Уголовная ответственность лиц с психическим расстройством, не исключающим вменяемости

Судебная психиатрия - Лекции по судебной психиатрии

Диссимуляция

В судебно-психиатрической практике нередко можно столкнуться и с диссимуляцией - сокрытием проявлений своей болезни, преднамеренным утаиванием объективно существующих психических расстройств. Диссимуляция чаще всего наблюдается при бредовых психозах. В этих случаях больные иногда очень ловко скрывают параноидные переживания, чтобы, выписавшись из больницы, осуществить свои болезненные планы, обусловленные бредовыми идеями. В других случаях психически больные пытаются скрыть свою болезнь, чтобы не лишиться гражданских прав.

Установление  симуляции психических расстройств  здоровыми лицами не представляет больших трудностей, особую сложность составляет выявление симуляции на патологической почве. В решении данного вопроса помогают определение характеpa этой почвы, установление глубины и выраженности такого патологического процесса, его прогредиентности и степени изменения личности больного.

Диссимуляция  является важной проблемой в судебной психиатрии, и это «преднамеренное утаивание» (Д. Р. Лунц, 1964) больными психических расстройств может приводить к ошибочным заключениям в диагностике психического заболевания и вменяемости (Е. М. Холодковская, С. В. Тарубаров, 1969; А. М. Холецкий, 1966). В судебно-психиатрической практике это приводит к более активному лечению, снижению его эффективности, утрате социальных связей, нарастанию дезадаптации больных и совершенных ими ООД.

Диссимуляция  имеет большое клиническое, судебно-психиатрическое  и социальное значение, и это отражается в предотвращении опасных замыслов больных, а следовательно, и в профилактике ООД.

Диссимуляция  чаше всего наблюдается при шизофрении и при бредовых психозах разной этиологии, и, хотя проблема диссимуляции психических  расстройств разрабатывается на протяжении более чем столетия, ее актуальность остается неослабевающей.

Вместе  с тем механизмы, формы и способы  диссимуляции в судебно-психиатрической  практике до настоящего времени исследованы недостаточно, отсутствует классификация проявлений диссимуляции, нет надежных критериев ее распознавания.

Распознавание диссимуляции предполагает выделение ее клинических и психологических признаков.

К клиническим  признакам относятся данные объективного анамнеза, указание на перенесенные в  прошлом психотические эпизоды.

Необходимо  обращать внимание и на отличительную симптоматику. Важным является при этом внешний вид больного, его напряженность, замкнутость, манера ответов и поведение во время беседы.

Существенную  помощь в распознавании диссимуляции могут оказать психологические методы исследования.

О наличии диссимуляции свидетельствует и отсутствие критики или недостаточный учет всех нюансов реальной ситуации, неполное прогнозирование последствий своего состояния и поведения.

Фрагментарность и внутренняя противоречивость диссимулятивного поведения, его стереотипность, ригидность и ограниченность способов диссимуляции - все это имеет неблагоприятное прогностическое значение, свидетельствуя о глубине болезненного дефекта личности, снижении критических способностей.

Наиболее  информативными клиническими признаками диссимулятивного поведения являются признаки эмоциональной напряженности, внутренней недоступности, диссоциация поведения с нарастанием вне наблюдения медперсонала, стереотипность поведения и высказываний больных, характерная динамика под влиянием введения психотропных лекарственных средств.

Метасимуляция

Судебная психиатрия - Лекции по судебной психиатрии

Метасимуляция

Метасимуляция — сознательное искусственное продление  перенесенного психотического состояния. Такое целевое изображение уже  отсутствующих симптомов только что перенесенного и закончившегося заболевания в судебно-психиатрической практике, по данным ряда авторов, в настоящее время встречается чаще, чем в прошлые годы. Чаще всего имеет место умышленное воспроизведение симптомов перенесенного реактивного психоза. В связи с тем, что в последние десятилетия изменились формы реактивных состояний, изменились и проявления метасимуляции.

