Шпаргалка по дисциплине "Медико-правовые аспекты применения уголовного закона"

Медицинские критерии являются медицинской характеристикой квалифицирующих признаков, которые используются для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при производстве судебно-медицинской экспертизы в гражданском, административном и уголовном судопроизводстве на основании определения суда, постановления судьи, лица, производящего дознание, следователя. Медицинские критерии используются для оценки повреждений, обнаруженных при судебно-медицинском обследовании живого лица, исследовании трупа и его частей, а также при производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам дела и медицинским документам. Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, определяется в медицинских учреждениях государственной системы здравоохранения врачом - судебно-медицинским экспертом, а при его отсутствии - врачом иной специальности, привлеченным для производства экспертизы, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, и в соответствии с Правилами и Медицинскими критериями.

 

Судебно-медицинская травматология, или учение о повреждениях, является одним из основных разделов судебной медицины.

Под телесным повреждением, или травмой, понимают причинение вреда здоровью (вплоть до наступления смерти) в виде нарушения анатомической целостности или только функции тела (ткани, органа).

В то время как юристы включают в этот термин неправомерные действия, причиняющие вред здоровью потерпевшего, для судебного медика травма – это результат насильственных действий для здоровья и жизни, а процесс нанесения повреждения интересует его лишь как этнологический (причинный) фактор наступившего вреда здоровью человека.

Многообразие внешних факторов, причиняющих повреждения, можно сгруппировать следующим образом:

1. Физические факторы:

а) механические: тупые и острые орудия (предметы и оружие), огнестрельное оружие, взрывные устройства;

б) термические (высокие и низкие температуры);

в) электрические (техническое и атмосферное электричество);

г) лучистые (ядерные реакции, космическое, рентгеновское и ультрафиолетовое излучение);

д) барометрические (изменения общего и парциального давления газов).

2. Химические:

а) раздражающие (химические ожоги);

б) отравляющие вещества (яды), лекарственные препараты, этиловый спирт и его суррогаты, другие соединения химической природы.

3. Биологические (при создании искусственных условий для их действия, что устанавливается следствием или судом):

а) биологические (ядовитые животные и растения);

б) микробиологические (бактериальные токсины);

в) другие токсические агенты биологического происхождения;

г) лишение пищи и питья.

4. Психические (психическая  травма в результате страха, сильного  душевного волнения и т.п.).

5. Комбинированные.

В случае экспертизы по делам о привлечении к уголовной ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения или при незаконном врачевании объектами исследования могут быть повреждения, причиняемые в процессе лечебных и диагностических манипуляций и т.п.

При воздействии травмирующих факторов анатомические нарушения варьируются от ссадин до размятия или расчленения, а функциональные – от небольших изменений функции до ее полного выпадения.

В повседневной практике некоторые повреждения встречаются редко, другие при определенных условиях наблюдаются часто. Повторение однородных травм у людей, находящихся в сходных условиях быта или труда, называется травматизмом. Различают следующие его виды:

1. Производственный:

а) промышленный;

б) сельскохозяйственный.

2. Непроизводственный:

а) транспортный: автомобильный, рельсовый (ж/д, трамвайный, подводный, метро), воздушный, водный, мотоциклетный, гусеничный транспорт;

б) уличный: падение на тротуаре (дороге), удары падающими на улице предметами и др.;

в) бытовой (случайные повреждения при падении на лестнице, бытовыми орудиями и др.; или повреждения умышленные – в драке и др.);

г) спортивный (при занятиях отдельными видами спорта).

3. Военный (у военнослужащих):

а) боевой (военного времени);

б) небоевой (мирного времени).

Каждый вид травматизма имеет свои особенности, обусловленные не только обстоятельствами случившегося, но и характером причиненных повреждений.

Судебно-медицинская практика показывает, что основными причинами возникновения травм в этих случаях являются различного рода нарушения общественных норм поведения, личная неосторожность и недисциплинированность, невыполнение установленных правил и инструкций по технике безопасности, различного рода недостатки в организации производства и быта.

