Уголовная ответственность лиц с психическим расстройством, не исключающим вменяемости

Судебная психиатрия - Лекции по судебной психиатрии

Пиромания. Клептомания.

Одним из видов расстройств влечений, имеющих особую социальную актуальность, является пиромания. Эта форма расстройств влечений нередко сочетается с другими нарушениями влечений (дромомания, клептомания, сексуальные перверзии) и выступает чаще как форма расторможенности влечений, гораздо реже проявляется как сформировавшееся импульсивное влечение, которое реализуется без борьбы мотивов.

В формировании этого расстройства участвует комплекс факторов: психопатологических, психологических, социальных, которые выступают чаще в виде комплекса при превалировании одного из них.

Наиболее  опасно одновременное доминирование  психопатологического и социального факторов.

Точные  данные о распространенности пиромании  отсутствуют, известно, что психически больные составляют, по разным данным, не свыше 40% взрослых лиц, совершивших поджоги. Это лица с различными психическими расстройствами вследствие перенесенного органического заболевания головного мозга, расстройств в результате употребления ПАВ.

Одни  авторы (3. Фрейд) связывали зрелище  пламени с бессознательной ассоциацией, сексуальной активностью, а вызванный пожар — с гиперкомпенсацией сексуальных дисфункций; другие связывали пироманию с патологическим стремлением к власти и социальному престижу.

Пироманы  обычно постоянные зрители на пожарах, они безразличны к трагическим последствиям пожара или злорадствуют по этому поводу. Мотивом поджога в этих случаях никогда не становится обида, месть, материальная выгода. Вследствие этого бытовое обозначение пиромании — «поджог без причин». Больные отрицают свою причастность к поджогам и отказываются от ответственности. Выявление наличия или отсутствия побудительных мотивов поджога лежит в основе отличия пиромании от бредового или диссоциативного поведения.

Принудительная  терапия — часто единственный способ предотвращения патологического поведения этих больных.

Клиническое проявление клептомании состоит  в расстройстве влечения, цель которого — хищение, выражающееся в воровстве  предметов, не представляющих особую ценность и ненужных для личного потребления. Похищенный предмет может отдаваться кому-либо, скрываться или возвращаться тайно на место.

Влечение  обычно носит характер импульсивного, никогда не используются сообщники. После совершенного акта клептомании больные испытывают облегчение. В то же время могут проявляться тревога, чувство вины, но не чувство мести.

Клептомания, как правило, начинается в детском  возрасте; течение болезни хроническое, длительное.

Распространенность  клептомании невелика (точные данные отсутствуют). Такое влечение характерно для лиц женского пола.

Дифференциальный  диагноз проводят в случаях, когда  лица не страдают психическими заболеваниями, и в случаях с явлениями симуляции.

Кражи могут совершаться психически больными (шизофренией — из-за бредовых мотивов, в результате галлюцинаций, а также больными с аффективными расстройствами).

Судебно-психиатрическая  оценка лиц, больных клептоманией, такая же, как и при других расстройствах влечений.

Остальные виды расстройств влечений (патологическая склонность к азартным играм, трихотилломания — побуждение вырывать собственные волосы) довольно редкие и не имеют большого социального значения.

Расстройства  половой идентификации

Судебная психиатрия - Лекции по судебной психиатрии

Расстройства половой идентификации 

Изучение  и попытка систематизации расстройства половой идентичности отмечаются со времени описания транссексуализма. Имеются указания на наличие этой патологии у насильников, что доказывает социальную значимость этих расстройств и, в частности, в судебно-психиатрическом аспекте.

Попытки классификации и создания патогенеза этих расстройств единичны, остается также неясной взаимосвязь между парафилиями как расстройствами сексуального предпочтения и расстройствами половой идентичности.

З. Старович (1995), описывая «комплекс нарушений  идентификации с полом», считает, что такие виды парафильного поведения, как педофилия, эксгибиционизм и фетишизм при расстройстве половой идентификации являются всего лишь одним из симптомов и носят защитный характер.

Полагается, что половая идентичность определяется психосоциальными воздействиями. Главным фактором в формировании восприятия собственного пола являются особенности личности родителей, их отношения между собой и с ребенком. Важным становится усвоение половых ролей среди сверстников. Недостаточное подкрепление соответствующего поведения может способствовать нечеткости полового самосознания у ребенка.

3. Фрейд  полагал, что в основе половой  идентификации лежит чрезмерное отождествление ребенка со своим родителем противоположного пола.

Половая идентичность формируется примерно к трем годам и является чрезвычайно устойчивой.