В основном воспроизводятся ведущие проявления истерических реактивных психозов. Чаще всего — это истерическая депрессия  с предъявляемыми утрированными проявлениями подавленности и истерическими физическими симптомами — жалобами и искусственным воспроизведением приступов удушья, спазмов в горле, нарушений движений по типу преходящих параличей или парезов нижних конечностей. Иногда к этому присоединяются заявления об устрашающих зрительных и слуховых галлюцинациях, которые появляются в ночное время. В ряде наблюдений, наряду с симптомами депрессии, сознательно воспроизводятся отдельные проявления псевдодеменции. Во время беседы появляется подчеркнуто глуповатое выражение лица, растерянность, подэкспертиые таращат глаза, многократно переспрашивают задаваемые вопросы, будто бы не понимая их смысла. В присутствии врачей и персонала у них появляется неестественная походка, они шатаются, идут, как слепые, держась за стены.

В тех  случаях, когда при реактивном психозе  имел место синдром бредоподобных  фантазий, воспроизводится именно эта  симптоматика. При этом высказывания подэкспертных приобретают однообразный заштампованный и в то же время  гротесковый характер и не сопровождаются прежней аффективной охваченностью и патологической активностью — способностью часами просиживать за составлением чертежей и проектов. Отмечается адекватный эмоциональный фон, отражающий реальную ситуацию. Следует подчеркнуть, что при всех, умышленно воспроизводимых симптомах перенесенного реактивного состояния они носят изолированный характер, предъявляются только в присутствии врачей или персонала и не определяют поведения этих лиц. Предоставленные себе в палате, они правильно ведут себя, нормально беседуют с окружающими, их мимика утрачивает гротескные проявления растерянности и непонимания окружающего, моторика становится естественной без элементов угловатости, затруднений в передвижении.

Необходимо  отметить, что при реактивных депрессивно-параноидных и галлюцинаторно-параноидных психозах почти не наблюдается метасимуляции. У больных после перенесенного психотического состояния и восстановления критики к болезненным переживаниям остается состояние астении, которое препятствует целенаправленному активному поведению, присущему метасимуляции. Если все же отмечается возобновление подобной симптоматики, скорее речь идет о рецидиве реактивного психоза.

Следует особо подчеркнуть, что, каковы бы ни были формы перенесенных реактивных состояний с учетом отмеченного упрощения и моносиндромного их течения, они всегда характеризуются определенными закономерностями динамики и выхода. В противоположность этому, при метасимуляции отдельные воспроизводимые симптомы носят изолированный статичный характер и не отражают указанных закономерностей.

Взаимосвязь психопатологической  симптоматики с опасными действиями психически больных людей

Судебная психиатрия - Лекции по судебной психиатрии

Взаимосвязь психопатологической симптоматики с опасными действиями психически больных людей

При психических  заболеваниях поведение больных  определяется психопатологическими факторами. Из этого следует, чтоболезнь нарушила способность больного осознавать фактический характер (общественную опасность) своих действий либо руководить ими.

Взаимосвязь психопатологической симптоматики с опасными действиями психически больных в одинаковой мере интересует и психиатров, и юристов. Изучение этого вопроса необходимо для понимания патологических механизмов опасных действий, их болезненной мотивации, для определения степени опасности больных, чтобы в конечном счете осуществить профилактику их противоправных действий.

Наиболее  важное значение в генезе опасных  действий, совершаемых больными, как по частоте, так и по сущности, имеют такие психопатологические факторы, как бредовые синдромы, импульсивные побуждения, императивные галлюцинации, двигательное возбуждение. Указанные психопатологические состояния обусловливают главным образом агрессивные действия психически больных (преступления, направленные против жизни и здоровья личности, хулиганство). Опасность таких поступков увеличивается в зависимости от синдромального оформления и динамики болезни. Так, установлено, что сочетание бредовых идей преследования и физического воздействия с аффективной напряженностью или нарастающей эмоциональной тупостью, появление в структуре бреда аффекта тревоги и страха представляют повышенную опасность. Нередко состояния помрачения сознания с психомоторным возбуждением и аффектом страха, а также с фрагментарными бредовыми идеями могут приводить к нецеленаправленному буйству, разрушительным действиям и нападениям на окружающих.

Бредовые синдромы являются наиболее «криминогенными» в периоды обострения заболевания с признаками усложнения клинической картины, трансформации паранойяльного бреда в параноидный и формирования синдрома психического автоматизма с чувством утраты произвольности процесса мышления, ощущением сделанности и принужденности мыслей.

