Уголовная ответственность лиц с психическим расстройством, не исключающим вменяемости

Судебная психиатрия - Лекции по судебной психиатрии

Синдромы, сопровождающиеся эмоционально-волевым и интеллектуальным дефектом

Синдром слабоумия. Выделяют врожденное слабоумие (олигофрения) и приобретенное (развивается в результате других заболеваний). По степени выраженности выделяют слабоумие тотальное, или полное, и частичное, или лакунарное.

Тотальное слабоумие — глубокое нарушение  критики или полное ее отсутствие в сочетании с выраженным снижением уровня суждений, грубым нарушением памяти, обедненнотью и непродуктивностью мышления, нивелированием прежних личностных особенностей.

Частичное слабоумие — неполное снижение критики, памяти, уровня суждений при сохранении личностных особенностей.

Психоорганический синдром — снижение памяти, интеллекта разной степени выраженности, ослабление понимания на фоне эмоциональной  неустойчивости и астенических нарушений.

Корсаковский  синдром — амнестический симптомокомплекс, проявляющийся полной утратой памяти на текущие события при сохранении ее на прошлое. Восприятие всех новых впечатлений имеется, но они, не закрепившись, мгновенно исчезают из памяти. Ничего не запоминая, больные не знают, где они находятся, как сюда попали, кто их окружает, какой сегодня день, число, год. Все происходящее до заболевания сохраняется в памяти, воспроизводится правильно и довольно точно, сохраняются также и приобретенные ранее знания. Обычно наблюдаются вялость, повышенная утомляемость, истощаемостъ, иногда эйфория. Утрата памяти на текущие события сопровождается обильными конфабуляциями, иногда доходящими до конфабуляторной спутанности, которую вследствие дезориентировки в месте, времени и окружающих лицах, бессвязности мышления иногда трудно отличить от помрачения сознания.

Дефектные состояния при шизофрении, различные  варианты врожденного и приобретенного слабоумия, психоорганический синдром (в случаях преобладания нарушений  памяти и интеллекта над аффективными расстройствами) являются показаниями  для помещения больных на принудительное лечение в психиатрические больницы общего типа

Применение принудительных мер медицинского характера

Судебная психиатрия - Лекции по судебной психиатрии

Применение принудительных мер медицинского характера

В соответствии с ч. 2 ст. 21 УК РФ уголовную ответственность не несет лицо, которое во время совершения ООД находилось в состоянии невменяемости. К такому лицу по назначению суда могут быть применены принудительные меры медицинского характера. Они, как и уголовное наказание, представляют собой меру государственного принуждения, которую назначает суд. Однако между ними существуют серьезные различия. Наказание применяется к виновным в совершении преступления, принудительные меры медицинского характера - к психически больным, представляющим социальную опасность вследствие психического заболевания и совершения ими ООД, предусмотренного уголовным законом. Меры медицинского характера лишены карательных признаков и не влекут судимости. Лица, подвергнутые лечению, в отличие от осужденных не могут быть помилованы.

В соответствии со ст. 99 УК РФ к психически больным, освобождаемым от уголовной ответственности или наказания, в зависимости от их общественной опасности могут быть применены судом следующие виды принудительных мер медицинского характера:

а) амбулаторное принудительное наблюдение и лечение  у психиатра;

б) принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа;

в) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа;

г) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением.

Статья 102 УК РФ регламентирует отмену принудительного  лечения в случае такого изменения  характера заболевания, при котором отпадает необходимость в применении этих мер.

Процессуальными нормами предусматривается особое судопроизводство по назначению и отмене принудительного лечения. При этом одним из важных положений является судебное разбирательство с обязательным участием прокурора и защитника в целях доказывания совершенного преступления и выбора вида принудительного лечения. Судебно-психиатрическая комиссия в своих заключениях лишь рекомендует вид принудительного лечения, его определение входит в компетенцию суда. Этим гарантируется защита прав больного. К таким же правовым гарантиям относится обязательное освидетельствование психического состояния лица, находящегося на принудительном лечении, не реже одного раза в шесть месяцев в целях выяснения вопроса об отмене или продолжении принудительного лечения, а также ежегодное продление принудительного лечения судом.

Согласно  ст. 101 УК РФ в психиатрический стационар  специализированного типа с интенсивным наблюдением помещаются психически больные, представляющие особую опасность для общества по своему психическому состоянию и характеру содеянного. Критерии назначения того или иного вида принудительного лечения основаны на различиях режимов содержания больных, неоднотипных реабилитационных мероприятиях и других особенностях больниц разных типов.

При выборе вида принудительного лечения следует  исходить из того, что социальная опасность  психически больных зависит от их психического состояния, течения заболевания, его прогноза, так называемых показателей клинического профиля, и от особенностей совершенных опасных действий, их повторности, т. е. показателей социального порядка. Очевидно, что во многом эти критерии взаимосвязаны и взаимообусловлены, но для удобства изложения их можно условно разделить на социальные и клинические показатели выбора вида принудительного лечения.

Необходимо  подчеркнуть, что в соответствии с ч. 2 ст. 97 УК РФ принудительное лечение  назначается только в тех случаях, когда психические расстройства связаны с возможностью причинения этими лицами существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц. Эта же статья (ч. 4) устанавливает возможность неприменения принудительного лечения при отсутствии признаков указанной опасности. В таких случаях суд извещает о больном органы здравоохранения. Последние могут направить его на лечение в психиатрическую больницу на общих основаниях или под наблюдение психоневрологического диспансера или поместить в психоневрологическое учреждение социального обеспечения. В случаях отсутствия социальной опасности показания к госпитализации и выписке соответствуют обычно принятым в психиатрии независимо от деяния больного и без судебной процедуры. Эти варианты лечения психически больных в психиатрических больницах не являются по отмеченным выше соображениям принудительным лечением, но тоже относятся к профилактике повторных преступных деяний больного.

Лица, помещенные в психиатрическую больницу специализированного типа с интенсивным наблюдением, содержатся под усиленным надзором, который исключает повторное преступное деяние.

Наиболее  важным критерием для принудительного  лечения в психиатрических больницах  специализированного типа с интенсивным наблюдением является тяжесть совершенного деяния, далее идут сочетание тяжести психического состояния и тяжести опасного действия и тяжесть психического состояния при любом преступлении. Эти сведения подтверждают особую важность социальных показателей для выбора вида принудительного лечения. В специализированные больницы с интенсивным наблюдением направляется наиболее тяжелый контингент больных, поэтому обоснование мер медицинского характера приобретает особое значение.

К социальным показаниям к назначению принудительного  лечения в психиатрических больницах  с интенсивным наблюдением относится прежде всего тяжесть совершенного преступного деяния. В основном это посягательство на жизнь и здоровье, половые деликты. Очевидно, что не все психически больные, совершившие такие деяния, подлежат направлению в специальные больницы, но судебными инстанциями этот показатель расценивается как важнейший.

