Эхокардиография мелких домашних животных

 

Рис. 10 Хроническое  дегенеративное поражение митрального клапан (эндокардиоз) у собаки. На изображении левого выводящего тракта, полученном при длинноволновой допплерографии в левой апикальной 4-камерной проекции, отмечается быстрое движение крови в обратном направлении из левого желудочка в левое предсердие (от датчика - ниже основной линии).

 

В М-режиме (правая парастернальная вертикальная проекция) часто недооценивается дилатация левого предсердия, однако с легкостью идентифицируются остальные изменения, включая чрезмерную подвижность перегородки. Повышенная фракция укорочения, благодаря компенсаторной систолической функции миокарда, наблюдается обычно до последних стадий заболевания, поэтому обнаружение нормальной или сниженной фракции укорочения должно расцениваться как признак поражения миокарда. Пролапс створок в полость предсердия – признак разрыва сухожильных хорд, часто вызывает неожиданное усиление регургитации.

Допплерография, проводимая в левом парастернальном апикальном положении датчика (4-камерная проекция), подтверждает диагноз трикуспидальной регургитации. Цветная допплерография особенно незаменима в локализации небольших или эксцентрически направленных, обычно турбулентных потоков, а также при установке контрольного объема при спектральном анализе.

Подобно митральной недостаточности трикуспидальная недостаточность, вследствие дегенеративных процессов, в основном встречается у собак. Ее результатом становится регургитация через трикуспидальный клапан. Расширение правого предсердия и желудочка, повышение подвижности правого желудочка в систолу, а также уплощение перегородки в диастолу (парадоксальное движение перегородки) являются в выраженных случаях главными признаками трикуспидальной недостаточности, они лучше всего видны при двухмерной ультразвуковой кардиографии.

Инфекционный эндокардит (ИЭ)

Бактериальная инфекция, вызываемая септическими тромбами, в основном поражает митральный и/или аортальный клапаны, редко - трикуспидальный и легочный. Хотя это наиболее частая причина приобретенной аортальной недостаточности, заболевание встречается редко у собак и кошек. Инфекционный эндокардит вызывает недостаточность пораженных клапанов, левожелудочковую перегрузку и поражение левых отделов сердца (Рис. 11).

Рис. 11 А) Левая верхушечная проекция у

собаки с инфекционным эндокардитом. На створках аортального и митрального клапанов располагаются неправильной формы

гиперэхогенные вегетации. В вертикальной проекции Б)

утолщенные створки аортального клапана выглядят как очень гиперэхогенные неправильной формы структуры в выводящем тракте.

 

В случае ИЭ во время двухмерной ультразвуковой кардиографии можно с легкостью обнаружить шероховатости или несимметричные, с повышенной эхогенностью вегетации, расположенные на неизмененных тонких аортальных створках. Вегетации на створках митрального клапана еще сложнее отличить от хронического эндокардиоза, поскольку возникающие вторичные изменения сердца неспецифичны и напоминают таковые при других состояниях, вызывающих митральную регургитацию.

Можно выполнить цветную (в левой или правой горизонтальной проекции) и спектральную допплерографию (в левой верхушечной горизонтальной проекции), которые с легкостью подтвердят наличие регургитации через аортальный и митральный клапаны. Типичным признаком недостаточности аортального клапана является турбулентная струя крови через аортальный клапан в полость правого желудочка во время диастолы. Скорость тока крови в аорте в систолу обычно остается в пределах нормы.

Кардиомиопатия

Дисфункция миокарда может быть вызвана множеством разнообразных факторов. Ранее были описаны нарушения, возникающие вследствие клапанной недостаточности, стеноза, наличия шунтов или других заболеваний.

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) в основном характерна для собак очень крупных пород и стала относительно редкой у кошек после введения аминоацидтаурина в состав кошачьих кормов. Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) поражает кошек и, по-видимому, чрезвычайно не характерна для собак. У кошек также были описаны рестриктивная и неклассифицированные формы кардиомиопатии. Помимо этих первичных поражений миокарда, дисфункция сердечной мышцы также может вызываться гипертиреозом и Х-сцепленной мышечной дистрофией собак и кошек.