Среди расстройств половой идентификации  наиболее значимы транссексуализм  и трансвестизм.

Клинические проявления транссексуализма — это  дискомфорт от принадлежности к своему полу и стремление изменить пол. Больные надевают одежду и ведут себя как лица противоположного пола. Собственные генеталии производят на них раздражающее и отталкивающее впечатление, что приводит к желанию их хирургической коррекции; иногда лица мужского пола прибегают к кастрации. Половое поведение этих больных характеризуется асексуальностью. Больные гомосексуальной группы обычно не считают себя гомосексуалами, исходя из убежденности в принадлежности к противоположному полу. Асексуальное поведение обычно является защитой от неприемлемых для больных гомосексуальных побуждений. Отмечается высокая коморбидность с другими расстройствами личности и злоупотреблением психоактивными средствами.

Диагноз ставится на основании комплекса  клинических симптомов: желании  обрести принадлежность к противоположному полу в сочетании со стремлением соответствующего хирургического и терапевтического лечения, которое сохраняется не менее двух лет.

Дифференциальный  диагноз необходимо проводить с  бредовыми расстройствами, для которых отсутствует постоянное сохранение своей биологической половой принадлежности.

Наиболее  целесообразна психотерапевтическая помощь, однако в настоящее время  отсутствуют эффективные психотерапевтические методы, помогающие большинству этих больных.

Хирургическая секстрансформадия может применяться только в случаях длительного проживания в роли другого пола (несколько лет) и абсолютного исключения бредовых мотивов этого стремления.

Трансвестизм  с сохранением обеих половых  ролей. Эта разновидность трансвестизма является неядерной группой транссексуалов, не озабоченных вопросами анатомического изменения своего пола и не стремящихся избавиться от первичных и вторичных половых признаков. Их иногда называют вторичными транссексуалами. Разные степени выраженности расстройства отражаются в частоте ношения одежды другого пола, наличии признаков внешности и манеры поведения. Вне переодевания эти лица обычно по внешнему виду соответствуют своему биологическому полу.

Использование внешних признаков другого пола отражает внутреннюю неудовлетворенность своим биологическим полом, а не стремление добиваться сексуального возбуждения.

Диагноз ставится исходя из факта ношения  одежды другого пола с целью ощущать  временно свою принадлежность к нему, отсутствия мотива сексуального возбуждения для переодевания и отсутствия стремления изменить свой пол.

Расстройства  сексуального предпочтения (парафелии). Для этой категории расстройств  основными критериями являются повторно возникающие интенсивные по своей  силе сексуальные импульсы и фантазии, связанные с необычными (ненормальными) предметами и поведением, которые определяют поступки и действия личности и наблюдаются на протяжении не менее чем полугода.

Эти расстройства обычно не сопровождаются субъективными страданиями, поэтому, как правило, пациенты редко сами обращаются за медицинской помощью.

Наиболее  социально опасны сексуальные насилия  над детьми. В поле зрения правоохранительных органов попадают случаи педофилии, объектами которой становятся до 20% всех детей в возрасте до 18 лет. Около 80% взрослых женщин становятся объектами вуайеристов и эксгибиционистов. Достоверных данных о распространенности садомазохизма нет. Трансвеститы и фетишисты редко попадают в поле зрения правоохранительных органов. Примерно в половине случаев расстройство начинается в возрасте до 18 лет.

Различные виды парафелий могут сочетаться у одного больного, одновременно или в разные периоды жизни. Наибольшая частота выпадает на возраст 15—25 лет, после чего интенсивность постепенно снижается.

При рассмотрении этиологических факторов парафелий у 3/4 больных обнаруживают гормональные отклонения, у 1/3 — неврологические симптомы, у 1/4 — хромосомную патологию.

Основными этиопатогенетическими моделями являются психодинамические. Решающим фактором в отклонении от нормального выбора сексуально желаемого объекта является индивидуальная реакция ребенка на табуизирование полового поведения. Здесь большую роль играет страх, вынуждающий его к субъективно более «безопасной» половой активности. Современная психоаналитическая теория придает основное значение в этиопатогенезе парафелий не столько психотравмирую-щему взаимодействию с родителями, сколько индивидуальной структуре глубинных механизмов психологической защиты больного. Эти механизмы формируют парафелические фантазии, эмоциональное подкрепление которых в свою очередь обуславливает сексуальное поведение.