Клинико-психопатологический  анализ мотивации преступных действий больных параноидной шизофренией  показал, что можно различать прямую бредовую мотивацию, включающую бредовую защиту, преследование мнимых преследователей, месть и борьбу, и косвенную мотивацию, при которой бредовая фабула опосредованно влияет на поступки больных. Наиболее опасные действия совершаются при прямой бредовой мотивации.

В психопатологических  механизмах опасных действий отражается также негативная симптоматика, роль которой далеко не однозначна. Такие негативные расстройства, как обеднение или утрата высших эмоций, интеллектуальное снижение, увеличивают общественную опасность больного, способствуя особой жестокости насильственных и агрессивных действий. Проявления дефекта приводят к снижению психической активности, к потере социальных связей и социальной дезадаптации больных, что может обусловливать такие нарушения правопорядка, как кражи, бродяжничество.

В ряде случаев невменяемости прямая причинно-следственная связь между симптомами болезни и опасным действием отсутствует. В генезе опасных действий приобретают решающее значение внешние отрицательно действующие условия. Выяснение роли внешних социально-бытовых факторов в механизмах опасных действий наряду с четким представлением об особенностях психопатологических состояний важно для понимания причин и условий, способствующих совершению противоправных деяний, для назначения, проведения и прекращения мер медицинского характера и последующей реадаптации больных во внебольничных условиях.

Определенное  значение имеют преморбидные особенности  личности больного со свойственными  ей социально-психологическими установками. Антисоциальные формы поведения, отмечавшиеся до заболевания, часто проявляются и в периоды ремиссии, что приводит к совершению повторных опасных действий.

В опасном  поведении психически больных большое  значение имеют преморбидные асоциальные установки. Так, было показано, что психически больные, у которых отмечались противоправные поступки в доболезненном периоде, чаще совершают опасные действия, чем больные с социально положительным поведением до начала заболевания.

Подчас  противоположное значение могут  иметь сохранные элементы психической  деятельности больного (прошлые навыки и знания, упорядоченное поведение, относительная сохранность контактов с окружающими, способность к целенаправленной деятельности). Эта «частичная психическая сохранность» способствует лучшей социальной реабилитации больного, но иногда может и повышать общественную опасность.

Для суждения о социальной опасности больного, совершившего опасное действие в состоянии невменяемости, эксперты-психиатры должны располагать объективными анамнестическими данными, сведениями, характеризующими поведение больного до правонарушения, во время его совершения и после него, знать обстоятельства дела. Для оценки степени общественной опасности больного и выбора мер медицинского характера имеют значение подробные обстоятельства совершения опасных деяний, мотивы и психопатологические механизмы, обусловившие само действие, и признаки, свидетельствующие о возможности повторного совершения ООД. В случаях групповых правонарушений необходимы выяснение роли в них больного и оценка данных о связях больного с антисоциальными элементами, с соучастниками.

Особое  значение имеют повторные ООД  психически больных. Специальное изучение таких случаев выявляет в их генезе сочетание собственно психопатологических факторов и различных внешних воздействий.

К психопатологическим  механизмам совершения повторных опасных  действий относятся обострения болезни  с активизацией бредовой и галлюцинаторной симптоматики, возникновением явлений психического автоматизма. В профилактике повторных преступных деяний особое значение имеют своевременная госпитализация в психиатрические стационары, проведение активной дифференцированной терапии, предупреждение преждевременной выписки больных из психиатрических больниц и последующее амбулаторное лечение.

К совершению повторных опасных действий нередко приводит злоупотребление алкогольными напитками психически больными и нарушения поведения в состоянии опьянения. Большое значение имеет социально-бытовая неустроенность психически больных и недостаточный надзор за ними со стороны их родственников и опекунов.

Различное сочетание  указанных факторов определяет и  разнообразие повторных опасных действий. В одних случаях эти действия совершаются по типу «клише», что характерно для больных со стабилизированными дефектными состояниями. Сходными бывают и объекты посягательства (например, при бреде ревности). В других случаях и фабула опасного действия, и его психопатологические механизмы могут отличаться от предыдущего. Это происходит в связи с обострением состояния и усложнением клинической картины.

В значительной части  повторных опасных действий можно  обнаружить недостаточно активное наблюдение за больными и их лечением. Это касается несвоевременной госпитализации при  рецидивах болезни, социально-бытовой  неустроенности и отрицательного влияния неблагополучной микросреды.

