Восстановление голоса при нейрогенных расстройствах голосообразования — парезах или параличах гортани

 

 Приведем краткую выписку  из истории болезни (собственное  наблюдение).

 

 

А. В. А., 17 лет, учится в XI классе средней школы. Первое обращение  за логопедической помощью состоялось 21.10.2001 г. В 1994 г. юноша перенес операцию на сердце по поводу врожденного порока. После операции в течение четырех  дней находился на аппарате искусственной  вентиляции легких. В результате этого  развился постинтубационный стеноз гортани и трахеи, была произведена  трахеотомия и введен протез в  трахею. На передней поверхности шеи  трахеостома с канюлей, в просвете которой виден протез. На приеме молодой человек говорил шепотом, при закрытии трахеостомы появлялся  грубый хриплый голос. При этом юноша  испытывал большое напряжение, так  как помимо тяжелой патологии  за семь лет привык общаться только шепотом.

 

 Состояние гортани:  слизистая оболочка розового  цвета, левая половина ограничена  в подвижности и находится  в латеральном положении. Гортань  рубцово изменена, края трахеостомы  покрыты спайками.

 

 В перспективе планируется  изъятие протеза трахеи и пластическое  закрытие стомы, так как просвет  трахеи для самостоятельного  дыхания уже сформировался.

 

 Были начаты занятия  по восстановлению голоса в  щадящем режиме, которые продолжались 15—20 мин, при этом трахеостома  закрывалась лейкопластырем. Устойчивый  голос был получен через «жужжание». Затем произносились слоги со  звонкими щелевыми звуками [ж,  з, в]. На четвертом занятии  были сделаны попытки произнесения  слогов с сонорами [м, н, л,  р]. Скоро для юноши стало доступным  произнесение слов и коротких  предложений. На занятиях он  говорил звучным голосом с  небольшой охриплостью, но в  спонтанной речи переходил на  шепот. Было проведено 8 занятий  по два раза в неделю. Временно  они прекратились из-за предстоящей  операции по удалению протеза  из трахеи и закрытию стомы.  После операции занятия должны  быть продолжены.

 

 

Логопедическая работа по восстановлению голоса при Рубцовых стенозах гортани очень длительная, ее насыщенность и продолжительность  зависят от степени анатомических  нарушений гортани и сроков начала заболевания.

 

Контрольные вопросы и  задания

 

1. Отчего возникают деформации  и стенозы гортани?

 

2. В каком возрасте  чаще развивается папилломатоз  гортани?

 

3. К чему приводят многократные  удаления папиллом?

 

4. Назовите исследователя,  разработавшего методические приемы  коррекции голоса при Рубцовых  деформациях и стенозах гортани.

 

5. Перечислите и опишите  этапы коррекционной работы при  Рубцовых деформациях гортани.

 

6. Объясните содержание  и обоснованность функциональных  тренировок каждого этапа.

^ 6.6. Фонопедия при узелках  голосовых складок

 

 Узелки голосовых складок  — это мелкие доброкачественные  образования, возникающие симметрично  на обеих голосовых складках  на границе передней и средней  третей их длины — точке  наиболее плотного их смыкания  при фонации (рис. 11).

 

 Узелковые образования  у взрослых обычно называют  «певческими узелками», а у  детей — «узелками крикунов».  По данным литературы, среди взрослых  они чаще всего возникают у  женщин в возрасте 25—30 лет, среди  детей — у мальчиков 8—12 лет.  Размер узелков колеблется от  макового до просяного зерна.

 

 Главная причина их  образования — форсирование голоса. У певцов узелки (откуда пошло  название «певческие») появляются  при форсировании голоса, пении  сверх своих вокальных возможностей, недостаточном владении вокальной  техникой. Нередко узелки возникают  у педагогов, лекторов. Причина  та же: форсирование голоса при  отсутствии навыков правильного  голосоведения.