Далее следует повторность и многократность преступного деяния, зачастую не столь  тяжких, при этом обычно предыдущее принудительное лечение оказывается  малоэффективным. В ряде случаев  имеются тяжкий криминальный анамнез и трудности содержания больных в больницах общего типа из-за постоянной агрессии против персонала.

Однако  главной в выборе вида принудительного  лечения остается клиническая картина заболевания, поэтому остановимся на некоторых клинических показателях для направления на принудительное лечение в психиатрические больницы.

Основные формы  личностных расстройств согласно МКБ  – 10

Судебная психиатрия - Лекции по судебной психиатрии

Основные формы личностных расстройств согласно МКБ – 10

Большое значение в создании классификации  психических заболеваний для  обеспечения унифицированной оценки психически больных психиатрами различных стран сыграла Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). ВОЗ с участием экспертов и специалистов различных стран подготовила в течение нескольких лет ряд вариантов Международной классификации болезней (МКБ). Процесс создания МКБ трудный и сложный. МКБ может получить широкое признание, если обеспечить возможность ее применения психиатрами различных стран, придерживающимися различных взглядов на диагностику психических расстройств.

Отсутствие надежных знаний об этиологии и патогенезе психических заболеваний создает особые трудности в выборе наиболее значимых признаков для построения классификации. Их выбор определяется на основе их практической значимости, что делает классификацию эклектичной. Такой существенный дефект в построении классификации психических расстройств не преодолен ни одной национальной классификацией, в том числе и десятым пересмотром МКБ, подготовленной ВОЗ. К предпосылкам, на которых обычно основываются классификации, относятся: возраст больных, когда у них началась болезнь, психопатологические и клинические особенности болезни, этиологические факторы, патогенез болезни и т. д. МКБ дополняется глоссарием, позволяющим уточнить клинические понятия и критерии их отграничения.

Как известно, психиатрическая терминология отличается от терминологии других медицинских  дисциплин особой сложностью. Причины этого - недостаточные знания о природе психических расстройств, обилие терминов, заимствованных из психологии, наличие большого числа терминов, сходных по своему значению или даже однозначных, но различно понимаемых.

Приведенные в глоссарии спецификации терминов помогут более унифицированному диагнозу: позволят избежать необоснованного применения конкретных квалификационных терминов и диагнозов в рамках национальных подходов.

В России, как и во многих странах, для административно-статистических целей МКБ применяется уже  в течение ряда лет. В настоящее  время введена в действие МКБ-10. Создатели классификации ориентировались в первую очередь на практическое удобство при ее использовании и на максимально возможный уровень воспроизводимости результата независимо от опыта и теоретических воззрений конкретного врача. Это заставило отказаться от использования любых понятий, не имеющих точных, одинаково принимаемых в различных странах определений. Поэтому в классификации не используются такие термины, как «эндогенный» и «экзогенный», «невроз» и «психоз». Само понятие «болезнь» заменено более широким термином «расстройство». Социальная и практическая направленность классификации потребовала выделения расстройств, вызванных употреблением ПАВ и алкоголя, в отдельную группу, хотя симптомы этих расстройств мало отличаются от других органических заболеваний.

МКБ-10 не отрицает в целом идеи нозологической классификации: в частности, используются такие общепринятые нозологические единицы, как «шизофрения», «органические расстройства», «реакция на стресс». Однако такой принцип учитывается только при условии, что он не вызывает существенных разногласий. Кратко изложим принципы построения этой новой классификации психических расстройств.

МКБ-10 состоит из десяти блоков, каждый из которых включает отдельные психические  заболевания, варианты этих психических  заболеваний и психопатологические синдромы.

Важной  особенностью МКБ-10 является обстоятельная  характеристика каждого блока психических расстройств, попытка определить для них общую предпосылку, на основании которой они включены в этот блок. Дается также основная характеристика каждого вида психических расстройств (болезней), отдельных форм их проявлений, вариантов психопатологических комплексов (синдромов), включенных в блок. Выделены диагностические и дифференциально-диагностические критерии психических расстройств. Все это способствует единообразию диагностики психических расстройств, обеспечивает большую сопоставимость клинических данных о больных с результатами научных исследований. Вместе с тем и эта классификация эклектична. Она также основывается на ряде предпосылок: этиологических, клинических, психопатологических, патогенетических и т. д. в отличие от медицинской модели болезни, базирующейся на этиологических и клинико-морфологических признаках.

Приведем  краткое описание МКБ-10.

Перечень  диагностических рубрик следующий (указанные в классификации коды-шифры используются для статистической обработки).

F0. Органические, включая симптоматические, психические  расстройства.

Этот  блок включает группу психических расстройств, возникающих при непосредственном или опосредованном поражении головного мозга физическими или токсическими факторами, вследствие эндокринных расстройств, экстрацеребральной патологии, приводящих к гипоксии, токсикозу мозга или его деструкции. Психические расстройства в этом блоке представлены такими тяжелыми проявлениями, как различные формы слабоумия, психопатологические расстройства, протекающие с галлюцинаторными и бредовыми синдромами, грубыми расстройствами памяти, а также эмоциональными и личностными нарушениями. Сюда же включена и эпилепсия.

F1. Психические  и поведенческие расстройства  вследствие употребления психоактивных  веществ (алкоголя, наркотических  и других средств).

Сюда  включены психические расстройства, возникающие в связи со злоупотреблением ПАВ. Они обнаруживают определенную патогенетическую общность: вызывают, как правило, эйфоризирующий эффект, формируют психологическую и физическую зависимость, а прекращение их употребления вызывает состояние абстиненции. К ПАВ относятся: алкоголь, наркотики, ряд препаратов бытовой химии, психотропные препараты и т. д.

Психические расстройства проявляются психоорганическим  синдромом, а также психотическими эмоциональными и поведенческими нарушениями.

F2. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства.

Шизофрения  в этом блоке является ведущим  психическим расстройством. Другие психические расстройства, ранее  включавшиеся в шизофрению в виде ее отдельных форм, теперь рассматриваются отдельно. Шизотипическое расстройство, как отмечается, имеет многие признаки шизофрении, и, по-видимому, между ними имеется генетическая общность, однако при этом варианте нет грубых поведенческих расстройств, галлюци-наторно-бредовой симптоматики.

Также указывается, что многие бредовые психические расстройства не связаны с шизофренией, хотя их трудно отграничить от нее на ранних стадиях. Они подразделяются на острые и хронические бредовые расстройства.

F3. Аффективные  (эмоциональные) расстройства.

Здесь представлены различные по выраженности, формам проявления и продолжительности аффективные расстройства.

F4. Невротические,  связанные со стрессом и соматоформные  расстройства.

В этот блок включен ряд пограничных  психических расстройств, описываемых ранее под термином «неврозы». Вместе с тем сюда же включены некоторые формы острых психических расстройств, возникающих в виде реакции на стресс (аффективно-шоковые). Другие психотические варианты психогенных реакций — параноидные и депрессивные — включены в иные разделы.

Отдельно  рассматривается группа психических расстройств, именуемая как соматоформные, когда больные высказывают жалобы соматического характера, порой имитирующие соматические заболевания при отсутствии органических изменений внутренних органов.

