Третье занятие —
из повторений слогов [тай], [лям],
[жас], [тай], [ка], [па], [ла], [кас], [кокс], [гас],
[лан], [кай], [шас], [дас] и т.д. (Некоторые
сочетания звуков соответствуют
самостоятельным литовским словам1.)
В процессе тренировок
из первичного шума образуются
звуковые комплексы с дифференциацией
их на гласные и согласные.
По мнению Г. П.
Шимкуса, мышцы корня языка
и глотки после ларингоэктомии
напряжены до состояния спазма.
Поскольку в спазмированной мышце
не может проявиться условный
рефлекс, необходимо проводить
релаксирующий массаж. Перед началом
занятий пальцем массируются
дно полости рта, корень языка,
боковые и передняя поверхности
шеи, что должно способствовать
образованию условных рефлексов.
Длительность ежедневных
занятий 1—1,5 ч с небольшими
перерывами для отдыха, а продолжительность
всего курса 12—15 дней. Далее пациент
может совершенствовать качество
образованного пищеводного голоса
самостоятельно. Противопоказания
к обучению общеизвестные: наличие
метастазов, фарингостомы (глоточные
свищи), психические заболевания
и значительное снижение слуха.
Эта методика известна
нам не только по названной
публикации, мы присутствовали и
наблюдали занятия в самом
институте. К сожалению, удалось
увидеть только процесс тренировки
достаточно хорошо говорящего
человека. Для логопеда, занимающегося
данной проблемой, интересен самый
начальный этап работы, когда
появляется первый звук пищеводного
голоса, и то, насколько быстро
он становиться устойчивым.
Нами была сделана
попытка вызвать голос по этой
методике у трех больных, которые
не смогли овладеть пищеводным
голосом по методике С. Л.
Таптаповой. С больными занимались
амбулаторно, пластинка давалась
домой для самостоятельных тренировок.
У всех троих пищеводного голоса
образовать не удалось.
Поиски путей оказания
помощи людям с удаленной гортанью
начались давно и шли по
разным направлениям. Инженеры предпринимали
и предпринимают попытки создания
голосовых протезов, с помощью
которых можно было бы разговаривать
звучным голосом. В настоящее
время существует несколько модификаций
таких устройств как в России,
так и за рубежом. Нет необходимости
останавливаться на их технических
особенностях. Независимо от того,
в какой стране и на какой фирме изготовлен
протез, принцип действия у них общий.
Чаще всего это трубка (чуть меньше длинного
фонарика), которая прикладывается к шее
больного, а он говорит беззвучно, только
артикулируя слова. Это довольно трудно,
что мы и испытали на себе и наблюдали
у больных. При малейшем прорыве шепота
(а у людей без гортани он также возможен)
аппарат перестает продуцировать звук.
Сам звук протеза имеет достаточную силу,
речь получается разборчивой, но ее звучание
очень неприятное, монотонное и воспринимается
как голос робота.
Достигаемое с помощью
протеза качество голоса значительно
хуже, чем у пищеводного голоса.
При всех своих недостатках
пищеводный голос более «живой»,
речь говорящего все же эмоционально
окрашена, пусть не богато.
Больные после удаления
гортани часто спрашивают совета
по использованию голосового
протеза. Все логопеды, работающие
с данным контингентом, единодушны
в своем мнении: необходимо постараться
овладеть пищеводным голосом,
со временем его качество значительно
улучшается. Многие наши пациенты
продолжают работать в самых
различных областях деятельности:
есть два профессора, которые
читали (с микрофоном) лекции в
институте, были защиты диссертаций,
некоторые работают в различных
учреждениях и даже прорабами
на стройках. Поэтому мы рекомендуем
протезы только тем больным,
которые не могут овладеть
пищеводным голосом. По данным
С. Л. Таптаповой, такие составляют
10% от общего числа обучающихся.
Протезами приходится пользоваться
людям, которые проживают в
городах и местностях, где нет
логопедов, работающих в данном
направлении.
В нашей стране создана
широкая сеть учреждений по
оказанию логопедической помощи
детям. К сожалению, взрослые
с тяжелой голосовой и речевой
патологией остаются вне поля
зрения специалистов, и помощь
им оказывается крайне ограниченно.
Контрольные вопросы и
задания
1. При каком диагнозе
производится полное удаление
гортани?
2. Назовите врача, которым
впервые была произведена операция
по удалению гортани.
3. Кто в России разработал
методику формирования пищеводного
голоса?
4. Какой орган при удалении
гортани выполняет компенсаторную
функцию голосообразования?
5. Как влияет такая
операция на психическое состояние
человека?
