Эхокардиография мелких домашних животных

Аортальный стеноз (АС)

Аортальный стеноз (АС) определяется как обструкция левожелудочкового выводящего тракта, приводящая левый желудочек к перегрузке давлением. Как и во всех других случаях, перегрузка давлением и концентрическая гипертрофия пропорциональны степени обструкции. К осложнениям относятся левожелудочковая аритмия и ишемия миокарда, вызываемая повышением потребности в кислороде и нарушением доставки крови по коронарным артериям. В более чем 95% случаев стеноз по своей локализации является под клапанным. Клапанный стеноз встречается реже, а над клапанный чрезвычайно редок. Аортальный стеноз - второй по частоте встречаемости врожденный порок сердца у собак, он также был описан у кошек.

Легкие степени стеноза с трудом определяются с помощью двухмерной ультразвуковой кардиографии. В более выраженных формах гипертрофия левого желудочка и под клапанный стеноз могут быть найдены без труда. В правой парастернальной вертикальной проекции основным признаком субаортального стеноза является сужение расстояния между межжелудочковой перегородкой и основанием передней створки митрального клапана. В зависимости от угла посылаемого сигнала и вида обструкции данный стеноз может выглядеть как гиперэхогенное образование в виде хребта или кольца в выводном тракте левого желудочка. Для клапанной формы стеноза характерны короткие, утолщенные, неподвижные створки. Постстенотическое расширение обычно имеет место у животных старше 6 месяцев, оно хорошо заметно в правой и левой горизонтальных проекциях. При сравнении с неизмененным миокардом отмечается повышенная эхогенность папиллярных мышц, что является признаком ишемии с фиброзированием. Оставшиеся признаки включают в себя умеренное утолщение створок митрального клапана, незначительную дилатацию левого предсердия и аномальное движение митральных створок.

При исследовании в М-режиме выявляется диастолическое утолщение свободной стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки (концентрическая гипертрофия) с нормальным фракциональным сокращением.

В допплеровском режиме ультразвуковой кардиографии можно выявить легкую степень стеноза при отсутствии ясных изменений в двухмерном и М-режимах, он также позволяет локализовать (переменно волновая допплерография) и оценить величину стеноза (постоянно волновая допплерография). Прогноз и лечение зависят от тяжести заболевания и любых возможных осложнений. При градиенте давления менее 50 мм рт. ст. степень стеноза классифицируется как легкая, если градиент равен 50- 75 мм рт. ст., то это стеноз средней тяжести, а более 75 мм рт. ст. – тяжелая степень стеноза.

Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП)

Чаще всего дефекты межжелудочковой перегородки представляют собой сочетание одного отверстия в верхней (фиброзной) части межжелудочковой перегородки тотчас ниже аортального клапана (субаортально) слева и над желудочкового гребешка под перегородочной створкой трикуспидального клапана справа. Дефекты межжелудочковой перегородки в мышечной части межжелудочковой перегородки или в ее более краниальных отделах фиброзной части относительно редки. ДМЖП встречается относительно часто у собак и кошек и может сочетаться с другими дефектами. Результатом ДМЖП обычно становится шунтирование слева направо преимущественно во время систолы с быстрым выбросом крови в легочную артерию, который предохраняет правый желудочек от перегрузки объемом. При значительных дефектах происходит перегрузка правого желудочка, а также расширение правого и левого желудочков и левого предсердия. Со временем увеличившийся легочный кровоток может привести к повышению сосудистой резистентности в легких, гипертензии и изменению направления сброса крови на двустороннее или справа налево.

Исключая очень малые дефекты, двухмерная ультразвуковая кардиография в правой парастернальной горизонтальной и вертикальной проекциях обычно визуализирует типичные субаортальные дефекты. Соответственно, другое расположение дефекта может потребовать другую локализацию датчика. К основным особенностям данного порока относят левожелудочковую перегрузку, гиперподвижность левого желудочка и расширение левого предсердия. У пациентов с комбинацией ДМЖП и недостаточности аортального клапана можно отметить смещение правой венечной створки в сторону правого желудочка. Контрастная ультразвуковая кардиография весьма полезна для демонстрации сброса крови справа налево, но обладает ограниченной чувствительностью в отношении шунтирования слева налево. Обнаружение таких шунтов зависит от наличия эффекта негативного контрастирования в полости правого желудочка. Исследование в В-режиме чрезвычайно чувствительно для обнаружения дефекта. Оно обычно показывает перегрузку левого желудочка, наличие его гипердинамической функции и расширение левого предсердия.

