Впервые операция по
удалению гортани была сделана
немецким хирургом Т. Бильротом
(Т. Bilroth) в 1873 г., и сразу же встал
вопрос о помощи таким больным,
о поиске заместительного механизма
голосообразования.
Клинические и инструментальные
исследования показали, что функцию
гортани может заменять верхний
отдел пищевода. Его стенки эластичны
и иннервируются веточками возвратного
нерва, который является и двигательным
нервом гортани. Сближающиеся
стенки пищевода образуют сужение
протяженностью до 3,5 см — новый
компенсаторный механизм, так называемую
псевдоголосовую щель (или неоглоттис).
Для образования звука требуется
еще воздух, который также может
накапливаться в пищеводе ниже
неоглоттиса. Звук, возникающий в
результате размыкания воздухом
стенок пищевода на уровне 4—6-го
шейных позвонков, назван пищеводным
(эзофагальным), или аларингеальным,
голосом. С начала прошлого
века феномен образования пищеводного
голоса изучали многие специалисты
(в частности, Gutzmann H., 1907; Seeman M., 1920; и
др.).
В России широкое
распространение получила методика
С. Л. Таптаповой (1963), представляющая
собой разработку процесса создания
компенсаторного фонационного органа
и перестройки условно-рефлекторных
связей в центральной нервной
системе.
Обучение по данной
методике рекомендуется начинать
сразу же после заживления
послеоперационной раны, т.е. приблизительно
через месяц после операции. Противопоказаниями
для восстановительного лечения
могут служить рецидивы опухоли,
послеоперационные свищи, лучевое
лечение, тяжелая гипертоническая
болезнь, снижение слуха.
Курс восстановления
звучной речи состоит из четырех
этапов:
1) подготовительного, в
задачи которого входят тренировка
верхнего отдела пищевода и
занятия лечебной физкультурой
для адаптации к дыханию через
трахеостому;
2) упражнения для формирования
так называемой псевдоголосовой
щели (или неоглоттиса) и создания
устойчивого пищеводного голоса
на материале слогов, слов и
коротких фраз;
3) начало общения пищеводным
голосом, работа над звучностью
и внятностью произвольной речи;
4) тренировки, направленные
на увеличение силы голоса, расширение
его диапазона.
Удаление гортани создает
тяжелую психотравмирующую ситуацию.
Человек лишается основного средства
коммуникации, у него возникают
серьезные опасения по поводу
прогноза заболевания и даже
самой жизни. Операция и лучевое
лечение вызывают соматическую
ослабленность организма. Все
это способствует формированию
не только негативных реакций
на болезнь, но и собственно
психических нарушений, обусловленных
онкологическим заболеванием и
особенностями личности. Клиника
психических нарушений у больных
данного контингента очень разнообразна
и полиморфна. Она подробно исследована
психиатром М. С. Поповой (1985)
и, согласно ее данным, варьирует
от астенических расстройств,
неврозоподобных состояний до
реактивно обусловленных депрессией
с затяжным течением. По наблюдениям
М. С. Поповой, почти у 40% ларингоэктомированных
пациентов психические нарушения
имеют стойкий характер и самостоятельно
не проходят; эти люди нуждаются
в консультациях и часто в
лечении у психиатра.
Общим для всех больных
с удаленной гортанью является
сознание собственной неполноценности,
уродства, бесперспективности своего
будущего и страха за дальнейшую
жизнь. Они теряют и трудоспособность,
и возможности свободного общения
с окружающими, при этом нередко
ухудшаются отношения в семье.
Занятия по восстановлению
звучного голоса переключают
человека на активную деятельность,
мобилизуют его внутренние силы,
вселяют надежду вернуться к
общественно полезному труду.
Создается достаточно значимая
доминанта, которая отвлекает
больных от мыслей об угрозе
жизни.
В начале коррекционного
обучения, на первом этапе занятий,
больные нуждаются в постоянной
психологической поддержке. Необходимо
чутко и убедительно объяснить
им возможности пищеводного голоса
и механизмы его функционирования,
привести примеры успешных результатов,
а еще лучше познакомить их
с людьми, которые уже овладели
пищеводным голосом, свободно общаются
с окружающими и даже работают. У больного
должно возникнуть осознанное желание
овладеть таким голосом и для этого активно
включиться в восстановительный процесс.
Положительное отношение к занятиям следует
постоянно подкреплять до получения достаточно
устойчивых результатов.
Наряду с психотерапевтическими
беседами приступают к тренировкам
шейной мускулатуры, верхнего
и среднего отделов пищевода.