При этом следует  учитывать, что «криминогенность», склонность к совершению агрессивных и аутоагрессивных действий существует у психически больных непостоянно и может то усиливаться, то затухать в зависимости от течения заболевания и эффективности лечения.

Помимо особенностей клинической картины психических  заболеваний, при совершении больными опасных действий имеют значение особенности течения заболевания, темп развития болезненного процесса. Острое, бурное или медленное, постепенное начало болезни и ее последующая динамика определяют различное поведение больных и соответственно разный характер совершаемых ими опасных действий. На различных стадиях заболевания по-разному проявляется роль неблагоприятных микросоциальных факторов, алкоголизации и ситуационно-психогенных воздействий, которые то в большей, то в меньшей мере приводят к совершению больными опасных действий.

В процессе изучения опасных действий психически больных  возникает вопрос о том, не характерны ли те или иные деяния (убийства, садизм, хищения и т. п.) для определенных заболеваний.

Опыт судебно-психиатрической  экспертизы показал, что в отношении  большинства опасных действий какого-либо предпочтения и сродства между опасными действиями и нозологическими формами не наблюдается. Эти данные подтверждены методом многофакторного корреляционного анализа. Процентное соотношение видов опасных действий оказалось приблизительно одинаковым при шизофрении, эпилепсии и органических заболеваниях мозга.

Более того, больные различными психическими заболеваниями, совершившие опасные действия, характеризуются во многом общими признаками: более ранним началом заболевания, часто на фоне личностных аномалий, повышенной аффек-тивностью, а также невысокими интеллектуальными запросами.

Значительно более существенна корреляция между  психопатологическим состоянием больного к моменту совершения опасного действия и характером антиобщественного деяния. Эпидемиологические исследования выявили закономерную зависимость частоты разного рода опасных действий от состояния больного к моменту их совершения: с психопатоподобны-ми состояниями связано большинство нарушений порядка, хулиганских и корыстных действий; насильственные опасные действия чаще совершаются больными с преобладанием бредовых и галлюцинаторных расстройств; суицидальные попытки особенно часты при острых состояниях с депрессивным аффективным компонентом. Несмотря на описанные корреляции, следует учитывать, что больные с однотипными клиническими состояниями могут иметь разную общественную опасность в зависимости от влияния многих других факторов. Комплексная оценка общественной опасности психически больного в каждом конкретном случае на том или ином отрезке времени должна быть сугубо индивидуальной.

Предупреждение  опасных действий психически больных  является не только медицинской, но и серьезной социальной проблемой, в разрешении которой участвуют психиатры, юристы, работники органов Министерства внутренних дел РФ и прокуратуры. В целях профилактики преступных деяний нужны не только изоляция и лечение психически больных, но и последующие мероприятия по их реабилитации и устранению факторов и условий, приводящих к преступлениям.

Предупреждение  первичных преступных деяний сводится к своевременному выявлению, систематическому наблюдению и лечению больных. Основной предпосылкой для этих мероприятий является широкая сеть психоневрологических диспансеров и стационаров.

Важное  место занимают социальная реабилитация психически больных, их адекватное включение в общественную среду и трудоустройство. Одним из важнейших звеньев предупреждения опасных действий психически больных стал введенный по инициативе Института общей и судебной психиатрии им. В. П. Сербского учет психически больных, представляющих потенциальную общественную опасность. Во всех психоневрологических диспансерах, отделениях и кабинетах заведены картотеки на больных с общественно опасными тенденциями или действиями. Специальному учету в качестве социально опасных подлежат те, кто ранее привлекался к уголовной ответственности, находился на принудительном лечении в связи с совершенным опасным действием; больные, подвергшиеся неотложной госпитализации в связи с общественной опасностью, а также впервые обнаруживающие общественно опасные тенденции по данным психиатрического наблюдения. За указанным контингентом больных предусматривается активное наблюдение с периодическим осмотром не реже одного раза в месяц.

Надзор  за больными, состоящими на специальном  учете, осуществляется совместно с  органами милиции, которые должны информировать участкового психиатра об изменении состояния больного, алкогольных эксцессах и т. д.