Основным  клиническим отличием является конкретная фантазия с ее сознательным и неосознанным компонентами сексуального влечения. Собственно, генитальное возбуждение и оргазм являются при этом лишь ассоциированным феноменом. Влияние сексуальных фантазий и их поведенческих коррелятов выходит за рамки сексуальной сферы, в различной степени пронизывая всю жизнь больного.

Фетишизм. При этом виде парафелий сексуальное влечение фиксируется на объектах, непосредственно соприкасающихся с человеческим телом (перчатки, обувь, чулки, нижнее белье). Полагают, что удается установить связь между данным типом фетиша и каким-либо лицом, эмоционально значимым для больного в детском или подростковом возрасте, когда этот объект стал ассоциироваться с сексуальным возбуждением. Сексуальное удовлетворение достигается мастурбацией с манипулированием фетишизированным предметом или половым актом с требованием ношения его партнершей. Фетиш (неодушевленный объект) представляет собой при этом важнейший источник генитального возбуждения, без которого сексуальное удовлетворение невозможно.

Фетишный  трансвестизм. Основной формой расстройства сексуального предпочтения (парафелий) является фетишный трансвестизм — одна из разновидностей самостоятельных психических расстройств, сопровождающихся синдромом отвергания пола.

Большинство авторов относят эту патологию  к приобретенным в пубертатном или раннем юношеском возрасте непсихотическому прогредиентному заболеванию.

Фетишный  трансвестизм проявляется ведущим  синдромом отвергания пола, который  характеризуется патологическим влечением к кроссдрессингу (обсессивно-компульсивный патосек-суальный синдром) вследствие возникновения психофизической зависимости (потребность в использовании средств и способов внешнего перевоплощения в лицо противоположного пола или сам процесс такого перевоплощения).

Отвергание  собственного пола в сочетании с  требованием изменить его биологическую  и паспортную принадлежность является устойчивой установкой. Эта установка обозначается как транссексуальноподобная, а не транссексуальная, так как выступает не формой восстановления гармонии личности, а составной частью роста патосексуальной толерантности.

Период  патосексуального развития включает доклинический и клинический этапы. Границей девиации (парафелий) является появление психической зависимости.

Терапия фетишного трансвестизма комплексная  и включает патогенетическую терапию (производные бутирофена, бензо-диазелина, соли лития), назначение гормональных препаратов. Психотерапия является одним из основных подходов в этих случаях.

Установление  диагноза фетишного трансвестизма  с синдромом отвергания пола является абсолютным противопоказанием для изменения биологического и гражданского пола, так как утяжеляет саму болезнь.

Эксгибиционизм. Практически все больные эксгибиционизмом — мужчины. Основным клиническим проявлением является сексуальное возбуждение, возникающее при ожидании демонстрации незнакомым лицам, обычно противоположного пола, своих гениталий, оргазм достигается мастурбацией во время демонстрации или после нее.

Специфическим для этого вида расстройств является довольно устойчивая тенденция неожиданно демонстрировать свои гениталии, обычно лицам противоположного пола, почти всегда связанная с сексуальным возбуждением и мастурбацией, при этом не возникает желания или попыток полового акта с жертвой.

Вуайеризм. Специфические проявления — стойкая тенденция подсматривать сексуальное или иное интимное (например, переодевание) поведение других людей, сопровождаемое сексуальным возбуждением и мастурбацией, при этом отсутствует желание быть замеченным, так же как и желание сексуального контакта с объектом. Большинство больных — мужчины, подсматриваемым объектом в подавляющем числе случаев являются лица женского пола.

Педофилия. В настоящее время под педофилией понимают сложный психопатологический  синдром из группы парафелий, который  проявляется устойчивым предпочтением сексуальных действий с детьми препубертатного возраста. Этот синдром имеет собственные закономерности формирования, динамики клинических проявлений и в ряде случаев выступает как самостоятельное психическое расстройство.

Педофилия может реализоваться и в эротических сновидениях и фантазиях. Как и другие парафелий, педофилия часто встречается у лиц с остаточными явлениями органического поражения головного мозга.

Выделяют  четыре основных психопатологических  варианта педофилии — навязчивый, компульсивный, импульсивный, псевдорационалистический (лица, проводящие сексуальные манипуляции с детьми, объясняют эти действия обучением и подготовкой детей к их дальнейшей жизни.

Экспертная  оценка лиц с парафелией должна проводиться  с учетом как нозологии психической патологии, так и клинико-динамических проявлений патологических влечений.

При навязчивом характере педофилии с сохранностью у испытуемых критики в случаях девиантных действиях, отсутствии нарушений сознания и незначительной аффективной патологии целесообразно заключение о вменяемости, лишь в отдельных случаях может идти речь о ее ограничении.