Наиболее чувствительным методом выявления ДМЖП со сбросом крови слева направо является цветная допплеровская ультразвуковая кардиография. Опытный специалист способен обнаружить около 100% всех дефектов межжелудочковой перегородки и получить данные о величине шунта. Локализация и направление сброса крови лучше всего определяются при помощи метода цветной допплерометрии; применяя постоянноволновой режим исследования, можно измерить высокую скорость турбулентного систолического потока.

Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП)

Дефекты межпредсердной перегородки могут иметь различную локализацию. Дефекты венозного синуса располагаются вблизи впадения краниальной полой вены или легочных вен, так называемые дефекты ostium secundum, в средней трети вблизи овального отверстия, а так называемые дефекты ostium primum - в нижней трети межпредсердной перегородки. Изолированный ДМПП и открытое овальное отверстие относятся к редким порокам собак и кошек. Открытое овальное отверстие часто имеется у собак со стенозом легочного ствола, дефекты МПП типа ostium primum обычно комбинируются с другими дефектами производных эндокарда (деформация створок атриовентрикулярных клапанов). ДМПП малого и среднего размера при отсутствии других пороков развития чаще всего не имеют клинических проявлений, так как объем сбрасываемой крови невелик (обычно слева направо). В случае более значительных дефектов имеет место перегрузка правого предсердия и желудочка.

ДМПП средних и крупных размеров без труда диагностируются во время двухмерной ультразвуковой кардиографии. Наилучшие изображения получаются из правых горизонтальных и вертикальных парастернальных проекций и левой верхушечной 4-камерной проекции. Следует уделить внимание области овального окна в каудальной части перегородки. Этот участок очень тонкий и часто не дает эхо-сигнала, напоминая ДМПП. В случае наличия ДМПП, он будет представлен в нескольких эхо-проекциях, а его края будут резко заканчиваться и иметь повышенную эхогенность. Контрастная ультразвуковая кардиография может быть весьма полезной в случаях со сбросом крови в обе стороны или справа налево, хотя она также может ввести в заблуждение. Вторичная дилатация правого предсердия и желудочка возникает в случае значительных дефектов. Объемная перегрузка правого желудочка может вызвать уплощение межжелудочковой перегородки в диастолу. Исследование в I-режиме не способно выявить ДМПП, а в случае значительных дефектов обычно дает картину дилатации и эксцентрической гипертрофии правого желудочка, может также быть представлено парадоксальное движение перегородки.

В случаях ДМПП допплеровское исследование в правой парастернальной горизонтальной проекции обычно показывает аномальный поток крови через перегородку в систолу и диастолу. Во время цветной допплерометрии правого предсердия необходимо от дифференцировать поток крови через дефект при ДМПП от потока крови в головной полой вене и при трикуспидальной недостаточности. В случаях изолированного ДМПП кровь сбрасывается обычно слева направо, в случаях с сопутствующим легочным стенозом (у собак) или легочной гипертензией может иметь место сброс справа налево.

Дисплазия митрального клапана (ДМК)

Дисплазия митрального клапана (ДМК) относится к наиболее часто встречающимся у кошек врожденным порокам сердца. Заболевание нехарактерно для собак, поражает в основном собак крупных пород. Укороченные, утолщенные, пышные створки часто сочетаются с укороченными и утолщенными сухожильными хордами и аномальными папиллярными мышцами. Все это в итоге приводит к клапанной регургитации (в основном), стенозу (редко) или к их сочетанию. ДМК часто сочетается с другими аномалиями сердца, особенно у кошек. Главный патофизиологический механизм заключается в объемной перегрузке левого предсердия и желудочка в сочетании с повышенным давлением в левом предсердии. У животных с выраженной дисплазией в конечном итоге возникает миокардиопатия. Главные признаки ДМК (часто значительно увеличенное левое предсердие и дилатация левого желудочка) легко распознаются в двухмерном и М-режимах ультразвуковой кардиографии.

Допплеровское исследование в левом парастернальном верхушечном положении датчика (4-камерная проекция) подтверждает наличие митральной регургитации или стеноза: цветная допплерография неоценима в локализации небольших или эксцентрически направленных, обычно турбулентных потоков.