В нашем государстве предупреждение травматизма имеет прочную законодательную основу. Вместе с тем разработка и внедрение действенных мер профилактики не возможна без изучения причин и особенностей каждого случая травмы. Определенную роль в изучении условий и обстоятельств возникновения травм, анализе их повторяемости играет судебно-медицинская экспертиза, которая занимается изучением всех случаев смертельных травм и значительной части несмертельных.

Поэтому судебно-медицинская классификация телесных повреждений находится в тесной связи с юридическими и медицинскими критериями.

 

22. Классификация телесных повреждений.

Судебно-медицинская классификация телесных повреждений

I. По этиологическим  факторам:

1. Телесные повреждения  от действия физических факторов:

• механического (повреждения тупыми и острыми предметами, огнестрельные повреждения, механическая асфиксия);

• термического (повреждения от общего или местного действия высокой и низкой температуры);

• барометрического (повреждения от местного иди общего действия высокого и низкого атмосферного давления);

• электрического (повреждения от действия атмосферного или технического электричества);

• лучевого (повреждения ионизирующей радиацией и др.).

2. Телесные повреждения  от действия химических факторов.

3. Телесные повреждения  от действия психических факторов.

II. По морфологическим  признакам:

1. Ссадины.

2. Кровоизлияния.

3. Раны.

4. Вывихи.

5. Переломы.

6. Растяжения..

7. Разрывы.

8. Отрывы (отделения).

9. Размятия (размозжения)

10. Ожога.

11. Отморожения.

12. Электрометки

III. По степени  тяжести:

1. Тяжкие.

2. Менее тяжкие.

3. Легкие

• повлекшие кратковременное расстройство здоровья иди незначительную стойкую утрату трудоспособности,

• не вовлекшие кратковременного расстройства здоровья и незначительной стойкой утраты трудоспособности.

IV. По способу  нанесений:

1. Побои.

2. Истязания.

3. Лучения.

V. По исходу:

1. Несмертельные (не стоят  в прямой или косвенной причинной  связи с наступлением смерти).

2. Смертельные (находятся  в прямой или косвенной причин  ной связи с наступлением смерти):

• безусловно смертельные (всегда и у всех людей заканчиваются смертью);

• условно смертельные:

* индивидуально смертельные (смерть обусловлена сочетанием  травмы с неблагоприятными особенностями  организма потерпевшего)

* случайно смертельные (смерть  обусловлена сочетанием травмы  с неблагоприятными особенностями  внешней среды).

 

23. Дифференциальная диагностика прижизненных и посмертных повреждений.