Дилатационная кардиомиопатия описывается как состояние, для которого характерна гипокинезия со сниженными фракциями сокращения и выброса, систолическая и диастолическая дилатация пораженных желудочков, дилатация предсердий, а в конце - застойная сердечная недостаточность. У собак и кошек в процесс вовлекаются оба желудочка или только левый желудочек - у некоторых собак. Во время исследований в двухмерном и М-режимах данные признаки без труда могут быть обнаружены даже при легких формах ДКМП, эти режимы также очень полезны в дифференциальной диагностике первичного поражения миокарда от других заболеваний сердца. Расширенные камеры, гипокинезия митральных створок и левого желудочка с легкостью обнаруживаются в двухмерном режиме. Увеличенный внутренний конечно-диастолический и конечно-систолический объем пораженного желудочка, уменьшенная фракция сокращения, недостаточное утолщение левого желудочка и перегородки в систолу оцениваются в М-режиме ультразвуковой кардиографии. Эхокардиографические признаки ДКМП у кошек и собак сходны.

Допплеровский режим используют для идентификации и оценки тяжести митральной или трикуспидальной недостаточности, которые вызывают дополнительную объемную перегрузку левого предсердия.

При ГКМП обычно описывается первичная концентрическая гипертрофия левого желудочка, приводящая к снижению эластичности левого желудочка и нарушению его диастолической функции, которая может быть не связана с недостаточностью митрального клапана, однако всегда сочетается с тромбоэмболией из артерий и левой половины сердца.

К типичным признакам ГКМП у кошек относится утолщение перегородки и стенки левого предсердия и желудочка, которое может быть симметричным или асимметричным (Рис. 12).

Рис. 12 Правая парастернальная горизонтальная проекция сердца кошки, страдающей от ГКМП, во время диастолы. Оба желудочка в состоянии концентрической гипертрофии, оба предсердия значительно расширены.

 

К другим признакам относятся асимметричная гипертрофия перегородки, затруднение динамического выброса в левом желудочке и аномальное движение кпереди иногда утолщенной створки митрального клапана в систолу. Правая половина сердца также может быть поражена. Описанные особенности с легкостью визуализируются в двухмерном и М-режимах, однако важно получить изображение сердца в нескольких проекциях в двухмерном режиме по причине высокой вариабельности гипертрофии. В полости левого предсердия и желудочка можно увидеть тромбы. В М- режиме можно измерить уменьшенный внутренний диаметр левого желудочка, с помощью допплерографии можно обнаружить и измерить объем митральной регургитации, а также уменьшение динамического выброса. Главным признаком рестриктивной кардиомиопатии является диастолическая дисфункция левого желудочка без обнаруживаемой гипертрофии и односторонней или двусторонней дилатации.

Гипертиреоз у кошек может вызвать изменения, сходные с вышеописанными при ГКМП, однако при этом будет иметь место увеличение диастолического объема левого желудочка, увеличение сократительной фракции и расширение корня аорты.

 

Поражения перикарда

Экссудативный перикардит (ЭП) относится к наиболее частым заболеваниям перикарда у собак и кошек, в некоторых случаях ЭП может сочетаться с тампонадой сердца. Тампонада сердца происходит в тех случаях, когда давление в полости перикарда становится выше диастолического давления внутри сердца, что приводит к уменьшению наполняемости желудочков, снижению ударного объема и нарушению венозного возврата. Так как стенка правого желудочка относительно тонкая, обычно появляются клинические симптомы правожелудочковой недостаточности. У кошек заболевания перикарда, сопровождающиеся тампонадой, встречаются реже, чем у собак, в большинстве случаев ее причинами становятся инфекционный перитонит кошек и опухоли (лимфосаркома). ЭП с тампонадой сердца у собак часто вызываются опухолями правого предсердия (гемангиосаркома), основания сердца и перикарда, идиопатическим перикардитом и разрывом левого предсердия.

В случае кардиомегалии ультразвуковая кардиография является методом выбора в дифференциальной диагностике экссудативного перикардита от первичного поражения сердца, а также в поиске причины экссудации. Исследование в двухмерном режиме очень чувствительно, оно позволяет обнаружить даже очень небольшое количество жидкости в субклинических случаях. Благодаря действию сил тяготения, изображения, получаемые «из-под» животных, более чувствительны. К признакам экссудативного перикардита относится наличие гипо- или анэхогенного пространства между стенкой сердца и листком перикарда. В более выраженных случаях отмечаются уменьшение внутреннего размера и раскачивание сердца в заполненной жидкостью полости перикарда (картина причудливого движения в М-режиме) во время сердечного цикла. Для тампонады сердца характерно уменьшение наполняемости левого желудочка и схлопывание правых предсердия и желудочка (Рис. 13).