Сначала требуется получить хоть
самый короткий воздушный толчок
изо рта. Для этого больному
предлагается, задержав дыхание,
попытаться дунуть. После нескольких
таких попыток легкий предмет
(полоска бумаги, комочек ваты) начинает
колебаться, т. е. появляется слабая
струя воздуха. Тогда можно
переходить к основному упражнению
этого этапа — дутью в губную
гармошку. Методом проб больной
определяет местоположение, в котором
при дутье возникает звук. Сила
звучания гармошки свидетельствует
о силе воздушной струи. Дуть
следует на одном месте(ноте),
втягивая и выталкивая воздух
в течение 30 с за прием 10—12
раз в день, по возможности
равномерно распределяя интервалы
между занятиями. Воздушная струя
как бы массирует стенки пищевода,
стимулирует их подвижность и
подготавливает образование псевдоголосовой
щели.
На первом этапе
занятий больные приступают также
и к занятиям лечебной физкультурой
(см. комплекс упражнений, разработанный
Э. Я. Золотаревой, в Приложении,
с. 135, 136), которые продолжаются до
конца восстановительного обучения.
На втором этапе
занятий начинается формирование
псевдоголосовой щели. Способствуют
этому следующие специальные
упражнения, усиливающие сужение
пищевода на оптимальном уровне.
Упражнение «А». В
положении стоя, со слегка наклоненным
вперед корпусом и свободно
опущенными вниз руками больной
при достаточно широко открытом
рте задерживает дыхание, втягивая
живот. Этот прием имитирует
рвотные движения. Повторить его
следует 3—4 раза подряд. Пациентам,
которые при этом сильно напрягают
корпус и руки, рекомендуется
другой вариант тренировок.
Упражнение «Б». Больной
лежит на кушетке без подголовника,
руки спокойно вытянуты вдоль
корпуса. С открытым ртом задержать
дыхание, втянуть живот, имитируя
рвотное движение.
Любое из этих двух
упражнений самостоятельно выполняется
3—4 раза в день. Иногда сразу
же после упражнений, а чаще
спустя 10—20 мин появляется звук
пищеводного голоса. Важно «уловить»
этот момент и успеть сказать
какое-либо слово, так как поначалу
звук возникает непроизвольно
и лишь после упражнений. Наиболее
легкими звуками для людей
с удаленной гортанью являются
взрывные глухие согласные [к],
[т], [п]; первыми словами, доступными
для овладения пищеводным голосом,
будут: как, кот, Катя, Капа, каток,
ком, там, как, Толя, Тоня и
другие, подобные им. Лучше произносить
по два слова подряд: как кот, там Катя.
Это предотвратит скандированность речи
в дальнейшем.
Если вначале больной
вынужден «ловить» момент появления
звука, то постепенно у него
вырабатываются кинестетические
ощущения и появляется возможность
произвольного произнесения слов.
В таком случае можно считать,
что звук пищеводного голоса
стойко образован и надо переходить
к следующему этапу работы.
Цель третьего этапа
— достижение внятности и звучности
речи. На тренировках используются
двух- и трехсловные предложения
типа: как Катя; как кот; Кот
катает клубок; Катя кормит кур;
Коле купили коньки; Капе купили
куклу. Важно следить за тем,
чтобы речь не становилась
скандированной. Слова в предложении
нужно произносить слитно; если
трудно сказать три слова сразу
можно разделить фразу. Например:
кот катает (пауза), катает клубок;
Катя кормит (пауза), кормит кур
и т.д.
По мере тренировок
трех- и четырехсловные фразы
становятся доступными.
Одновременно с работой
над фразовой речью в обиходную
речь вводятся слова — дайте,
получите, возьмите, принесите. Это
позволяет быстрее перейти на
общение в быту с помощью
пищеводного голоса. Улучшению внятности,
четкости речи способствует чтение
стихов с короткой строкой. (Иногда
четырехсловная строка делится
пополам.) Например:
Кушай, кошка, Но
закрыла
вот картошка, кошка
рот
вот мука, и картошки
а вот пшено, не
берет,
вот морковка, не нужна
вот зерно. кошке
мука,
кошка просит
молока.
Золотые листья Красная брусника
полетели вниз. бусами
горит.
У рябины кисти «Наклонись,
сорви-ка», —
соком налились. тихо
говорит.
Каждая строчка произносится
слитно, после нее делается короткая
пауза. Для удлинения фразы
можно выбрать другие стихи:
Вот моя деревня,
А друзья мальчишки,
Вот мой дом родной,
Стоя надо мной,
Вот качусь я в
санках Весело хохочут
По горе крутой, Над
моей бедой.