Существенным  требованием действующей системы  профилактики является запрещение выписки больных из психиатрических стационаров на попечение родственников и опекунов, если больные представляют общественную опасность. Отказы родственникам и опекунам в просьбах о выписке больных оформляются специальным заключением врачебной комиссии.

Важной  мерой профилактики является недобровольная госпитализация психически больных, представляющих общественную опасность, которая может быть осуществлена без согласия больного. Правовым основанием такой госпитализации является Закон РФ от 2 июля 1992г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

Недобровольная  госпитализация в соответствии с  данным Законом определяется наличием тяжелого психического расстройства, которым обусловлен один из следующих признаков: а) непосредственная опасность для себя или окружающих; б) беспомощность, т. е. неспособность самостоятельно удовлетворять жизненные потребности; в) существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи (ст. 29).

При анализе  причин недобровольной госпитализации психически больных по признакам социальной опасности чаше всего отмечают состояния, характеризующиеся враждебностью к окружающим, ажитацией и подозрительностью.

Непсихотические формы психических аномалий не могут  служить основанием для такого рода госпитализации (аффективные реакции и антисоциальные формы поведения у лиц с психопатическими чертами характера или нерезко выраженными последствиями травм мозга). Не подлежат недобровольной госпитализации и такие лица, опасное поведение которых лишь вызывает подозрение на психическую болезнь, но она не является очевидной. При задержании органами охраны общественного порядка в связи с опасным для окружающих поведением эти лица подлежат направлению на экспертное психиатрическое (судебно-психиатрическое) освидетельствование в порядке, установленном уголовно-процессуальным законодательством.

В необходимых  случаях психически больной, состоящий  под наблюдением психиатров, может  быть госпитализирован и без согласия родственников, опекунов или иных его  законных представителей. Непосредственное осуществление госпитализации возлагается на медицинских работников по указанию тех психиатров, в обязанности которых входит помещение больных в психиатрические больницы (врачи неотложной психиатрической помощи, диспансеров и др.). Учитывая возможность агрессии, угрожающей здоровью и жизни медицинских работников и других окружающих больного лиц, сотрудники милиции обязаны оказывать содействие медицинским работникам при осуществлении недобровольной госпитализации и обеспечить безопасные условия для доступа к госпитализируемому лицу и его осмотра.

Закон регламентирует также порядок стационирования  и выписки больных, помещенных в  психиатрические больницы в порядке  недобровольной госпитализации, предусматривая в течение 48 часов освидетельствование врачебной комиссией в целях определения психического состояния больного и правомерности этих мероприятий с последующим санкционированием госпитализации судьей, который с этой целью обычно выезжает в психиатрический стационар. В дальнейшем они подлежат обязательному переосвидетельствованию комиссией психиатров не реже одного раза в месяц для решения вопроса о необходимости их дальнейшего стационарного лечения. Заключение об этом через шесть месяцев вновь направляется в суд для получения санкции. В случае длительного лечения эта процедура повторяется ежегодно.

Галлюцинаторно-бредовые синдромы

Судебная психиатрия - Лекции по судебной психиатрии

Галлюцинаторно-бредовые синдромы

Параноидный синдром (синдром Кандинского-Клерамбо) — сочетание бредовых идей преследования (отравления, нанесения физического  вреда и ущерба), воздействия с вербальными галлюцинациями или проявлениями синдрома психического автоматизма. Синдром Кандинского-Клерамбо нередко сопровождается транзитивизмом, который заключается в убеждении больных, что не только они слышат внутренние голоса, ощущают воздействия, но и окружающие.

Галлюциноз  — это состояние непрерывного галлюцинирования с преобладанием  какого-либо одного вида галлюцинаций (значительно реже их сочетание) при  минимальной выраженности других расстройств, возникающее при ясном сознании. Выделяют зрительные, слуховые (вербальные) и тактильные галлюцинозы.

Парафренный синдром — это сочетание систематизированного бреда преследования и воздействия  с фантастическим, грезоподобным  бредом величия, разнообразными явлениями  психического автоматизма и нередко фантастическими конфабуляциями.