Установление прижизненности повреждения включает не только подтверждение факта, что травма нанесена до наступления смерти (остановки сердца), но и определение сроков причинения этого повреждения. 
Макроскопическая дифференциальная диагностика нанесения прижизненных и посмертных ран основана на признаках наружного кровотечения и его выраженности, большей ретракции (стягивания) тканей в области повреждения. При этом следует иметь в виду, что в старческом возрасте и у физически ослабленных людей ретракция кожи и мышц может почти отсутствовать, в то время как у физически крепких лиц она наблюдается даже через несколько часов после остановки сердца (правда, в меньшем размере). 
Однако дифференциальная диагностика прижизненных и посмертных повреждений базируется прежде всего на анализе выраженности воспалительных и пролиферативных процессов, обнаруживаемых при исследовании под микроскопом. 
Начало воспалительной реакции связано с расширением капилляров в области повреждения. Переполнение кровью сосуда и краевое пристеночное положение лейкоцитов наблюдается сразу после повреждения. Через 30 мин отмечают миграцию лейкоцитов через стенки сосуда. Параллельно этому развивается воспалительный отек. Через 3—5 ч образуется лейкоцитарный вал вокруг сосудов. Спустя 6 ч воспалительные реакции оказываются достаточно четко выраженными. Митозы в клетках тканей, окружающих повреждение, диагностируют уже через 15 ч, а через 12—17 ч — первые признаки регенерации эпителия. Через 20 ч обнаруживают фибробласты, а к концу 3 сут — новообразование капилляров и развитие грануляционной ткани. Разрушение свободных эритроцитов в месте повреждения приводит к образованию гемоглобиноподобных пигментов — гемосидерина и гематоидина, которые фагоцитируются гистиоцитами. Уже через 24 в протоплазме макрофагов можно видеть гемосидерин. При небольших травмах содержащие гемосидерин клетки обнаруживают не в месте травмы, а в регионарных лимфатических узлах. 
Явления начинающегося воспалительного процесса можно наблюдать в области повреждений, возникших в агональном периоде или в первые минуты после остановки сердца (реакция тканей, переживающих момент остановки сердца). 
Таким образом, на основании оценки процессов воспаления и заживления можно достаточно четко отграничивать повреждения прижизненные от повреждений, причиненных трупу. 
Что же касается дифференциации повреждений, возникших за несколько минут до остановки сердца (или в момент остановки сердца), от повреждений, причиненных тотчас после остановки сердца, то она крайне затруднительна. В то же время установление сроков нанесения повреждений по отношению к моменту остановки сердца имеет исключительно важное правовое значение. В последнее время появились работы, в которых приводятся сведения о том, что на основе анализа гистохимических изменений некоторых ферментов можно выявить повреждения, возникшие за несколько минут до наступления смерти. Характер изменения биофизических свойств поврежденных тканей также позволяет дифференцировать травму, причиненную за несколько минут до остановки сердца, от повреждений, возникших вскоре после его остановки. 
Для дифференциальной диагностики прижизненных и посмертных повреждений может быть использовано сравнительное исследование содержания гистамина и микроэлементов (Zn, Mg) в участках поврежденной и неповрежденной кожи (пограничной или симметрично расположенной области). При далеко зашедших процессах гниения, а также в случаях эксгумации трупа можно использовать метод количественного определения гематина в области кровоизлияния и «контрольном» участке. 
Посмертные повреждения можно условно подразделять на случайные и умышленные. Случайные повреждения могут возникнуть при поисках трупа и его извлечении (например, при утоплении), перемещении, транспортировке, они также могут быть причинены насекомыми  (например, тараканами), грызунами (крысами, белками), хищными животными (волками, лисами), а в воде — пиявками, раками.

Умышленные посмертные повреждения (вплоть до расчленения тела на отдельные части) могут быть причинены с целью сокрытия преступления (инсценировка убийства из огнестрельного оружия, несчастного случая или самоубийства и др.). Трудность диагностики в этом случае во многом зависит от сроков причинения посмертных повреждений по отношению ко времени наступления смерти. 
Особое значение при установлении механизмов возникновения травмы и установлении вида и даже конкретного экземпляра повреждающего орудия приобретают специальные лабораторные методы исследований, проводимые в физико-технических отделениях и судебно-гистологических лабораториях. 
Проведение экспертиз в физико-технических отделениях регламентируется специальными «Правилами производства судебно-медицинских экспертиз в физико-технических отделениях лабораторий Бюро судебно-медицинской экспертизы» (1974).

 

24. Понятие и особенности механических повреждений.

В судебно-медицинской практике наиболее часто встречаются механические повреждения.

Механическое повреждение - нарушение анатомической целости или физиологических, функций органов (тканей) вследствие воздействия кинетической энергии какого-либо предмета.

Механические повреждения — это повреждения, возникающие при воздействии на человека какого-либо движущегося предмета, т. е. предмета, обладающего кинетической энергией. По частоте случаев механические повреждения встречаются чаще других повреждений. Механические повреждения могут быть одиночными и множественными, изолированными и сочетанными. Эти понятия в определенной степени условны, так как в судебной медицине существуют частные классификации механических повреждений. Одиночное повреждение — одна обособленная травма, чаще возникающая при однократном травматическом воздействии. Множественное повреждение — совокупность нескольких единичных травм, возникающих при многократном травматическом воздействии.