6. Перечислите и опишите
этапы занятий по образованию
пищеводного голоса.
7. Объясните принципы
подбора голосоречевых тренировок
и их последовательность.
8. Сравните методики образования
пищеводного голоса С. Л. Таптаповой
и Г. П. Шимкуса. Что они
имеют общего и в чем их
различия?
^ 6.4. Коррекция голоса после
частичных резекций гортани
В последние годы
в связи с лучшей, более ранней,
диагностикой, а также с разработкой
новых методов хирургического
лечения появилась возможность
проведения щадящих операций
на гортани, частичных ее резекций.
Существует несколько
методик таких операций в зависимости
от локализации опухоли. После
частичных резекций естественный
дыхательный путь сохраняется,
но голосовая функция сильно
страдает, так как удаляется значительная
часть гортани и, как правило,
одна голосовая складка. Голос
может быть восстановлен только
за счет компенсаторных возможностей
организма.
Для восстановления
голосовой функции сохранная
голосовая складка должна сомкнуться
с вестибулярной складкой на
оперированной стороне или с
рубцом, образующимся на противоположной
стороне. Методика коррекционной
работы создана С. Л. Таптаповой
(1984). Логопедическое воздействие
имеет следующие последовательные
этапы.
1. Подготовительный, включающий
рациональную психотерапию.
2. Этап формирования компенсаторного
замыкания голосовой щели.
3. Голосовые тренировки
по введению восстановленного
голоса в повседневное общение.
4. Тренировки, направленные
на увеличение силы и модуляции
голоса.
После операции больные
говорят шепотом или слабым
резко охриплым голосом, жалуются
на утомление при разговоре.
Исследования, проведенные С. А.
Таптаповой, показывают, что у них
укорачивается вдох и выдох,
изменяется частота дыхания и
другие его показатели.
На первом этапе
занятий после психотерапевтической
подготовки больные приступают
к занятиям лечебной физкультурой.
Одновременно им рекомендуется
упражнение «дутье в губную
гармошку» в течение 1 мин за
прием до 12 раз в день с равномерными
интервалами. Воздушная струя,
прокачиваемая сквозь губную
гармошку, стимулирует движения
сохранных элементов гортани.
Первый этап длится не более
10 дней и подготавливает компенсаторное
замыкание голосовой щели.
На втором этапе
начинаются голосовые тренировки.
Для получения звучных прорывов
голоса целесообразно брать сочетания
дз, дз, дз, дж, дж, дж, которые следует
повторять 2—3 раза подряд до
8—10 раз в день. Затем к ним
добавляются слоговые сочетания
с вибратором. Слоги произносятся
кратко, на твердой голосовой
атаке:
тра, тро, тру, трэ,
тры; ра, ро, ру, рэ, ры;
дра, дро, дру, дрэ,
дры; papa, papo, рару, рарэ, рары.
кра, кро, кру, крэ,
кры;
Затем следуют упражнения
в произнесении слов, начинающихся
с глухих [т, п, к], типа —
^ Таня, Тоня, тапки, танки, папка,
кот, каша и т.д. Уже в этот
период обучения надо переходить
на общение с окружающими звучным
голосом. Занятия начинают с
простых бытовых фраз: Куда ты
пойдешь! Сегодня хорошая погода.
Как вы себя чувствуете! и т.
п. Для закрепления навыка восстановленного
голоса можно использовать чтение
стихотворений и отрывков прозы.
Когда голос становится
достаточно громким, а речь
разборчивой, можно перейти к
тренировкам, направленным на
улучшение тембра и развитие
модуляции — упражнениям с
сонорными [м, н, л] в составе
слогов:
ма, мо, му, мэ, мы; мама, мамо,
маму, мамэ, мамы;
на, но, ну, нэ, ны; нана, нано,
нану, нанэ, наны;
ла, ло, лу, лэ, лы; лала, лало,
лалу, лалэ, лалы.
Затем перейти к
произнесению слов: мак, май, манка,
моль, мост, муха, мука, лапа, лавка, лыко,
лыжи и т.п. Звучность голоса
целесообразно тренировать, произнося
сочетания гласных звуков с
повышением и понижением голоса,
например: [ао, оа, оу, эу, иа, аи; ао¯,
оа¯, оу¯, эу¯, иа¯, аи¯] и т.п.
С. Л. Таптапова рекомендует
проведение вокальных занятий
в небольшом диапазоне.
В среднем логопедический
курс после частичной резекции
гортани длится два месяца. Восстановленный
голос остается охриплым, но имеет
достаточную силу. Люди с таким
голосом могут свободно общаться
в быту и на работе, не испытывая
затруднений или усталости.