F5. Поведенческие  синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами.

Сборная группа психических нарушений в  связи с физиологическими дисфункциями различных систем организма включает расстройства питания, сна, сексуального функционирования и т. д.

F6. Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых.

В этот блок психических расстройств входят формы психической патологии, описываемые  в нашей национальной классификации как психопатии, включая и нарушение влечений.

F7. Умственная  отсталость (олигофрения).

F8. Нарушения психологического развития.

тот раздел включает различные варианты нарушения  психологического развития, в том числе у детей. Эти нарушения уменьшаются с возрастом, вместе с тем в известной степени они могут сохраняться и в дальнейшем.

F9. Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и подростковом возрасте.

Сюда  включены главным образом поведенческие  и эмоциональные расстройства, возникающие в детском и подростковом возрасте.

Ниже  приводится сокращенный список основных рубрик МКБ-10.

Классификация психических и поведенческих  расстройств.

(список  рубрик главы V МКБ-10)

F0 Органические, включая симптоматические, психические  расстройства:

F00 —  болезнь Альцгеймера

F01 —  сосудистая деменция

F02 —  другая деменция (болезни Пика, Крейтцфельда—Якоба, Паркинсона, хорея Гентингтона, СПИД и др.)

F03 —  деменция неуточненная

F04 —  амнестический (Корсаковский) синдром  неалкогольный

F05 —  делирий неалкогольный

F06 —  другие расстройства (галлюциноз, бред, кататония и проч.)

F07 —  органическое расстройство личности

F09 —  неуточненные

F1 Психические  и поведенческие расстройства  вследствие употребления психоактивных  веществ:

F10 —  алкоголь

F11 —  опиаты

F12 —  конопля

F13 —  седативные и снотворные средства

F14 —  кокаин

F15 —  психостимуляторы и кофеин

F16 —  галлюциногены

F17 —  табак

F18 —  летучие растворители

F19 —  другие или сочетание вышеуказанных

Характер  расстройства обозначается 4-м знаком:

F1*.O —  острая интоксикация

Fl*.l —  употребление с вредными последствиями

Fl*.2 —  синдром зависимости

Fl*.3 — синдром отмены

Fl*.4 —  делирий

Fl*.5 —  другой психоз (галлюциноз, параноид, депрессия)

Fl*.6 —  амнестический (Корсаковский) синдром

Fl*.7 —  резидуальное психическое расстройство (деменция, расстройство личности)

Fl*.8 —  другие

Fl*.9 —  неуточненные

F2 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства:

F20 —  шизофрения, в том числе:

F20.0 —  параноидная

F20.1 —  гебефренная

F20.2 —  кататоническая

F20.3 —  недифференцированная

F20.4 —  постшизофреническая депрессия

F20.5 —  резидуальная

F20.6 —  простая

F20.8 —  другие

F20.9 —  неуточненные

Также выделяют типы течения:

F2O*.O —  непрерывный

F20*.l —  эпизодический с нарастающим  дефектом

F20*.2 —  эпизодический со стабильным  дефектом

F20*.3 —  эпизодический ремиттирующий

F20*.4 —  неполная ремиссия

F20*.5 —  полная ремиссия

F20*.8 - другие

F20*.9 —  период наблюдения менее года

F21 —  шизотипическое расстройство

F22 —  хронические бредовые расстройства

F23 —  острые и транзиторные бредовые расстройства

F24 —  индуцированный бред

F25 —  шизоаффективные психозы

F28 —  другие неорганические психозы

F29 —  неуточненный бредовый психоз

F3 Аффективные  расстройства:

F30 —  маниакальный эпизод

F31 —  биполярный психоз

F32 —  депрессивный эпизод

F33 —  рекуррентное депрессивное расстройство

F34 —  хронические расстройства настроения

F38 —  другие

F39 —  неуточненные

F4 Невротические,  связанные со стрессом и соматоформные расстройства:

F40 —  тревожно-фобическое расстройство

F41 —  панические атаки и другие  тревожные состояния

F42 —  обсессивно-компульсивное расстройство

F43 —  реакция на стресс и расстройства  адаптации

F44 —диссоциативные  (конверсионные) расстройства

F45 —  соматоформные расстройства

F48 —  неврастения, деперсонализация и  другие

F49 —  неуточненные

F5 Поведенческие  синдромы, связанные с физиологическими  нарушениями и физическими факторами:

F50 —  расстройства приема пищи

F51 —  неорганические расстройства сна

F52 — половая дисфункция

F53 —  расстройства послеродового периода

F54 —  психосоматические расстройства

F55 —  злоупотребление средствами, не  вызывающими зависимости

F59 —  неуточненные

F6 Расстройства  зрелой личности и поведения  у взрослых:

F60 —  специфические расстройства личности (психопатии), в том числе:

F60.0 —  параноидное (паранойяльное)

F60.1 —  шизоидное

F60.2 —  диссоциальное

F60.3 —  эмоционально неустойчивое

F60.4 —  истерическое

F60.5 —  ананкастное

F60.6 —  тревожное

F60.7 —  зависимое

F60.8 —  другие

F60.9 — неуточненные

F61 —  смешанные и другие расстройства  личности

F62 —  изменения личности вследствие  психотравмы, психической болезни и проч.

F63 —  расстройства привычек и влечений

F64 —  расстройства половой идентификации

F65 —  расстройства сексуального предпочтения

F66 —  расстройства сексуального развития  и ориентации

F68 —  другие (симуляция, синдром Мюнхгаузена  и проч.)

F69 —  неуточненные

F7 Умственная  отсталость:

F70 —  легкая умственная отсталость

F71 —  умеренная умственная отсталость

F72 —  тяжелая умственная отсталость

F73 —  глубокая умственная отсталость

F78 —  другие

F79 —  неуточненные

F8 Нарушения  психологического развития:

F80 —  нарушение развития речи

F81 —  расстройства развития школьных  навыков

F82 —  нарушение развития двигательных  функций

F83 —  смешанные расстройства развития

F84 —  детский аутизм и общие расстройства  развития

F88 —  другие расстройства развития

F89 —  неуточненные

F9 Поведенческие  и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте:

F90 —  гиперкинетическое расстройство

F91 —  расстройства поведения

F92 —  смешанные расстройства поведения  и эмоций

F93 —  тревожные, фобические и другие  расстройства

F94 —  расстройства социального функционирования

F95 —  тикозные расстройства

F98 —  энурез, энкопрез, заикание, расстройства питания

F99 —  неуточненные психические расстройства.

В заключение следует отметить, что ориентация на нозологический принцип систематики психических расстройств свойственна в той или иной мере практически всем национальным классификациям. Такая тенденция четко обозначена в отечественной психиатрии. Примером этого может служить выделение С. С. Корсаковым полиневротического алкогольного психоза, позже названного его именем. В этом заболевании присутствуют основные признаки его нозологической самостоятельности: специфическая этиология и типичная клиническая картина. Примером классификации, построенной с нозологических позиций, является классификация, разработанная в Научном центре психического здоровья РАМН. В ней выделяются две основные группы психических заболеваний, включающие подгруппы.