 

 Д

 

ети, у которых наблюдаются  узелки на голосовых складках, обычно очень подвижны, шумны, крикливы. По мнению А. Митринович-Моджевской (1965), фоном  для их появления служит снижение тонуса голосовых складок, а также  простудные и инфекционные заболевания  верхних дыхательных путей.

 

 Наличие узелков изменяет  голос. Появляются охриплость  разной степени выраженности, дрожание  и тремолирование голоса, невозможность  правильно интонировать звук, придыхание  при речи и пении; жалобы  на большое напряжение и голосовую  утомляемость.

 

 Певческие узелки формируются  постепенно. Сначала это мелкие  мягкие образования, которые достаточно  хорошо поддаются медикаментозному  лечению. Необходимым условием  эффективности лечения является  временное ограничение голосовой  нагрузки и изменение манеры  голосоведения. При позднем обращении  с уже сформировавшимися узелками  медикаментозное и физиотерапевтическое  лечение успеха не дают и  показано хирургическое вмешательство.  Детям, имеющим узелки на голосовых  складках, хирургическое лечение  не проводят до пубертатного  периода.

 

 В любом случае —  на фоне лечения или после  хирургического удаления — необходимо  проводить фонопедию, в задачи  которой входит изменение способа  голосоведения и укрепление голосовой  и дыхательной мускулатур.

 

 На подготовительном  этапе после разъяснения необходимости  проведения специальных функциональных  тренировок голосового аппарата  приступают к коррекции дыхания.  Цель дыхательных упражнений  — формирование костно-абдоминального  типа дыхания и нахождения  дыхательной опоры. На первых  занятиях дыхание тренируется  в положении лежа с контролем  за движением стенки живота  и удлинением выдоха через  рот, как это было описано  в предыдущих разделах.

 

 Затем дыхательные  упражнения с использованием  комплексов, представленных в Приложении (на с. 137, 138 — для взрослых и  на с. 133, 134 — для детей), проводятся  либо в кабинете лечебной физкультуры,  либо самим логопедом.

 

 С детьми младшего  возраста тренировки лучше осуществлять  в игровой форме. Используются, например, такие игры.

 

1. «Трубач». Исходное положение  сидя на стуле, кисти рук  сжаты в трубочку около рта  и приподняты вверх. Вдох, затем  медленный выдох через трубочку  с произнесением пф-ф.

 

2. «Семафор». Исходное  положение сидя на стуле, на  вдох поднять руки в стороны,  на выдох медленно опустить, произнося  длительное с-с.

 

3. «Маятник». Исходное  положение стоя, ноги на ширине  плеч, руки на поясе. Сделать  вдох, затем на выдохе наклонить  туловище в одну, потом в другую  сторону, произнося ту-ух.

 

4. «Рубка дров». Исходное  положение стоя, ноги на ширине  плеч. Руки, сжатые в замок, поднять  над головой — вдох, наклониться  вперед, произнося на выдохе у-х.

 

5. «Гуси летят». Медленная  ходьба. На вдох руки развести  в стороны, на выдох опустить  их, произнося г-у.

 

6. «Свисток». Исходное  положение сидя на стуле. В  одной руке кружка с водой,  в другой — трубочка. Сделать  вдох и на выдохе через трубочку  в воду произнести у.

 

 Каждое упражнение  выполняется 4—5 раз подряд.

 

 Для снятия напряжения  голосового аппарата полезно  проводить упражнения для релаксации  мышечного тонуса (во всех случаях  исходное положение — сидя  на стуле прямо).

 

1. Опустить голову, касаясь  подбородком грудной клетки, и  медленно отводить ее попеременно  то к правому, то к левому  плечу, произнося гласные звуки  на придыхательной атаке.

 

2. Сделать короткий вдох, на выдохе при широко открытом  рте выложить распластанный и  расслабленный язык на нижнюю  губу, выдвинув его из полости  рта как можно дальше.