Рис. 13 Правая парастернальная горизонтальная проекция

сердца собаки с идиопатическим экссудативным перикардитом (РЕ) и тампонадой сердца. Белые стрелки указывают на растянутый перикардиальный мешок. Во время диастолы большое количество экссудата сдавливает правое предсердие (треугольный указатель). Полость левого желудочка выглядит небольшой. В плевральной полости также имеется свободная жидкость (FF).

 

При наличии плеврального выпота перикард может выглядеть более контрастно. Перикард утолщается в случае перикардита или наличия диффузно расположенной злокачественной опухоли (мезотелиома). Если выпот имеет геморрагический характер (идиопатический экксудативный перикардит, опухоль), можно найти интраперикардиальные гиперэхогенные тромбы, напоминающие опухолевые массы.

Хотя изображения инородных масс правого предсердия (чаще всего это ангиосаркомы) лучше всего получать из правых парастернальных положений, осмотр в левых краниальных положениях также важен. Они возникают из правого ушка, стенки правого предсердия или из места перехода правого предсердия в правый желудочек (правой атриовентрикулярной области), большинство из них выступает в полость перикарда. Небольшие просветы часто придают им неправильное вид ( Рис. 14).

Рис. 14 Осмотр сердца собаки в правом парастернальном горизонтальном положении, имеются крупные опухолевые массы, исходящие из правого предсердия. В данном случае экссудативный перикардит не наблюдался, однако опухоль вызвала сдавление правого предсердия с клиническими симптомами правосторонней сердечной недостаточности.

 

Опухоли основания сердца (опухоли тела аорты, эктопической щитовидной железы) исходят из тканей, окружающих восходящую аорту, они могут инвазивно расти в любом направлении и прорастать через стенку сердца в его полость. При их осмотре необходимо устанавливать датчик в несколько положений с обеих сторон грудной клетки, в сравнении с опухолями правого предсердия они выглядят более гомогенно.

К другим объемным образованиям перикарда относятся опухоли (мезотелиома, лимфосаркома и другие), абсцессы, кисты и гранулемы. Используя двухмерную ультразвуковую кардиографию, их можно с легкостью обнаружить, если имеется сопутствующий ЭП. В большинстве случаев распространение мезотелиомы приводит к диффузному утолщению перикарда и/или эпикарда без четких опухолевых масс, в этом случае невозможно отличить ее от воспалительных изменений с помощью УЗИ.

Констриктивный перикардит относится к редким поражениям, он приводит к утолщению и фиброзированию перикарда с низкой наполняемостью желудочков. Измененный перикард может быть не заметен, если не имеется экссудации. В двухмерном режиме отмечается утолщенный, гиперэхогенный перикард, а в М-режиме можно отметить движение уплощенной стенки левого желудочка в диастолу.

Остальные приобретенные заболевания сердца

Легочное сердце возникает в результате острой или хронической легочной гипертензии (дирофиляриоз, другие причины окклюзии легочной артерии, острые заболевания паренхимы легких или гипоксия), в результате чего увеличивается правый желудочек, происходит обычно его эксцентрическая гипертрофия и значительная дилатация ствола легочной артерии и ее ветвей. Данные изменения, включая вторичную легочную и трикуспидальную регургитацию, с легкостью могут быть обнаружены во время эхокардиографического исследования в двухмерном и допплеровском режимах [1, 3, 4, 7, 8, 9 , 10].

 

 

 

 

 

Сокращения, используемые в иллюстрациях (рисунках)AMV передняя створка митрального клапана • указатель датчика

АО аорта

РМ папиллярная мышца

BaVB каудальная полая вена

PMV задняя створка митрального клапана

СН сухожильная хорда PV клапан легочного ствола

D диастола RA правое предсердие

EBG электрокардиограмма Rau правое ушко сердца

LA левое предсердие RB правая створка аортального клапана

LB левая створка аортального клапана

(соответствует  левой коронарной артерии)

RPA правая легочная артерия

LPA левая легочная артерия RV правый желудочек

LV левый желудочек

        RVOT правожелудочковый выводящий тракт

LVO левожелудочковый выводящий тракт

S систола

LVW стенка левого желудочка

TV трехстворчатый клапан

MV митральный клапан

VS межжелудочковая перегородка

NB задняя створка аортального клапана