Эндогенные  эндогенно-органические

Экзогенные  психогенные

Обычно  для эндогенных заболеваний типичен  спонтанный характер возникновения  болезни, т. е. отсутствие какого-либо внешнего фактора, который мог бы вызвать расстройство психики. Однако в некоторых случаях бывает трудно определить роль того или иного внешнего воздействия в развитии болезни, поскольку, помимо собственно причинных факторов, наблюдаются случайные, несущественные события.

Поэтому другим признаком эндогенных заболеваний является аутохтонное, т. е. не зависящее от изменений внешних условий, течение болезни. Течение эндогенных заболеваний обычно связано не столько с сиюминутными изменениями микросоциальной ситуации, метеорологических условий или соматического здоровья, сколько с внутренними глобальными общебиологическими перестройками в работе мозга. В большинстве случаев в развитии эндогенных заболеваний значительную роль играет фактор наследственности. И хотя психические болезни не представляют собой фатальной наследственной патологии, однако практически всегда удается проследить роль наследственной предрасположенности, которая реализуется в виде особого типа психофизиологической конституции.

Понятие экзогенных расстройств охватывает широкий спектр патологии, обусловленной внешними физическими, химическими и биологическими факторами (травмой, интоксикацией, гипоксией, ионизирующим излучением, инфекцией). В практической психиатрии обычно к данным расстройствам относят и наблюдаемые при соматических заболеваниях вторичные нарушения психики. Действительно, клинические проявления соматогенных заболеваний практически не отличаются от других экзогенных причин, поскольку мозг практически одинаково реагирует на гипоксию или интоксикацию, какой бы причиной она ни была вызвана.

Психогенные заболевания обусловлены в первую очередь неблагоприятной психологической  ситуацией, эмоциональным стрессом, микро- и макросоциальными факторами. Важным отличием психогенных заболеваний  является отсутствие конкретных органических изменений в мозге.

Ниже  приводится систематика психических  расстройств, разработанная в Научном  центре психического здоровья РАМН (А. В. Снежневский, 1983; А. С. Тиганов, 1999).

КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Эндогенные  психические заболевания

Шизофрения  Аффективные заболевания

Аффективные психозы (в том числе МДП)

Циклотимия

Дистимия

Шизоаффективные психозы

Функциональные  психозы позднего возраста (в том  числе инволюционная депрессия  и инволюционный параноид)

Эндогенно-органические заболевания

Эпилепсия

Дегенеративные (атрофические) процессы головного  мозга

Деменции  альцгеймеровского типа

Болезнь Альцгеймера

Сенильная деменция

Системно-органические заболевания

Болезнь Пика

Хорея Гентингтона

Болезнь Паркинсона

Особые  формы психозов позднего возраста Острые психозы Хронические галлюцинозы  Сосудистые заболевания головного  мозга Наследственные органические заболевания

Экзогенно-органические заболевания

Психические нарушения при травмах головного мозга Психические нарушения при опухолях головного мозга Инфекционно-органические заболевания головного мозга

Экзогенные  психические расстройства

Алкоголизм

Наркомании  и токсикомании

Симптоматические  психозы

Психические нарушения при соматических неинфекционных заболеваниях

Психические нарушения при соматических инфекционных заболеваниях

Психические нарушения при интоксикациях  лекарственными средствами, бытовыми и промышленными токсичными веществами

Психосоматические расстройства Психогенные заболевания

Реактивные  психозы Посттравматический стрессовый синдром

Пограничные психические нарушения

Невротические расстройства

Тревожно-фобические состояния

Неврастения

Обсессивно-компульсивные  нарушения

Истерические  нарушения невротического уровня Расстройства личности (психопатии)

Патология психического развития

Умственная  отсталость Задержки психического развития Искажения психического развития при  педофилии, когда речь идет о выраженности задержки развития (инфантилизме).

В плане  волевого критерия можно говорить об ограничении способности руководить своими действиями при навязчивом характере аномального сексуального влечения и ее невозможности при компульсивном и импульсивном типах. Нарушения эмоционального компонента идентичности в виде нарушений эмпатии и амбивалентности по отношению к объекту сексуального влечения, особенно выраженные при садизме, следует расценивать как факторы, ограничивающие вменяемость».

Общая характеристика психопатии

Судебная психиатрия - Лекции по судебной психиатрии

Общая характеристика психопатии

Психопатии  — стойкие врожденные или приобретенные  характерологические расстройства при общей сохранности интеллекта, приводящие к нарушениям межличностных  отношений и адаптации к окружающему.

Психическая дисгармоничность при психопатии зависит  от чрезмерной выраженности одних психических свойств и недоразвития других. Так, например, повышенная эмоциональная ранимость и возбудимость развивается при слабости волевого контроля за поведением и реакциями. Тревожность, неуверенность и подозрительность — при недостаточности адекватной оценки окружающего и чувства реальности; эгоцентризм, чрезмерные притязания в своей значимости — при отсутствии реальных к этому способностей, возможностей и т. п. Указанные психические свойства присущи в некоторой степени нормальной в психическом отношении личности, но в сбалансированном виде.

Применительно к определению психопатических  состояний из множества психических  свойств и их совокупности имеются  в виду преимущественно те, которые  приводят к нарушению межличностных  отношений и к социальной дезадаптации личности.

Выраженность  психических особенностей, приводящих к нарушению межличностных отношений  и социальной дезадаптации, может  быть различной: от легких проявлений, встречающихся и в норме, что не создает дезадаптации, легко компенсируется, особенно в благоприятных условиях, до весьма значительных, свидетельствующих о наличии психопатии. Однако усиление этих признаков нельзя рассматривать как заострение нормальных черт личности. Здесь количественные изменения отдельных психических свойств, их совокупностей вызывают качественное изменение психического облика личности и особенностей характера межличностных отношений и социальной адаптации.

Следует отметить, что возможность адаптации  в жизни при психопатиях зависит  от двух предпосылок: выраженности дисгармоничности личности и внешних факторов. Психопатическая личность может быть удовлетворительно адаптирована в благоприятных для нее условиях (состояние компенсации) и дезадаптирована с яркой выраженностью свойственных ей психопатических проявлений, в том числе и невротических, при неблагоприятных условиях (декомпенсация).

Психопатии  отличаются от заболеваний в собственном  смысле, в том числе и от психических. Психопатии тесно интегрированы  с особенностями личности, ее установками, в то время как болезни, включая и психические, являются чем-то чуждым для личности больного. Динамика психопатии имеет другие особенности по сравнению с динамикой болезней. При психопатии отсутствуют спонтанные ремиссии или выздоровление; в лечении психопатии ведущее значение принадлежит коррекции личности и перестройке отношения личности к себе и окружающему. Оценка распространенности психопатий затруднительна, так как лица с психопатией попадают под наблюдение врачей при декомпенсации их состояний или в случаях нарушения закона.

