный комплекс защитных мероприятий. Среди дополнительных мер по защите персонала стоматологического кабинета от воздушно-капельного заражения можно выделить наличие мощной вытяжной системы у головы пациента, правильное положение пациента в кресле и использование защитных резиновых прокладок (кофердама). Ассистентам стоматолога следует воздержаться во время лечения от контакта с посторонними предметами, например, телефоном, шкафчиками, медицинскими карточками и т. п. При необходимости воспользоваться этими и другими предметами, следует надеть поверх защитных перчаток еще одну пару перчаток, например, из полиэтилена, или воспользоваться куском тонкого пластика или фольги.

Гигиена инструментов. Обращение с хирургическим инструментарием.  
При работе с иглами, хирургическими скальпелями и другим острым инструментарием следует проявлять крайнюю осторожность. В случае необходимости многократного введения пациенту инъекций из одного и того же шприца защитный колпачок, надеваемый на иглу, надежно защитит руки медсестры от случайного укола. Специальные устройства позволяют проводить замену игл и надевание защитного колпачка в полной безопасности для манипулятора, причем руки последнего ни к игле, ни к колпачку не прикасаются.

Использованные иглы от одноразовых  шприцев не следует гнуть или  ломать. Для снятия, пальцами их касаться не следует. Использованный или негодный хирургический инструментарий собирается в специальный мусоросборный ящик (контейнер) для хранения колюще-режущих предметов. Для снятия игл со шприца целесообразно использовать пинцет, щипцы или подобный специальный инструментарий.

Стерилизация и дезинфекция. При стерилизационной обработке все виды микроорганизмов, включая вирусы, бактерии, грибки и споры, полностью погибают. Стерилизация проводится следующими методами: паровым (паровой стерилизатор, автоклав), суховоздушным и химическим (только для инструментария, подлежащего подобной обработке). Погружение объектов стерилизации лишь в холодный раствор химических препаратов недостаточно для полной очистки так как: