Эхокардиография мелких домашних животных

Рис. 4 Схемы вертикальных проекций, получаемые из правого парастернального промежутка. Схемы с А по F показывают проекции на уровне верхушки (А), папиллярных мышц (Б), сухожильных хорд (В), митрального клапана (D), аорты (Е), легочной артерии (F).

 

Рис. 5 Правые парастернальные вертикальные проекции. А) Соответствует проекции В (папиллярная мышца). Б) Соответствует проекции D (митральный клапан). Изображения представлены во время диастолы. В) Соответствует проекции Е (аорта).

 

Для данного положения датчика было описано несколько вертикальных, горизонтальных, двух- и четырехкамерных проекций. Наиболее важными являются 4-камерная проекция (притока) и 5-камерная проекция (выведения). После установки датчика над верхушкой сердца, ультразвуковые волны распространяются практически перпендикулярно к грудине и параллельно продольной оси сердца. Смещая ультразвуковой пучок из левого каудального в правое краниальное положение и наклоняя его дорсально по направлению к основанию сердца, мы получаем 4-камерную проекцию, в которой виден левый желудочек с предсердием справа и правый желудочек с предсердием слева. Желудочки следует располагать «концом вперед», чтобы предсердия располагались на заднем плане. Существует огромное количество индивидуальных вариаций при визуализации этих структур, которые зависят от расположения акустического окна (Рис. 6, 7).

Рис. 6 Схема 4-камерной проекции (проекция притока),

произведенной из левого каудального парастернального

промежутка.

Рис. 7 Снимок 4-камерной проекции (проекция притока) в диастолу, произведен из левого каудального парастернального (апикального) акустического окна.

 

Наклоняя ультразвуковой пучок несколько краниально, на экран можно вывести левожелудочковый выводящий тракт, располагающийся между левым желудочком и участком правого предсердия (5-камерная проекция) [1, 3, 4, 7].

 

 

 

Ультразвуковая кардиография в М-режиме

 

Измерения во время эхокардиографических исследований основываются на изображениях, полученных в двухмерном и М-режимах. Между этими двумя методами существует хорошая корреляция при условии высокого качества снимков и последовательной техники их получения. Измерения сердца производятся стандартизировано в обычном порядке, а данные рекомендации уже были опубликованы. Стандартными размерами в М-режиме являются отношение левого предсердия к аорте, толщина свободной стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, внутренний объем правого и левого желудочков во время систолы и диастолы, а также сравнение аорты и общей легочной артерии (Рис. 8).

 

Рис. 8 Сердце здоровой собаки, запись в М-режиме в правой парастернальной проекции на двух уровнях. Вертикальная ось соответствует расстоянию до датчика (в верхней части изображения), горизонтальная показывает время, таким образом отображается движение стенок полостей сердца во времени. На левом изображении ультразвуковые волны были направлены между папиллярными мышцами на уровне полости левого желудочка. Во время систолы перегородка и стенка левого желудочка двигаются навстречу друг другу. Изображение справа было получено в положении курсора на уровне митрального клапана. Показано М-образное движение передней створки и W-образное задней во время диастолы. При помощи изображений в М-режиме производят стандартизированные измерения толщины стенок, размеров полостей сердца, аорты, получают функциональные параметры сердца.

 

 

Контрастная ультразвуковая кардиография

Контрастная ультразвуковая кардиография является процедурой, которая лишь изредка применяется для демонстрации пороков сердца. Вследствие особых акустических свойств, большинство известных на сегодняшний день эхоконтрастных веществ состоит из микропузырьков, заполненных жидкостью. Солевой раствор или декстроза смешивается с несколькими каплями крови исследуемого животного и встряхивается непосредственно перед введением в вену. Это очень простой метод изучения правых отделов сердца и легочных артерий. Поскольку эти микропузырьки в капиллярной системе легких выводятся из кровотока, исследования левой половины сердца требуют более совершенных контрастных веществ. Коммерчески доступные жидкости или суспензии содержат микропузырьки на основе инкапсулированных микрочастиц альбумина или микрочастицы галактозы, которые проходят через легкие и позволяют провести исследования левых отделов сердца и артериальной сосудистой сети.

После введения эхоконтраста в периферическую вену, пузырьки появляются в двухмерном изображении в виде маленьких эхогенных точек, сначала в правом предсердии, затем в правом желудочке и общей легочной артерии. Наличие любых эхогенных пузырьков в левом желудочке после введения эхоконтраста в периферическую вену является прямым доказательством наличия шунта справа налево. Контрастная ультразвуковая кардиография остается наиболее чувствительным методом определения даже небольшого сброса крови справа налево. Шунтирование слева-направо иногда дает эффект негативного контрастирования, появляющийся вблизи от дефекта в заполненном контрастом правом желудочке. Однако неселективная контрастная ультразвуковая кардиография не является надежным методом визуализации подобных шунтов. Селективное введение контрастного вещества в левый желудочек под общей анестезией повышает надежность, но по этой причине метод относится к инвазивным. Исследования с контрастированием можно сочетать с ультразвуковой кардиографией в допплеровском или М-режиме, что повышает чувствительность метода. Эхоконтрастные вещества считаются очень безопасными, поскольку они хорошо переносятся пациентами, и не было отмечено каких-либо стойких осложнений или клинически значимых изменений в сердечно-сосудистой деятельности. Чтобы избежать риска воздушной эмболии легочной или системных артерий, необходимо следить за видимыми пузырьками воздуха и не допускать их введения. Вертикальная ось соответствует расстоянию до датчика (в верхней части изображения), горизонтальная - время, таким образом отображается движение стенок полостей сердца во времени. На левом изображении ультразвуковые волны были направлены между папиллярными мышцами на уровне полости левого желудочка (Рис. 5а). Во время систолы перегородка и стенка левого желудочка двигаются навстречу друг другу, изображение справа было получено в положении курсора на уровне митрального клапана (Рис. 5б). Показано М-образное движение передней створки и W-образное задней во время диастолы. При помощи изображений в М-режиме производят стандартизированные измерения толщины стенок, размеров полостей сердца, аорты, получают функциональные параметры сердца [1, 3, 4].

Допплеровская ультразвуковая кардиография

В задачи этой книги не входит описание допплеровской ультразвуковой кардиографии в деталях. Эта неинвазивная методика предоставляет чрезвычайно ценную и важную информацию о динамике нормальных и аномальных потоков крови в камерах сердца, клапанах и сосудах. Описано несколько видов допплеровского исследования. Спектральная допплерография подразделяется на переменноволновую и постоянноволновую. На большинстве эхокардиологических аппаратов допплеровский сдвиг частоты изображается в виде скорости (см/сек или м/сек), однако они могут воспроизводить и звуковой сигнал.

 При записи допплеровского исследования значения скорости отмечаются на оси X, а время - на оси Y, поток к датчику - над основной линией, а от датчика - под ней. Переменноволновой режим допплеровского исследования с высокой точностью способен дать локализацию патологического тока крови, а также различить ламинарные и турбулентные потоки в тех случаях, когда скорость потока невелика или он располагается поверхностно, в то же время в постоянноволновом режиме появляется возможность измерить очень высокие скорости в глубине тканей, например в случае легочного или аортального стеноза. В переменно волновом режиме измерения производятся в определенном месте, соответствующем акустическому окну, а в постоянно волновом режиме они производятся по всему пути без исключений. Допплерография с цветным картированием основана на сигналах с переменной частотой, ее результатом становится изображение, в котором с помощью цветов закодированы средние скорости движения потоков крови. Полученное изображение накладывается на имеющиеся изображения в двухмерном и М-режимах, при этом в интересующей нас области отмечается направление, скорость (или скорости) и характер кровотока. Используя цветную допплерографию в качестве основы, очень легко обнаружить место аномального движения крови, где следует проводить исследования в переменно волновом и постоянно волновом режимах [1, 3, 4].

5. Патология

Врожденные заболевания сердца

Многие специфические врожденные пороки сердца можно заподозрить, исходя из результатов физикального осмотра животного, обзорной рентгенографии и данных ЭКГ. Тем не менее ультразвуковая кардиография остается единственным не инвазивным методом, позволяющим с определенностью диагностировать специфическое поражение и оценить тяжесть поражения сердца. Большинство врожденных пороков сердца имеют в основе определенные анатомические дефекты, которые напрямую могут быть продемонстрированы с помощью ультразвука. В других случаях мы можем предполагать специфическое поражение, опираясь на наличие у животного компенсаторной дилатации и гипертрофии. Основываясь на результатах осмотра и рентгенологического исследования, мы можем оценить не только вид порока, но также и его тяжесть, что необходимо для того, чтобы дать прогноз и рекомендации по специфической терапии (консервативной или хирургической). Поскольку многие врожденные пороки имеют наследственный характер, программы по разведению также очень часто основываются на результатах эхокардиологического исследования. В этой главе описаны только наиболее часто встречающиеся врожденные пороки сердца у собак и кошек.

 

Открытый артериальный проток (ОЛП)

Открытый артериальный проток (ОАП) возникает в результате того, что венозный проток плода не закрывается после рождения. В то время как у собак этот врожденный порок встречается чаще всего, он не характерен для кошек. Опытные специалисты способны визуализировать ОАП из левой краниальной парастернальной горизонтальной позиции у примерно 75% больных собак. Однако такая диагностика основана на обнаружении вторичных изменений и способности исключить другие пороки с помощью исследования в двухмерном режиме, который дает возможность подтвердить наличие ОАП практически в 100% случаев.