^ Контрольные вопросы
и задания
1. За счет какого механизма
возможно восстановление голоса
при частичной резекции гортани?
2. Каковы этапы работы
по восстановлению голоса после
частичных резекций гортани?
3. Нарушается ли дыхание
при частичных резекциях гортани?
4. Проанализируйте, в чем
подобие и различие фонопедических
приемов, применяемых при паралитических
состояниях гортани и при частичной
резекции.
5. Сравните возможности
восстановления коммуникативной
функции у людей с удаленной
гортанью и людей с частичной
ее резекцией.
^ 6.5. Восстановление голоса
при рубцовых деформациях и
стенозах гортани
Рубцовые изменения
и стенозы (сужение просвета
гортани) встречаются и у взрослых
людей, и у детей. Причины
их могут быть разнообразны: длительное
пребывание интубационной трубки
при наркозе, термические и
химические ожоги, а также многократные
хирургические манипуляции на
гортани. У детей наиболее распространенной
их причиной является папилломатоз
гортани.
Папилломы — это
мелкие бородавчатые доброкачественные
опухоли, которые достаточно быстро
распространяются по всем отделам
гортани, закрывая ее просвет
и вызывая нарушения дыхания
и голосообразования (рис. 10). До
настоящего времени этиология
и патогенез папилломатоза не
раскрыты. Эти образования возникают
у детей с самого раннего
возраста до 2—3 лет, но могут
появиться и на первом году
жизни.
Начальными признаками
заболевания являются затрудненное
дыхание и охриплость. Консервативного
(медикаментозного) лечения папиллом
не существует, они удаляются
хирургическим путем. Однако эти
опухоли склонны рецидивировать,
поэтому дети иногда до 15—16 лет
подвергаются многократным операциям
по их удалению. При рецидивирующем
папилломатозе из-за неоднократных
удалений разрастаний в гортани
нарушается естественное дыхание
и приходится прибегать к трахеотомии.
Детям длительно приходится дышать
через трахеостому, а чтобы
ее просвет самостоятельно не
закрылся, вставляют специальную
трахеотомическую трубку (канюлю).
При отсутствии рецидивов
трахеостома закрывается. Дети
должны как бы заново учиться
дышать через естественные пути.
Им необходимо пройти специальную
дыхательную гимнастику в кабинете
лечебной физкультуры под контролем
врача или методиста (комплекс
таких упражнений приведен в
Приложении, с. 133, 134).
Изучению детей данного
контингента были посвящены исследования
Е. С. Алмазовой (1973). Отмечалось
снижение познавательной деятельности
и речевой активности, дети быстро
утомлялись и отвлекались на
занятиях. Все это являлось следствием
соматической ослабленности, частого
и длительного пребывания в
больницах. Задержка физического
и психического развития отрицательно
влияла на формирование речи,
овладение ее фонетической стороной
запаздывало, словарь и фразовая
речь были очень бедны.
Е. А. Алмазова выделяет
несколько последовательных этапов
восстановительных занятий.
1. Подготовительный —
его цель вселить в ребенка
уверенность в том, что после
удаления канюли и закрытия
трахеостомы он сможет говорить
звучным голосом. Одновременно
с психотерапевтическим воздействием
начинались дыхательные упражнения
и артикуляционная гимнастика.
2. Продолжение и усложнение
артикуляционной гимнастики, дыхательных
упражнений, проведение работы по
общему развитию речи, начало
коррекции звукопроизношения.
3. Попытки вызывания звуков
голоса. Методом проб выбирается
звук, наиболее доступный ребенку
для произнесения. Это может быть
имитация: жужжание пчелы [ж-ж-ж],
гудение ветра [в-в-в]. Постепенно
к вызванным согласным добавляются
гласные и формируются слоги:
жа, жо, жу, же, жи; за, зо, зу, зэ, зы; ва, во,
ву, вэ, вы; ба, бо, бу, бэ, бы и т.д.
4. Завершающим этапом
занятий является переход на
звучный голос в быту. Здесь
необходима работа по развитию
высоты, силы и тембра голоса,
улучшению его качества, чему
способствует произнесение слогов
с сонорными, типа ма, на, ла
в различных их сочетаниях. Затем
вводятся слова, содержащие возможно
больше сонорных, — малина, мыло,
мелкий и т.д. Полностью восстановленный
голос закреплялся при произнесении
предложений, чтении стихотворений
и отрывков прозы.
У детей, перенесших
многократные операции по удалению
папиллом, не всегда удается образовать
чистый, нормальный голос. Нередко
он сохраняет охриплость, но имеет
достаточную силу, звучность и
модулированность и соответствует
полу и возрасту ребенка.