Начало  разработки клиники и сущности психопатии было тесно связано с развитием  судебной психиатрии. Впервые попытки отграничения психопатии от других психических расстройств были предприняты отечественными психиатрами И. М. Балинским и О. М. Чечоттом. Ими в связи с проводившейся судебно-психиатрической экспертизой было отмечено, что некоторые лица на период совершения криминального действия формально не обнаруживали признаков душевного заболевания. Однако их нельзя было также считать душевно здоровыми. Их состояние определялось как психопатическое (как это было указано в экспертном заключении профессора И. М. Балинского и О. М. Чечотта по поводу дела Семеновой в 1884г.). Однако этот термин отличался по своему содержанию от того, который применяется сейчас. И. М. Балинский и О. М. Чечотт использовали термины «психопатия», «психопатические состояния» как показатель общей психической неполноценности личности, у которой не наблюдается в данное время выраженных признаков душевного расстройства, но при этом ее нельзя считать здоровой. По поводу судебно-психиат-рического заключения Балинского и Чечотта было много споров. Термины «психопатия» и «психопатические состояния» при этом проникли на страницы газет и журналов, которые много внимания уделяли освещению судебного разбирательства дела Семеновой. В одной из таких статей Семенова именовалась «психопаткой». Этот термин стал нарицательным для лиц, отличающихся тяжелым характером.

Несколько позже немецким психиатром Кохом были описаны особые личности, которые им были названы как личности с психопатической недостаточностью. В руководстве Э. Крепелина к систематике болезней специально была выделена группа психопатий с указанием их разновидностей. Были также отмечены их особенности и принципиальные отличия от других заболеваний. По его мнению, они не имеют признаков прогредиентности заболевания, в то же время обнаруживают ряд существенных признаков, характеризующих личность больных.

Существенный  вклад в изучение клиники психопатий был сделан отечественным психиатром П. Б. Ганнушкиным. Им были сформулированы основные критерии психопатий, дисгармоничность личностных свойств, приводящих к нарушению социальной адаптации, рассмотрены взаимоотношения типов конституций и вариантов психопатий, даны обстоятельные клинические характеристики психопатий. В клинических описаниях впервые особое внимание было обращено на динамику психопатологических проявлений психопатий. Были выявлены, определены и описаны такие элементы динамики, как фазы, этапы и т. д. Многообразие психопатологических проявлений психопатий, различие в их динамике, условиях возникновения дали основания к дополнительной классификации клинических вариантов психопатических состояний. Так, были выделены ядерные и краевые психопатии (О. В. Кербиков). Первые возникают в более раннем возрасте, чаще без видимых причин, отличаются более выраженными психическими нарушениями и приводят больных к стойкой дезадаптации. Краевые психопатии, патологические развития личности возникают в связи с действием неблагоприятных (эмоционально травмирующих) факторов. В последнее время были выделены так называемые акцентуированные личности (К. Леонгард). Эта группа занимает как бы промежуточное положение между психически здоровыми людьми и психопатическими личностями. У них нет, если можно так определить, психопатического дефекта личности, но по своим особенностям они отличаются от обычных людей. Эти особенности (акцент) не рассматриваются как болезненные проявления, хотя имеют свои психические разновидности и в трудных для личности условиях могут быть причиной срыва адаптации, нарушения межличностных отношений.

При психопатии не отмечается, как правило, расстройства восприятий в форме галлюцинаций. Однако возможны отдельные иллюзорные нарушения в условиях аффективной напряженности. Возможно также нарушение ощущений в форме сенестопатий. Эти сенестопатии сходны с таковыми же, но характерными для отдельных соматических заболеваний. Психопатии не сопровождаются интеллектуальной патологией, как это имеет место при других психических заболеваниях, в связи с органическим поражением центральной нервной системы или шизофренией. Вместе с тем психопатические личности отличаются обычно специфическим складом мышления в оценке своего «я», понимания своей роли в межличностных отношениях. Имеется тенденция к одностороннему отбору информации, т. е. той информации, которая отвечает установкам личности и имеет для нее особую эмоциональную значимость. В то же время другая информация, не отвечающая или противоречащая этим критериям, игнорируется и отвергается. В связи с этим самооценка и понимание сущности межличностных отношений, особенно когда затрагиваются их интересы, бывает далеко не объективной и подчас ошибочной. На этом основании указывалось на относительную интеллектуальную недостаточность больных психопатией. По этой же причине обращается внимание на широко известный факт, что больные психопатией не в состоянии полностью извлекать необходимого урока из своих ошибок. Проявляя известную несостоятельность в оценке явлений и событий, эмоционально значимых для них, в понимании абстрактных категорий они обнаруживают те же способности и возможности, что и психически здоровые люди. Наиболее выраженные нарушения у психопатичных личностей наблюдаются в эмоциональной и волевой сферах. Эмоциональные реакции, проявления у одних отличаются чрезмерной выраженностью с бурными вспышками гнева и агрессивным поведением, у других — с переживанием чувства собственной неполноценности, постоянной тревоги, страха. Это послужило основанием считать психопатами тех, от особенностей которых страдают окружающие или они сами (К. Шнайдер). Данные аффективные проявления относятся к категориям элементарных эмоций, они как бы занимают доминирующее место в аффективной жизни больного. Это обстоятельство дало повод некоторым специалистам считать главным признаком психопатии недоразвитие высших эмоций и квалифицировать их как олиготимии. Невротические симптомы постоянно сопровождают состояния декомпенсации и могут возникнуть под влиянием как неблагоприятных факторов, так и в связи с особенностями динамики психопатии. Неблагоприятными факторами могут быть соматические и инфекционные заболевания, интоксикации, эмоциональные стрессы. Здесь следует отметить, что психопатические личности часто сами создают патогенные (конфликтные) для себя ситуации.

С момента  выделения психопатий в отдельную  клиническую группу постоянно предпринимаются  попытки создать систематику  их проявлений. Предлагаемые в различное  время классификации психопатий строились преимущественно на основе клинического принципа с выделением для отдельных их форм ведущих психических расстройств, по характеру определялось и наименование формы.

Так, в  действующем в настоящее время 10-м пересмотре Международной классификации болезней и причин смерти, подготовленной ВОЗ, выделяются следующие формы психопатий: паранойяльная, шизоидная, психастеническая, истерическая, аффективная и ряд других.

Формы психопатий

Судебная психиатрия - Лекции по судебной психиатрии

Формы психопатий

Паранойяльная личность. Лица, страдающие этим заболеванием, имеют склонность к образованию сверхценных и паранойяльных идей. Сверхценные и паранойяльные идеи могут иметь различное содержание: отношения ревности, изобретательства, реформаторства и т. д. Развитию таких идей способствуют два фактора: с одной стороны, различные обстоятельства, служащие как бы стимулом к возникновению таких идей, и с другой — своеобразный склад личности. Такие лица отличаются ригидностью, повышенной инертностью психических процессов, застреванием на неприятных эмоциональных переживаниях, обусловленных преимущественно проблемами межличностных отношений. Им свойственна переоценка своих способностей и возможностей.