Дисплазия трикуспидалъного клапана

Подобно ДМК дисплазия трикуспидального клапана поражает кошек и собак крупных пород (Лабрадора, ретривера и немецкую овчарку), вызывая трикуспидальную регургитацию. Патофизиология порока сходна  ДМК. Расширение правого предсердия и диастолическое уплощение межжелудочковой перегородки относятся к основным особенностям, хорошо заметным при двухмерной ультразвуковой кардиографии.

Тетрада Фалло (ТФ)

Тетрада Фалло (ТФ) - редкое явление у собак и кошек, однако это наиболее часто встречающийся у них комбинированный порок, который складывается из следующих аномалий:

1. Дефект межжелудочковой  перегородки (ДМЖП).

2. Стеноз ствола легочной  артерии (ССЛА).

3. Правожелудочковая гипертрофия.

4. Декстрапозиция аорты («верхом сидящая» аорта).

ДМЖП и ССЛА важны с точки зрения патофизиологии тем, что они вызывают гипертрофию правого желудочка, а в случаях с выраженным легочным стенозом - сброс крови справа налево.

К типичным признакам, выявляемым при двухмерной ультразвуковой кардиографии в правых парастернальных проекциях относятся концентрическая гипертрофия правого желудочка, обычно выраженный ДМЖП и смещение аорты вправо. Важно измерить размер клапана легочной артерии (для ТФ типичен клапанный стеноз) и ее ствола, что позволит от дифференцировать ТФ с открытым артериальным протоко (легочная артерия не отделена) от синдрома Эйзенменгера (шунтирование справа налево без стеноза легочного ствола). Исследование в М-режиме особенно полезно для оценки степени концентрической гипертрофии, однако оно не способно продемонстрировать все изменения при ТФ.

Введение эхоконтраста в периферическую вену во время неселективной контрастной ультразвуковой кардиографии позволяет документально зафиксировать сброс крови справа налево. Эхогенные пузырьки сначала обнаруживаются в правом желудочке, после чего мы можем проследить их путь в левый желудочек через межжелудочковую перегородку.

Синдром Эйзенменгера и другие пороки

Синдром Эйзенменгера описывает наличие сообщения между правой и левой половинами сердца (на уровне предсердий, межжелудочковой перегородки (МЖП) или магистральными сосудами), легочную гипертензию, шунтирование справа налево и многие другие аномалии собак и кошек. Описание этих редких врожденных пороков не входит в задачи этой книги. Большинство из них могут быть правильно диагностированы опытными кардиологами или радиологами с использованием ультразвуковой кардиографии, однако некоторые из них могут также потребовать катетеризации сердца и исследования с контрастированием [1, 3, 4, 5, 6, 7, 9].

Приобретенные заболевания сердца

В эхокардиологическом исследовании приобретенных заболеваний сердца следуют тем же самым принципам, что и в случае врожденных пороков сердца. Сначала необходимо распознать такие вторичны изменения, как дилатация или гипертрофия камер сердца. Затем важн найти первичное поражение. В конце производится сравнение результатов ультразвуковой кардиографии с данными клинического осмотра, ЭКГ  рентгенологических исследований. В этом разделе описан дегенеративное и инфекционное поражения клапанов, миокардиты и перикардиты.

Дегенеративное поражение клапанов

Эндокардиоз (миксоматозная дегенерация) - дегенеративное поражение

эндокарда, которое может вызвать митральную и/или трикуспидальную недостаточность, однако редко - стеноз. В патологический процесс очень часто вовлекаются митральный и трикуспидальный клапаны, аортальный - редко, а легочный - практически никогда. Заболевание не характерно для кошек, поражает в основном старых собак мелких и средних пород. Неравномерное утолщение, особенно на концах створок, которые не в состоянии закрыться в систолу, иногда в сочетании с удлиненными или разорванными сухожильными хордами, вызывает недостаточность пораженных клапанов. Как и в случае с ДМК, главным патофизиологическим механизмом приобретенной недостаточности митрального клапана является объемная перегрузка левого предсердия и желудочка.

Эхокардиографические находки, связанные с эндокардиозом, напоминают ДМК. Аномально утолщенные изо- или гипоэхогенные створки, часто заметно увеличенное левое предсердие и расширенный во время диастолы левый желудочек (эксцентрическая гипертрофия) с легкостью распознаются во время исследования в двухмерном режиме (Рис. 10).