При компульсивном  и импульсивном вариантах педофилии  с расстройствами регуляции поведения, а также при расстройствах сознания испытуемые признаются невменяемыми.

Меры  медицинского характера при педофилии  определяются наличием и комплексом в структуре синдрома агрессивно-садистических тенденций и его динамикой. При выраженности агрессивно-садистического компонента влечения, а также с прогрессированием расстройств необходимо применение принудительного лечения в условиях психиатрическойбольницы со строгим наблюдением. В остальных случаях рекомендуется принудительное лечение в психиатрических больницах с усиленным или обычным наблюдением.

Садомазохизм. Это расстройство представляет собой  такой вид парафелий, для которого характерно предпочтение сексуальных действий: в активном (садизм) или пассивном (мазохизм) качестве или в обоих. Цель этих действий — причинение боли или унижение, подчинение.

Садомазохистские  действия являются важнейшим источником сексуального возбуждения или необходимы для сексуального удовлетворения.

Термин  «садизм» связан с именем маркиза  де Сада, ставшего печально известным своим поведением в отношении насилуемых им женщин.

Термин  «мазохизм» связан с именем Захер-Мазоха, австрийского писателя XIX в., персонажи которого получали сексуальное удовлетворение от агрессивного обращения с ними сексуальных партнеров.

Судебно-психиатрическая  экспертиза лиц с патологическим складом характера и патологическими  влечения

Судебная психиатрия - Лекции по судебной психиатрии

Судебно-психиатрическая экспертиза лиц с патологическим складом характера и патологическими влечениями

Распознавание психопатий, в том числе и их отдельных форм, не представляет больших трудностей. Они выявляются, как правило, в процессе межличностных отношений, нередко замечаются даже окружающими. Сюда прежде всего могут быть отнесены возбудимая и истерическая формы психопатий. У лиц с этими формами психопатий постоянно наблюдаются проблемы и конфликты во взаимоотношениях с окружающими.

Более трудными для распознавания являются паранойяльные формы психопатий, включая паранойяльные развития. Бывает трудно установить необоснованность притязаний или подозрений лиц с этой формой психопатий, так как высказываемые ими отдельные факты, послужившие поводом для развития таких идей, при отсутствии объективной информации нередко кажутся правдоподобными, благодаря чему эти лица у многих вызывают сочувствие и поддержку. Со временем система патологической трактовки расширяется и усложняется, включаются новые лица и события. Однако, в отличие от бредовых идей при психозах, данные патологические образования тесно связаны с конкретными событиями, отсутствует явная противоречивость, паранойяльные системы достаточно устойчивы, сохраняются многие годы. Вместе с тем эти идеи могут быть доступны временной коррекции и дезактуализации при изменении обстоятельств, приведших к их возникновению.

Значительные  сложности возникают также с  диагностикой шизоидной и психастенической форм психопатий при их отграничении от шизотипических расстройств. Лица с этими формами психопатий обычно не создают проблем и трудностей для окружающих. Первые не испытывают потребности в общении с окружающими, последние стремятся к общению, но в силу своей нерешительности и неуверенности избегают общения. Следует иметь в виду, что для шизотипических расстройств характерны изменения личности, которые отсутствуют при психопатиях.

При квалификации и распознавании психопатий следует руководствоваться как признаками, свойственными этой группе расстройств в целом, так и критериям, характерными для отдельных форм. Психопатии в отличие от заболеваний, имеющих свою динамику и прогредиентность, представляют собой искаженный дисгармонический вариант личности, где психопатические признаки связаны с личностью и ее установками. Основные ее черты могут наблюдаться в раннем возрасте. Эти варианты патологических проявлений называются патологическим развитием личности.

Существенные  трудности возникают при отграничении психопатий от психопатоподобных состояний при других заболеваниях. Многие как эндогенные, так и экзогенные заболевания на различных этапах развития могут проявляться симптоматикой, сходной с психопатиями. Эти психопатологические проявления называют психопатоподобными. При психопатоподобных состояниях, как правило, выявляются изменения личности, свойственные основному заболеванию.