Если шунт небольшой, вторичные изменения включают в себя незначительное расширение легочной артерии и незначительное увеличение левожелудочкового конечно-диастолического размера. В случае более выраженного шунтирования объемная перегрузка легких, левой половины сердца и аорты до уровня шунта ведет к расширению общей легочной артерии и левого предсердия. Левый желудочек также расширяется, возможна его эксцентрическая гипертрофия. Правый желудочек остается интактным.

Исследование в М-режиме позволяет провести анализ большинства вторичных изменений. Повышение левожелудочкового конечно-диастолического размера при нормальной толщине перегородки и стенки левого желудочка свидетельствует об эксцентрической гипертрофии. Чрезмерная подвижность межжелудочковой перегородки специфична для желудочковой перегрузки. Фракционное сокращение может быть нормальным или повышенным, однако оно уменьшается при поражении миокарда. Левое предсердие и иногда корень аорты также увеличиваются.

ОАП вызывает образование аномальной картины потока в общей легочной артерии, которую можно обнаружить и оценить при помощи допплеровской сонографии. Обнаружение характерного турбулентного потока подтверждает диагноз, даже если ОАП не может быть визуализирован.

Стеноз легочного ствола (ЛС)

Стеноз легочного ствола (ЛС) - обструкция правожелудочкового выводящего тракта, результатом которой становится перегрузка давлением в правом желудочке. Перегрузка давлением и соответствующие ей вторичные изменения (концентрическая гипертрофия правого желудочка) пропорциональны степени обструкции. Чаще всего стеноз является результатом порока развития клапана, а гипертрофия инфундибулярной области может усиливать обструкцию выводящего тракта. У английских бульдогов и боксеров стеноз легочного ствола также может вызываться аномальной левой коронарной артерией. Легочный стеноз чаще встречается у собак, чем у кошек. С помощью двухмерного ультразвукового исследования можно продемонстрировать большинство изменений, характерных для стеноза легочного ствола (Рис. 9).

Рис. 9 А) Правая парастернальная горизонтальная (4-камерная) проекция у собаки с врожденным стенозом легочного ствола. Правый желудочек демонстрирует концентрическую гипертрофию и выбухание утолщенной перегородки в полость левого желудочка. Б) Та же собака, запись постоянно волнового допплеровского исследования легочного выносящего тракта и легочного ствола. Представлена правая парастернальная вертикальная проекция. Имеет место высокая скорость кровотока в систолу (5 м/сек - градиент давления 100 мм рт. ст.) от датчика (сигнал ниже основной линии), которая вызвана стенозом легочного ствола, а также низкая скорость сигнала по направлению к датчику (над основной линией), связанная с недостаточностью легочного клапана.

 

Невыраженная гипертрофия правого желудочка может быть обнаружена с трудом, в то время как в более тяжелых случаях хорошо заметны утолщение перегородки, свободной стенки правого желудочка и папиллярных мышц. Уплощение межжелудочковой перегородки наблюдается в случаях с умеренной и тяжелой перегрузкой желудочков давлением. Из-за влияния прилегающих легких напрямую рассмотреть клапан легочной артерии может быть трудно, по этой причине точно определить дефект иногда невозможно. Утолщенные, неподвижные створки видны при клапанном стенозе, а сужение подклапанного (инфундибулярного) пространства – при подклапанном. Эти признаки совместно с пост стенотическим расширением общей легочной артерии помогают подтвердить диагноз легочного стеноза. Умеренная дилатация правого предсердия часто ассоциирована с правожелудочковой гипертрофией или незначительной трикуспидальной регургитацией. Если имеет место выраженная дилатация правого предсердия, следует подозревать несостоятельность трикуспидального клапана или не заращение овального окна, которые можно будет оценить с помощью контрастной ультразвуковой кардиографии.

Исследование в М-режиме обычно неинформативно в диагностике стеноза легочного ствола. В тяжелых и средней степени тяжести случаях можно заметить концентрическое утолщение свободной стенки правого желудочка, а также парадоксальное движение перегородки в сторону левого желудочка в систолу.

С помощью допплеровского исследования можно диагностировать легкую степень стеноза, когда в двухмерном и М-режимах еще нет изменений. Переменно волновой режим допплеровского исследования используется для локализации места сужения, после чего применяется постоянно волновой - для оценки степени тяжести путем измерения максимальной скорости систолического выброса и градиента давления между правым желудочком и легочной артерией. Прогноз и терапия зависят от тяжести заболевания, то есть от результатов допплеровского исследования. Если градиент давления менее 50 мм рт. ст., то такой стеноз классифицируют как слабо выраженный, если градиент более 125 м рт. ст., то стеноз считается тяжелым. Такая форма заболевания обычно требует лечебного воздействия. Впрочем, наиболее подходящими кандидатами на баллонную вальвулопластику являются собаки с градиентом давления более 75 мм рт. ст.