 

3. Слегка погладить ладонями  сверху вниз переднюю поверхность  шеи и верхнюю область грудной  клетки, затем, мягко похлопывая  грудную клетку, протяжно произносить  ммь-м-мь; н-нь-н-нь.

 

4. На придыхательной атаке  произносить слоги ха-ха-ха, хо-хо-хо, хе-хе-хе, хи-хи-хи.

 

 Эти упражнения подходят  и детям, и взрослым, каждое  выполняется также 4—5 раз подряд.

 

 После описанных тренировок  методом проб подбирается оптимальный  по звучанию и доступности  способ подачи голоса на мягкой  атаке. Обычно это произнесение  сонорных [м] или [н]. Звук произносится  «в маску» изолировано, затем  вводится в состав слогов и  слов. Постепенно закрепляется нормальная  фонация. Правильность подачи  голоса контролируется аудитивно  при обязательном ощущении комфортности  и удобства произнесения.

 

 Если узелки еще  не достигли последней стадии  своего формирования (когда они  становятся крупными, спаянными  с подлежащими тканями), то фонопедия  может привести к их исчезновению. В дальнейшем и дети, и взрослые, у которых появлялись узелки, нуждаются в периодическом наблюдении  как с точки зрения возможного  их рецидива, так и для контроля  за манерой и способом голосоподачи.

 

 Приведем выписку из  истории болезни.

 

 

С.В., 8 лет, учится во II классе. Впервые обратились к врачу 18.10.1999 г. с жалобами на резко охриплый голос. Со слов матери нарушение появилось  около года назад. В семье связывали  это с простудой. Постепенно такое  состояние усиливалось. Оториноларинголог  по месту жительства поставил диагноз  — узелки голосовых складок. Мальчик  был направлен на дополнительную консультацию в фониатрическое отделение.

 

 При осмотре — слизистая  оболочка гортани розовая, голосовые  складки бледные, на границе  передней и средней их третей  конусовидные образования менее  просяного зерна. Колебания голосовых  складок синхронные с малой  амплитудой, смыкание неполное, длительность  фонации укорочена. Диагноз был  подтвержден.

 

 По словам матери, мальчик  обычно бывает беспокойным, шумным, говорливым, много кричит во время  игр, особенно на улице. Анамнез  не отягощен, однако ребенок часто  болеет простудными заболеваниями.

 

 Были назначены физиотерапия  и вливания в гортань с параллельным  проведением фонопедии. После  консервативного лечения тренировки  продолжались 3 мес. Фонопедические  занятия проводились амбулаторно  раз в неделю. Дома занимался  самостоятельно под присмотром  матери 4—6 раз в день по 20 мин.  В течение этого времени удалось  полностью перестроить манеру  голосоведения. Говорить ребенок  начал спокойно, перестал кричать.

 

 При осмотре по окончании  логопедической работы слизистая  оболочка гортани и голосовых  складок имела обычный цвет, узелки  исчезли, смыкание голосовых складок  было плотным, колебательные их  движения синхронными с обычной  амплитудой. Через шесть месяцев  при контрольном осмотре патологии  выявлено не было, жалобы отсутствовали,  голос имел нормальный тембр,  был звонким, без охриплости.

 

Контрольные вопросы и  задания

 

1. Что является причиной  возникновения узелков голосовых  складок?

 

2. Что способствует исчезновению  узелков?

 

3. Необходимо ли проводить  коррекцию дыхания у детей  и взрослых при узелках голосовых  складок?

 

4. В каких случаях проводится  хирургическое удаление узелков?

 

5. Какие способы голосоподачи  целесообразно использовать в  коррекционной работе при узелках  голосовых складок?

 

6. Назовите упражнения, используемые  для снятия напряжения голосового  аппарата.

 

7. Составьте план занятия  с ребенком 7—8 лет, имеющим  узелки голосовых складок.