Вот свернули санки,
Все лицо и руки
И я на бок хлоп,
Залепил мне снег,
Кубарем качусь я
Мне в сугробе горе,
Под гору в сугроб.
А ребятам смех.
^ И. З. Суриков. Детство
Особенно трудны для
пищеводного голоса гласные, но
именно они во многом определяют
мелодику речи. Здесь возможны
тренировки в затягивании произносимого
гласного типа: ка-а-ак, ко-о-ок, ку-у-ук,
та-а-ат то-о-от, ту-у-ут, па-а-ап, по-о-оп,
пу-у-уп и т.д.
Четвертый этап —
закрепление пищеводного голоса,
увеличение его силы, по возможности,
расширение диапазона. Продолжается
работа над произнесением гласных,
вводится чтение более сложного
речевого материала. С. А. Таптапова
предлагает использовать на этом
этапе вокальные упражнения в
диапазоне терции и кварты (три
и четыре тона) малой или первой
октавы.
По своим качествам
пищеводный голос отличается
от нормального, но им можно
свободно общаться с окружающими,
говорить по телефону, а многие
больные возвращаются к труду.
По данным И. Максимова, пищеводный
голос имеет частоту основного
тона 20—30 Гц, иногда до 75 Гц, однако
он всегда остается низким
с модуляцией, равной терции.
Продолжительность курса
овладения пищеводным голосом
— 1,5—3 мес.
Ознакомимся с краткой
выпиской из истории болезни.
В. А. С., 62 года, по профессии
инженер. Операция по удалению гортани
произведена 15.11.2000, лучевое лечение
не проводилось.
К восстановительному
обучению пациент приступил 30.03.2001.
При первичном обращении говорил
мало разборчивым шепотом, трахеотомическая
трубка была удалена, дыхание
через стому было шумным. Настроение
у больного характеризовалось
неустойчивостью, тревожностью, чувствовалось
сильное внутреннее напряжение,
человек мало надеялся на обретение
звучного голоса.
После проведения беседы
психотерапевтического характера
он был направлен на занятия
лечебной физкультурой. Приступил
к упражнению «Дутье в губную
гармошку» по 0,5 мин 10 раз в
день.
Восстановительные занятия
в последовательности всех описанных
выше этапов проходили амбулаторно
два раза в неделю при ежедневных
самостоятельных тренировках. Через
две недели (на 4-м занятии) появился
устойчивый звук пищеводного
голоса. Вскоре пациент полностью
овладел пищеводным голосом достаточной
силы. Речь стала разборчивой,
хорошо понятной окружающим, больной
мог разговаривать и по телефону.
По мере овладения звучной
речью его настроение улучшилось.
Полный курс логопедических
занятий продолжался 3 мес.
Нам представляется интересным
остановиться еще на одной методике
образования пищеводного голоса
после ларингоэктомии. Ее автор Г.
П. Шимкус, литовский хирург Вильнюсского
онкологического института, который
сам выполнял операции по удалению
гортани и обучал больных владению
пищеводным голосом. В 1978 г. были опубликованы
его методические рекомендации по восстановлению
голоса после ларингоэктомии. Источником
генерирования звука автор также
считает сужение верхнего отдела
пищевода. Его методика восстановления
голоса основывается на создании условных
рефлексов с учетом того, что слух
регулирует фонаторную функцию по принципу
обратной связи. Образование пищеводного
голоса Шимкус признает условно-рефлекторным
процессом, зависящим от слухового
анализатора.
Суть обучения состоит
в следующем. На грампластинке
по определенной методике записываются
голосовые упражнения — три
цикла упражнений. Первый цикл
начитывает диктор в медленном
темпе нормальным голосом, т.
е. дает образец голосовых упражнений.
Затем те же упражнения последовательно
проговаривают два разных диктора,
владеющих пищеводным голосом.
Пациенты, слушая запись, стараются
подражать дикторам, повторяя за
ними слоги и слова. Как мы
уже сказали, Г. П. Шимкус
в образовании новых рефлексов
при пищеводном голосе большую
роль отводит слуху. Больной
сам контролирует качество звучания
своего голоса и сам может
его корректировать. Система тренировок
включает три занятия по всем
циклам упражнений, записанных на
пластинке.
Первое занятие состоит
из повторений слогов [ка], [те], [ся],
[ка], [си], [там], [ста], [ти], [ча].
Второе — из повторений
слогов [ка], [те], [ся], [ка], [си], [ти], [ча],
[тай], [кас], [тай], [ка], [тай], [кайп], [тай],
[кек], [тай], [кокс], [тай], [кур], [кокс], [кур],
[мис] и т.д.