Лечение психопатий малоэффективно. Психопатии не являются заболеваниями в собственном смысле этого слова. При их лечении ведущее значение принадлежит перестройке личностных установок, созданию правильного понимания принципов своих отношений с окружающими. Однако имеющиеся в настоящее время лекарственные средства, в частности психотропные, позволяют эффективно воздействовать лишь на отдельные проявления психопатий: эмоциональные расстройства, тревогу, возбуждение и т. д. Назначение психотропных препаратов для устранения аффективной патологии или контроля эмоциональных проявлений должно проводиться с учетом особенностей их симптоматики и возможного общего действия на состояние больного. Так, например, при наличии депрессивных расстройств показано назначение антидепрессантов, при тревоге — транквилизаторов. При сочетании депрессивной симптоматики с достаточно выраженными проявлениями тревоги и возбуждением — комбинации антидепрессантов с препаратами нейролептического ряда.

При психопатии часто отмечается нарушение сна. Иногда нормализация сна происходит после приема транквилизаторов. Если этого не отмечается, следует назначать снотворные. При паранойяльных реакциях показаны нейролептики. При сочетании паранойяльных реакций с аффективными лечение должно быть комбинированным. При выборе психотропных средств для лечения психопатии необходимо иметь в виду применение препаратов с более широким антипсихопатическим действием. К таким препаратам относится неулептил. Значение психотропной терапии особенно возрастает в случаях декомпенсации психопатии, когда заостряются психопатические и невротические проявления. По общему признанию специалистов, ведущая роль в лечении психопатии должна принадлежать психотерапии. Лишь с помощью психотерапии можно изменить установки личности, внести коррекцию в представление личности о своем «я» и помочь ей найти пути построения правильных межличностных взаимоотношений. Методы психотерапии могут быть разные: индивидуальный и коллективный. Конкретные формы, виды психотерапии применяются с учетом формы психопатии, личностных особенностей и проблем пациента. В ряде западных стран в связи с психодинамическими воззрениями на природу психопатий их лечение проводится главным образом с помощью психоанализа. Целью такого лечения является выявление подсознательных комплексов, отреагирование их больным, коррекция поведения. Психоанализ проводится индивидуально месяцами и годами. С этими же целями применяется и психодрама. В специально разыгрываемых сценах, где больной может быть участником или зрителем, представляются эпизоды из его жизни в детстве с целью помочь ему отреагировать болезнетворные комплексы. Однако, к сожалению, отсутствуют сколько-нибудь обобщенные показатели психотерапии личностных расстройств (психопатий).

Эффективная профилактика психопатий — важнейшая  социально-медицинская проблема, цель которой — создание материальных и духовных условий для всестороннего и гармоничного развития личности. В процессе развития личность проходит ряд этапов своего формирования в условиях активного влияния.различных средовых, социальных условий. На ранних этапах — семья, детский сад, школа, далее институт или школа профессионально-технического обучения и т. д. Однако все эти микросоциальные группы не являются изолированными образованиями. Они несут в себе идеи и принципы всего общества. Значение социальных условий проявляется еще и в том, в какой мере общество может содействовать духовному и физическому развитию личности, создавать условия для реализации ее интересов. Таким образом, роль социальных условий для формирования личности исключительно важна.

Лица  с патологическим складом характера составляют значительную долю среди общего числа подэкспертных, прошедших судебно-психиатрическую экспертизу. При определении их уголовной ответственности (ст. 22 УК РФ) суд должен учитывать степень выраженности психических расстройств, а также особенности совершенных общественно опасные деяния. Большинство из них относятся к лицам с возбудимой, истерической и паранойяльной психопатиями. Между вариантами психопатий и характером противоправного поведения существует определенная корреляция. Так, хулиганские действия чаще совершаются лицами с возбудимой и истерической формами психопатий, агрессивные целенаправленные действия — лицами с паранойяльной психопатией. Психопаты при совершении уголовно наказуемых деяний, как правило, признаются вменяемыми, за исключением случаев глубокой декомпенсации, которая может быть приравнена к психотическому состоянию у лиц с паранойяльной психопатией. Определенные трудности возникают при оценке вменяемости или невменяемости лиц с паранойяльными вариантами психопатий. Здесь необходимо отграничить паранойяльные идеи от сверхценных, так как в зависимости от квалификации характера этих идей определяется судебно-экспертное заключение, т. е. испытуемый при наличии у него паранойяльных идей признается невменяемым. Что касается дееспособности и законности сделок лиц, страдающих психопатиями, то это редко бывает поводом для назначения судебно-психиатрической экспертизы. Необходимость в такой экспертизе может возникнуть в особых случаях паранойяльной психопатии или оценке дееспособности психопатической личности в состоянии глубокой декомпенсации на момент заключения сделки. Здесь учитывается психическое состояние на определенный отрезок времени, а не вообще, поскольку такие состояния бывают преходящими.