При шизофрении, алкогольных психозах, эпилепсии, органических поражениях головного мозга больные с данными синдромами нуждаются в направлении в специализированную психиатрическую больницу с интенсивным наблюдением, если есть высокая аффективная охваченность, полная подчиненность поведения бредовым переживаниям, направленность бредовых идей против определенных лиц и явное влияние галлюцинаций на поведение. Когда в структуре галлюцинаторно-бредовых синдромов преобладают признаки нарастающего дефекта, а монотематичность и концентрация бреда сменяются политематичностью и расплывчатостью бредовых переживаний, следует рекомендовать направление таких больных в психиатрические стационары без интенсивного наблюдения.

Синдромы помрачения (расстройства) сознания

Судебная психиатрия - Лекции по судебной психиатрии

Синдромы помрачения (расстройства) сознания

Синдромы  помраченного сознания — это такое  расстройство сознания, при котором  нарушается отражение реального  мира не только в его внутренних связях (абстрактное познание), но и во внешних. При этом расстраивается непосредственное отражение предметов и явлений. В этих случаях говорят о расстройстве предметного сознания, имея в виду одновременное нарушение чувственного и рационального познания. Синдромы помрачения сознания различны. Вместе с тем они имеют общие признаки (Ясперс): 1) отрешенность от реального мира, выражающаяся в неотчетливом восприятии окружающего, затруднении фиксации или полной невозможности восприятия; 2) всегда обнаруживается выраженная в той или иной мере дезориентировка в месте, времени, окружающих лицах и ситуации; 3) мышление в большей или меньшей степени бессвязное, суждение крайне ослаблено, чаще исключено; 4) запоминание происходящих событий и субъективных явлений затруднено, воспоминания о периоде помрачения сознания отрывочны или отсутствуют совсем.

К синдромам  помрачения сознания относятся оглушение, делирий, онейроид, аменция, сумеречное помрачение сознания.

Оглушение — помрачение сознания с обеднением психической деятельности различной степени выраженности — от вялости и пассивности на фоне трудностей осмысления происходящего (состояние обнубиляции) до полной отрешенности от окружающего в сочетании с нарушением дыхательной, сердечной и рефлекторной деятельности (состояние комы). Растерянность, бред и галлюцинации отсутствуют.

Делирий — помрачение сознания с нарушением ориентировки в месте и времени, наплывом истинных зрительных сценоподобных  галлюцинаций и иллюзий, образного  бреда и двигательного возбуждения на фоне аффекта страха. Бредовые идеи отражают содержание зрительных галлюцинаций. Могут возникать расстройства восприятия в других анализаторах (например, слуховые галлюцинации), однако ведущими в клинической картине остаются зрительные обманы восприятия. Больной ведет себя соответственно характеру галлюцинаций. Психопатологические переживания по окончании психоза обычно не амнезируются.

Онейроид (сновидное, фантастически-бредовое помрачение сознания) выражается в причудливой  смеси отражения кусков реального мира и обильно всплывающих в сознании ярких чувственных фантастических представлений и галлюцинаций. Все развивается как в сновидениях с фантастическими событиями, при этом больной неподвижен или бессмысленно возбужден. Больной видит себя среди галлюцинаций, он лишь созерцает, в то время как при делирии он себя не видит, он участвует в событиях.

Аменция — помрачение сознания с преобладанием  бессвязного речедвигательного  возбуждения на фоне растерянности, аффекта злобы и страха с последующей  полной амнезией.

Сумеречное, помрачение сознания развивается и  прекращается внезапно, характеризуется  грубой дезориентировкой в месте  и времени с сохранностью привычных  автоматизированных движений, не кажущихся  со стороны странными (простая форма  сумеречного помрачения сознания), либо с речедвигательным возбуждением, аффектом страха и злобы, устрашающими зрительными галлюцинациями и бредовыми высказываниями (галлюцинаторная форма сумеречного помрачения сознания). После нормализации психической деятельности часто наблюдается полная амнезия реальной ситуации и болезненных переживаний. Сумеречное помрачение сознания без бреда и галлюцинаций и изменения эмоций называется амбулаторный автоматизм (непроизвольное блуждание). Абсанс (отсутствие) — на мгновение (несколько секунд) возникающее глубокое помрачение сознания, точнее, его выключение. Фуги и трансы — кратковременное выключение сознания, при которых больной совершает механические действия.

Эпизодические расстройства сознания, особенно по типу исключительных состояний у относительно психически полноценных людей, позволяют применять принудительное лечение в психиатрической больнице общего типа и даже ограничиться амбулаторным принудительным наблюдением и лечением в психоневрологическом диспансере.