Важными предпосылками могут быть как  факты неоправданного отрицательного отношения, так и случайные эпизоды такого отношения, поводы для подозрения в неверности со стороны одного из супругов, предложение об изобретении, не получившее признания, и т. д. Эти факты действительно имеют место, однако личности с данной формой психопатии придают им чрезмерное значение. У таких личностей имеется тенденция игнорировать факты, не совпадающие с их концепцией, и подбирать факты, подтверждающие их взгляды, фиксироваться на них. Сверхценные и особенно паранойяльные идеи приобретают особую значимость для больного, занимают доминирующее положение в его сознании, эмоционально насыщенны. На начальных проявлениях это чаще всего варианты сверхценных идей, они доступны коррекции, однако критика к ним нередко бывает временной. Сохраняющиеся проблемы межличностных отношений, решение которых часто невозможно из-за нереалистического понимания таких проблем психопатическими личностями, приводит не только к сохранению сверхценных и паранойяльных идей, но и к их дальнейшему развитию, систематизации и упрочению. Ниже приводится наблюдение.

Шизоидная личность. Эти лица характеризуются необщительностью, замкнутостью, крайне трудно вступают в контакт с окружающими. В детстве любят играть в одиночестве, в тихие и спокойные игры, чаще всего дома, никогда не делятся своими переживаниями с родителями, со сверстниками, не могут найти с ними общего языка. В дальнейшем, в силу обстоятельств, устанавливают с окружающими дружеские отношения, но контакт всегда формальный.

Как крайние  варианты шизоидного типа личности выделяются экспансивные и сенситивные шизоиды. Последние отличаются чрезмерной чувствительностью, ранимостью, склонностью к фиксации на неприятных переживаниях. Для экспансивных шизоидов, напротив, характерны элементы эмоциональной анестезии по отношению к окружающим. Они не считаются с чужим мнением, во всем полагаются на свои взгляды, в отношениях с другими людьми высокомерны, холодны; если речь идет о профессиональных взаимоотношениях, то они всегда отличаются сухостью и официальностью. И конечно, основной чертой является безразличие к окружающим, особенно ярко это может проявляться в отношении к близким (родителям, родственникам и т. д.). Крайние проявления шизоидных типов относительно редки, чаще наблюдается сочетание этих черт.

Диссоциальная личность. Данный тип включает аморальных, антисоциальных, социопатических и психопатических личностей. Характеризуется эмоциональным равнодушием к другим; безответственным, пренебрежительным отношением к общественным нормам и обязанностям; неспособностью поддержания длительных взаимоотношений; низкой толерантностью к фрустрациям; низким порогом к агрессии; неспособностью испытывать чувство вины, извлекать уроки из серьезных ошибок; упорным желанием винить других.

Эмоционально  неустойчивая личность. Эти лица отличаются недостаточностью эмоциональной стабильности, тенденцией к бурным аффективным реакциям и поведению без учета возможности неблагоприятных последствий. Лица с такой формой психопатии легко вступают в конфликты с окружающими и нередко совершают агрессивные поступки, за что могут быть привлечены к суду. Они часто меняют место работы, при возникновении конфликта немедленно подают заявление об уходе, потом могут сожалеть об этом. Адекватного осознания неправильности своих реакций и поступков у них, как правило, не бывает. Постоянно имеется тенденция находить причины и обстоятельства, оправдывающие такое поведение.

Истерическая  личность. Прежде всего такие лица отличаются поведением, рассчитанным на внешний эффект: демонстративностью, театральностью, нарочитостью, стремлением  совершать неожиданные, привлекающие внимание окружающих поступки. Они охотно приписывают себе несвойственные им достоинства и особые качества, часто просто выдумывают какие-либо эффектные события, где рассказчик играет главную, иногда героическую роль. Нередко поведение больного легко меняется в зависимости от ситуации и текущей установки. Так, в одной ситуации больные держатся подчеркнуто скромно, стремясь вызвать к себе жалость, повышенное сочувствие, в другой — эпатируют публику своей развязностью, богемностью, рассказывают о бесчисленных, порочащих их связях. В соответствующей ситуации они обращают на себя внимание громкими рыданиями, «обмороками», нередко совершают демонстративные суицидальные попытки.

Эти лица общительны, легко устанавливают  знакомства. Истерические психопаты очень эмоциональны, впечатлительны, внушаемы (преобладание первой сигнальной системы — «художественный тип»). Их логика основана исключительно на эмоциях, порой очень ярких, но исключительно поверхностных. Обычно они не проявляют интереса к точным наукам, больше интересуются искусством. Постоянная влюбленность и повышенный интерес к сексу нередко сочетаются с инфантилизмом (подчас не только психологическим, но и физиологическим). Однако чаще пациенты с истерическим складом личности не способны к длительным серьезным усилиям; их интересы носят поверхностный характер, а привязанность и лояльность к другим лицам длятся до тех пор, пока отношения этих лиц не противоречат их установкам. Эгоистические мотивы в построении межличностных отношений часто ведут к возникновению конфликтов в семье, на работе и срыву адаптации. Декомпенсация проявляется яркими аффективными реакциями, стойкими симптомами истерического невроза и даже истерическими психозами (см. гл. 21). Нередко наблюдаются соматические и неврологические расстройства, возникающие по механизму самовнушения и конверсии. Важнейшие защитные механизмы — вытеснение, регрессия, идентификация и диссоциация.

Ананкостическое расстройство личности является вариантом  психастенической психопатии. Таким лицам свойственен педантизм, неуклонность следования правилам и инструкциям, упрямство и ригидность. В их поведении доминирует неуверенность и осторожность, сензитивность и тревожность.

Тревожно-мнительной личности свойственна повышенная чувствительность, ранимость в межличностных отношениях, что приводит к ограничению контактов с окружающими. Эти черты личности особенно проявляются при вступлении в самостоятельную жизнь.

Зависимые личности отличаются пассивностью, нерешительностью, легко астенизируются, в поведении и делах малоинициативны. Часто бывают не в состоянии противостоять требованиям и желаниям других людей, которые могут не отвечать их интересам.

Помимо  указанных выше расстройств (согласно МКБ-10) в психиатрической практике нередко наблюдаются и другие расстройства личности и поведения в зрелом возрасте (психопатии). Перечислим те из них, которые встречаются наиболее часто.

Психастеническая  личность. Главными чертами психастеников является тревожность, мнительность и неуверенность в себе. Их поведение никогда не определяется спонтанными побуждениями, непосредственными движениями души. Они не столько стремятся к успеху, сколько боятся поражения. Чтобы избежать неудач, стараются быть пунктуальными, подолгу обдумывают свои планы, а когда решение окончательно принято, проявляют нетерпение, могут упорно и без устали работать, чтобы получить ожидаемый результат. В ситуации неопределенности, при малейшем отступлении от намеченного плана они нередко теряются, отказываются от всякой деятельности.