 Изолированные повреждения  — травмы в пределах одной части тела (голова, шея, грудная клетка, живот, конечности). Изолированная травма может быть единичной и множественной. Сочетанные повреждения — травмы нескольких частей тела или органов. Чаще всего сочетанная травма бывает множественной. В судебной медицине предмет, причиняющий повреждение, рассматривается как орудие травмы. Все орудия по происхождению и назначению делятся на следующие группы: 1) оружие — устройства и предметы, конструктивно предназначенные для поражения живой или иной цели, подачи сигнала; 2) предметы бытового и производственного назначения — орудия; 3) предметы, не имеющие определенного назначения (камень, палка и т. д.). Характер механического повреждения в момент его образования зависит от: 1) кинетической энергии, которой обладает повреждающий предмет в момент воздействия на организм; 2) размеров и формы травмирующей поверхности; 3) взаиморасположения и взаимодвижения повреждающего предмета и тела человека.

 

25. Классификация механических повреждений.

Все наблюдающиеся в практике повреждения по происхождению и в зависимости от формы орудия травмы объединяются в три группы (табл. 2):

— повреждения от тупых предметов, орудий, оружия;

— повреждения от острых предметов, орудий, оружия;

— повреждения от огнестрельного оружия.

К первой группе относятся повреждения от воздействия тупых предметов (орудий, оружия), ударов о тупые предметы во время падения на поверхности, действия транспортных средств, разнообразных машин и механизмов, удара о поверхность при падении на поверхность1 падении с высоты, занятии спортом.

1 Не с высоты собственного  роста, так как со «своей головы»  человек упасть не может, и  ве на плоскость (плоскость —  это ровная и гладкая поверхность), а на поверхность, которая не  гладка и имеет выступы.

Вторую группу составляют повреждения, нанесенные острыми орудиями, колющими, режущими, колюще-режущими, рубящими, пилящими.

В третью группу входят повреждения от огнестрельного оружия, взрывчатых веществ и боеприпасов.

Важное значение для практики имеет качественное описание повреждений на теле и одежде потерпевшего во время осмотра места происшествия, исследования трупа, освидетельствования живого человека, которое следует проводить по приведенному порядку описания повреждений во избежание неточностей в терминологии повреждений, небрежности или неполноты описания морфологических особенностей, двоякости толкования ответов, изменений первоначальной картины травмы процессами заживления и оперативными вмешательствами.

Особенности повреждений выявляются осмотром невооруженным глазом, проведением дополнительных и лабораторных исследований.

В зависимости от глубины повреждения кожных покровов – поврежден ли сосочковый (ростковый) слой дермы или нет,травмы могут быть закрытыми (ушибы, растяжения, разрывы, вывихи, переломы и т. д.) и открытыми (раны).

Клинико-морфологическая классификация травм:кровоподтеки (ушибы), ссадины, раны, сотрясения и разрывы внутренних органов, вывихи, переломы, размятие и отчленение (расчленение).

Кровоподтеки (ушибы) – кровоизлияние в коже и подлежащих мягких тканях, возникают от сдавления или удара вследствие разрывов кровеносных сосудов. Излившаяся кровь пропитывает окружающий поврежденный сосуд ткани и, просвечивая через кожу, представляется в виде кровоподтеков. В первые часы после возникновения кровоподтек имеет красно-багровую окраску. В случаях несмертельных повреждений подвергается процессам заживления, в связи с чем меняет свою окраску: становитсясине-багровым, затем приобретает зеленоватый оттенок (буро-зеленый), после чего появляется желтоватая окраска. Через 6—8 суток кровоподтек как бы трехцветный: коричнево-желтый на периферии, с зеленоватым оттенком — в средней зоне и багрово-синий — в центре. Небольшие кровоподтеки полностью исчезают через 2 недели. На основании процесса изменения цвета кровоподтека в связи с его заживлением судебно-медицинский эксперт ориентируется в сроках причинения травмы. Время исчезновения, рассасывания кровоизлияний зависит от интенсивности кровоснабжения в месте повреждения, т. е. от локализации травмы. Кровоизлияния, располагающиеся в склере и под слизистыми оболочками, первоначальный цвет с течением времени не меняют. При наличии соответствующих анатомических условий кровоподтек способен к перемещению (при ударах в область лба окрашиваются веки, при травме в область лопаток кровоподтек может выявляться в поясничной области и т. д.). По форме кровоподтека в ряде случаев можно судить об особенностях контуров повреждающего предмета (например, жесткий ремень, укус зубами и проч.).