Психопатоподобные синдромы

Судебная психиатрия - Лекции по судебной психиатрии

Психопатоподобные синдромы

Астенический  синдром — характеризуется раздражительностью, непереносимостью громкого шума, яркого света (гиперестезия), повышенной утомляемостью, неустойчивым настроением. Возможны расстройства сна и вегетативные проявления (потливость, тахикардия, вазомоторные расстройства). Может наблюдаться при любом психическом заболевании.

Депрессивный  синдром — пониженное настроение, двигательная и ассоциативная заторможенность, могут возникать тревога, тоска.

Маниакальный  синдром — приподнятое настроение, двигательное оживление, ассоциации ускорены, внимание обострено, но неустойчиво, отмечается повышенная отвлекаемость.

Ипохондрические синдромы разнообразны и проявляются  в виде чрезмерного внимания к  своему здоровью, тревоги за него. Могут выражаться в виде тревожной мнительности, постоянных сомнений, навязчивой боязни заболеть неизлечимойболезнью (навязчивая ипг-хондрия). В других случаях ипохондрия заключается в упорных жалобах на постоянное недомогание, боли в различных частях тела, убежденности в заболевании тяжелой болезнью, что сопровождается пониженным, подавленным настроением (депрессивная ипохондрия). Ипохондрия может возникать в виде множественных сенестопатий или сенестопатического автоматизма с бредом воздействия, порчи, колдовства, одержимости (параноидная ипохондрия).

К ипохондрическим  расстройствам близок и бред физического  недостатка — дисморфомания. Это стойкое, недоступное коррекции убеждение в уродливом строении своего тела или отдельных его частей.

Паранойяльный синдром — характеризуется первичным  систематизированным бредом различного содержания (преследования, ревности и т.д.) с обстоятельностью мышления при изложении бредовой идеи (бредовая обстоятельность).

Психические автоматизмы. Различают ассоциативный, сенестопа-тический и двигательный (кинестетический) автоматизм.

Ассоциативный автоматизм — проявляется ментизмом (непроизвольный, быстрый и безостановочный поток мыслей или представлений), насильственными воспоминаниями прошлого, симптомом открытости (ощущение, что мысли известны окружающим), «эхом мысли» (все, что думает, окружающие повторяют вслух), чужими мыслями, «сделанными» мыслями, насильственным изъятием мыслей, симптомом разматывания воспоминаний, слуховыми и зрительными псевдогаллюцинациями.

Сенестопатический автоматизм — разнообразные по характеру  и локализации крайне неприятные тягостные ощущения, которые возникают  с чувством, что они специально вызваны с целью воздействия, и в отличие от сенестопатий отличаются качеством сделанности.

Двигательный  автоматизм — отчуждение движений и действий. Все совершаемые движения и действия осуществляются не по собственной  воле, а в результате воздействия со стороны, под влиянием извне, например, поднимаются руки, скашиваются глаза, поворачивается голова и др.

Качество  сделанности (мыслей, чувств, движений) при психических автоматизмах соотносится  обычно с конкретными формами  воздействия (гипнозом, колдовством, особыми лучами, электрическим, магнитным полем и т.д.).

Психопатоподобные расстройства органического или  шизофренического генеза с возбудимостью, эксплозивностью, недержанием аффекта, снижением критики, подчеркнутым пренебрежением к социальным нормам, что обычно связано с трудностями адекватной оценки ситуации, своих возможностей и способностей, зачастую приводят к антиобщественным поступкам. Социальная опасность таких лиц усугубляется склонностью к злоупотреблению алкоголем, наркотиками, участию в антисоциальных группах. Выбор мер медицинского характера в отношении таких больных очень сложен. С одной стороны, отсутствие бредовой и иной психотической продуктивной симптоматики и соответственно болезненной мотивации поведения говорит об их относительно небольшой социальной опасности, с другой - эти же признаки мешают адекватному выбору терапии, а сами по себе расстройства поведения являются малокурабельными. Представляется, что при повторных ООД следует рекомендовать направлять таких больных в психиатрические стационары специализированного типа без интенсивного наблюдения.

Синдромы, сопровождающиеся эмоционально-волевым и интеллектуальным дефектом