Психастеники  обычно много читают, неплохо учатся в школе, однако не любят публично высказывать свое мнение, боятся выступать перед аудиторией. Пессимизм, пониженную самооценку больные обычно компенсируют альтруизмом, идеалистической верой в высшую справедливость. Хотя они довольно впечатлительны и эмоциональны, однако никогда не проявляют своих чувств в присутствии посторонних.

При благоприятных  условиях они неплохо компенсируются. В коллективе ценят их пунктуальность и трудолюбие. Однако у окружающих может вызывать раздражение их педантизм, мелочная принципиальность, упрямство в отстаивании своих взглядов. С возрастом эти черты могут перерастать в показное высокомерие, излишнюю формальность в отношении с людьми. В ответственной ситуации у них легко формируются навязчивости, ритуалы. Их мнительность часто становится причиной повышенного внимания к здоровью, ипохондричности. При возникновении межличностных конфликтов у них легко возникают идеи самообвинения и очерченные депрессивные состояния. Часть больных, пытаясь избавиться от постоянной тревоги, начинает злоупотреблять алкоголем.

Основным  признаком психастенической личности, как видно уже из названия, является повышенная утомляемость, невозможность длительно сосредоточивать усилия на одном деле. В процессе работы у таких лиц быстро наступает усталость, нарушается внимание, снижается работоспособность. Описанные качества часто сопровождаются впечатлительностью, лабильностью настроения. Так, какое-либо неприятное, хотя и незначительное событие может испортить настроение на достаточно продолжительный срок. Наиболее часто встречающимся вариантом астенической психопатии является ипохондрический (по П. Б. Ганнушкину). Такие лица пребывают в постоянной тревоге за свое здоровье. Быстро наступающая утомляемость расценивается ими как признак какого-либо скрытого недуга, они все время проявляют повышенное внимание к своим внутренним ощущениям.

Аффективные варианты расстройства личности. В  зависимости от преобладания у личности того или иного аффекта эта группа делится на два варианта — дистимики и гпертимики. Дистимики отличаются несколько ипессимистичным взглядом на жизнь, всегда скептически относятся к веселью и радости окружающих, что же касается их самих, то они радуются или веселятся исключительно редко. В то же время любая неудача действует на них значительно сильнее, чем на окружающих. Они склонны к самобичеванию и скептицизму в отношении как себя, так и окружающих. Гипертимики, напротив, всегда деятельны, активны, пребывают в хорошем настроении, говорливы, на жизнь смотрят оптимистично. Они всегда инициаторы в различных делах, активно занимаются общественной работой, руководят кружками, секциями. На работе — это «душа коллектива».

Личности  неустойчивые. Отличаются недоразвитием  волевых качеств, повышенной внушаемостью, отсутствием серьезных жизненных установок. Эти лица живут одним днем, принимаются то за одно дело, то за другое, никогда не доводят начатое дело до конца. При постоянной стимуляции и контроле за их поведением со стороны им удается частично компенсироваться, как-то приспособиться в жизни. Будучи предоставлены самим себе, они ведут праздный образ жизни, легко вовлекаются в антисоциальные группы, злоупотребляют спиртными напитками и т. д.

Стойкие личностные расстройства, не связанные с поражениями мозга и болезнями. Это группа личностных расстройств и поведенческих нарушений, возникающих в связи с переживанием чрезвычайных длительных эмоциональных стрессов или после тяжелого психического заболевания у лиц, у которых не было ранее личностных расстройств. Личностные изменения должны быть значительны и связаны со стойким дезадаптивным поведением, которого не было до этих случаев.

Стойкие личностные расстройства после катастрофических стрессовых переживаний. В данную группу включены переживания вследствие таких стрессов, как пребывание в концлагере, пытки, длительная угроза потери жизни и т. д. Изменения личности проявляются ухудшением межличностных отношений и профессионального функционирования. Из психопатологических признаков диагностически значимы: враждебность или недоверчивость к окружающим, отчужденность, ощущение пустоты и безнадежности.

Стойкие изменения личности после психического заболевания. Такие изменения следует  дифференцировать с существовавшими изменениями личности до болезни или проявлениями неполного выздоровления, например, при резидуальной шизофрении.

Представленные  выше описания форм психопатий даны несколько схематично. В чистом виде они встречаются не часто. Как правило, наблюдаются смешанные мозаичные формы, где наряду с ведущими признаками, свойственными определенному виду психопатий, присутствуют и другие, нетипичные для него. Можно отметить известное родство между отдельными формами психопатий. Так, отмечается общность ряда проявлений, свойственных психастенической форме психопатии и шизоидной. В то же время сочетание признаков истерической и паранойальной психопатий встречается крайне редко. Так, для лиц с возбудимой и истерической формами психопатий характерны повышенная эмоциональная неустойчивость, возбудимость, конфликтность, лица с шизоидной и психастенической психопатиями избегают общения с окружающими (хотя и по разным причинам), они повышенно сенситивны.

Личности, названные Леонгардом акцентуированными, также подразделяются на отдельные варианты. Одни из них могут напоминать известные формы психопатий, правда, в редуцированном виде. Другие по своим проявлениям отличаются от описания известных форм психопатий. Так, демонстративные акцентуированные личности сходны с истерическими. Как следует из названия, они склонны к театральности, самоутверждению в глазах окружающих и т. д. Однако эти проявления у них не столь ярки и общая дисгармоничность личности выражена значительно меньше. Другие варианты акцентуированных личностей не имеют таких соответствий с конкретными формами психопатий, хотя и обнаруживают известные признаки дисгармонических свойств личности. К таким вариантам относятся ригидные, неуправляемые личности и т. д. Встречаются также смешанные варианты акцентуированных личностей, включающие признаки разных типов акцентуирования.

Формы психопатий

Судебная психиатрия - Лекции по судебной психиатрии

Формы психопатий

Паранойяльная личность. Лица, страдающие этим заболеванием, имеют склонность к образованию сверхценных и паранойяльных идей. Сверхценные и паранойяльные идеи могут иметь различное содержание: отношения ревности, изобретательства, реформаторства и т. д. Развитию таких идей способствуют два фактора: с одной стороны, различные обстоятельства, служащие как бы стимулом к возникновению таких идей, и с другой — своеобразный склад личности. Такие лица отличаются ригидностью, повышенной инертностью психических процессов, застреванием на неприятных эмоциональных переживаниях, обусловленных преимущественно проблемами межличностных отношений. Им свойственна переоценка своих способностей и возможностей.

Важными предпосылками могут быть как факты неоправданного отрицательного отношения, так и случайные эпизоды такого отношения, поводы для подозрения в неверности со стороны одного из супругов, предложение об изобретении, не получившее признания, и т. д. Эти факты действительно имеют место, однако личности с данной формой психопатии придают им чрезмерное значение. У таких личностей имеется тенденция игнорировать факты, не совпадающие с их концепцией, и подбирать факты, подтверждающие их взгляды, фиксироваться на них. Сверхценные и особенно паранойяльные идеи приобретают особую значимость для больного, занимают доминирующее положение в его сознании, эмоционально насыщенны. На начальных проявлениях это чаще всего варианты сверхценных идей, они доступны коррекции, однако критика к ним нередко бывает временной. Сохраняющиеся проблемы межличностных отношений, решение которых часто невозможно из-за нереалистического понимания таких проблем психопатическими личностями, приводит не только к сохранению сверхценных и паранойяльных идей, но и к их дальнейшему развитию, систематизации и упрочению. Ниже приводится наблюдение.

Шизоидная личность. Эти лица характеризуются  необщительностью, замкнутостью, крайне трудно вступают в контакт с окружающими. В детстве любят играть в одиночестве, в тихие и спокойные игры, чаще всего дома, никогда не делятся своими переживаниями с родителями, со сверстниками, не могут найти с ними общего языка. В дальнейшем, в силу обстоятельств, устанавливают с окружающими дружеские отношения, но контакт всегда формальный.

Как крайние  варианты шизоидного типа личности выделяются экспансивные и сенситивные шизоиды. Последние отличаются чрезмерной чувствительностью, ранимостью, склонностью к фиксации на неприятных переживаниях. Для экспансивных шизоидов, напротив, характерны элементы эмоциональной анестезии по отношению к окружающим. Они не считаются с чужим мнением, во всем полагаются на свои взгляды, в отношениях с другими людьми высокомерны, холодны; если речь идет о профессиональных взаимоотношениях, то они всегда отличаются сухостью и официальностью. И конечно, основной чертой является безразличие к окружающим, особенно ярко это может проявляться в отношении к близким (родителям, родственникам и т. д.). Крайние проявления шизоидных типов относительно редки, чаще наблюдается сочетание этих черт.

Диссоциальная личность. Данный тип включает аморальных, антисоциальных, социопатических и  психопатических личностей. Характеризуется эмоциональным равнодушием к другим; безответственным, пренебрежительным отношением к общественным нормам и обязанностям; неспособностью поддержания длительных взаимоотношений; низкой толерантностью к фрустрациям; низким порогом к агрессии; неспособностью испытывать чувство вины, извлекать уроки из серьезных ошибок; упорным желанием винить других.

Эмоционально  неустойчивая личность. Эти лица отличаются недостаточностью эмоциональной стабильности, тенденцией к бурным аффективным  реакциям и поведению без учета  возможности неблагоприятных последствий. Лица с такой формой психопатии легко вступают в конфликты с окружающими и нередко совершают агрессивные поступки, за что могут быть привлечены к суду. Они часто меняют место работы, при возникновении конфликта немедленно подают заявление об уходе, потом могут сожалеть об этом. Адекватного осознания неправильности своих реакций и поступков у них, как правило, не бывает. Постоянно имеется тенденция находить причины и обстоятельства, оправдывающие такое поведение.

Истерическая  личность. Прежде всего такие лица отличаются поведением, рассчитанным на внешний эффект: демонстративностью, театральностью, нарочитостью, стремлением совершать неожиданные, привлекающие внимание окружающих поступки. Они охотно приписывают себе несвойственные им достоинства и особые качества, часто просто выдумывают какие-либо эффектные события, где рассказчик играет главную, иногда героическую роль. Нередко поведение больного легко меняется в зависимости от ситуации и текущей установки. Так, в одной ситуации больные держатся подчеркнуто скромно, стремясь вызвать к себе жалость, повышенное сочувствие, в другой — эпатируют публику своей развязностью, богемностью, рассказывают о бесчисленных, порочащих их связях. В соответствующей ситуации они обращают на себя внимание громкими рыданиями, «обмороками», нередко совершают демонстративные суицидальные попытки.

Эти лица общительны, легко устанавливают  знакомства. Истерические психопаты очень эмоциональны, впечатлительны, внушаемы (преобладание первой сигнальной системы — «художественный тип»). Их логика основана исключительно на эмоциях, порой очень ярких, но исключительно поверхностных. Обычно они не проявляют интереса к точным наукам, больше интересуются искусством. Постоянная влюбленность и повышенный интерес к сексу нередко сочетаются с инфантилизмом (подчас не только психологическим, но и физиологическим). Однако чаще пациенты с истерическим складом личности не способны к длительным серьезным усилиям; их интересы носят поверхностный характер, а привязанность и лояльность к другим лицам длятся до тех пор, пока отношения этих лиц не противоречат их установкам. Эгоистические мотивы в построении межличностных отношений часто ведут к возникновению конфликтов в семье, на работе и срыву адаптации. Декомпенсация проявляется яркими аффективными реакциями, стойкими симптомами истерического невроза и даже истерическими психозами (см. гл. 21). Нередко наблюдаются соматические и неврологические расстройства, возникающие по механизму самовнушения и конверсии. Важнейшие защитные механизмы — вытеснение, регрессия, идентификация и диссоциация.

Ананкостическое расстройство личности является вариантом  психастенической психопатии. Таким  лицам свойственен педантизм, неуклонность следования правилам и инструкциям, упрямство и ригидность. В их поведении доминирует неуверенность и осторожность, сензитивность и тревожность.

Тревожно-мнительной личности свойственна повышенная чувствительность, ранимость в межличностных отношениях, что приводит к ограничению контактов  с окружающими. Эти черты личности особенно проявляются при вступлении в самостоятельную жизнь.

Зависимые личности отличаются пассивностью, нерешительностью, легко астенизируются, в поведении и делах малоинициативны. Часто бывают не в состоянии противостоять требованиям и желаниям других людей, которые могут не отвечать их интересам.

Помимо  указанных выше расстройств (согласно МКБ-10) в психиатрической практике нередко наблюдаются и другие расстройства личности и поведения в зрелом возрасте (психопатии). Перечислим те из них, которые встречаются наиболее часто.

Психастеническая  личность. Главными чертами психастеников является тревожность, мнительность и неуверенность в себе. Их поведение никогда не определяется спонтанными побуждениями, непосредственными движениями души. Они не столько стремятся к успеху, сколько боятся поражения. Чтобы избежать неудач, стараются быть пунктуальными, подолгу обдумывают свои планы, а когда решение окончательно принято, проявляют нетерпение, могут упорно и без устали работать, чтобы получить ожидаемый результат. В ситуации неопределенности, при малейшем отступлении от намеченного плана они нередко теряются, отказываются от всякой деятельности.

Психастеники  обычно много читают, неплохо учатся в школе, однако не любят публично высказывать свое мнение, боятся выступать перед аудиторией. Пессимизм, пониженную самооценку больные обычно компенсируют альтруизмом, идеалистической верой в высшую справедливость. Хотя они довольно впечатлительны и эмоциональны, однако никогда не проявляют своих чувств в присутствии посторонних.

При благоприятных  условиях они неплохо компенсируются. В коллективе ценят их пунктуальность и трудолюбие. Однако у окружающих может вызывать раздражение их педантизм, мелочная принципиальность, упрямство в отстаивании своих взглядов. С возрастом эти черты могут перерастать в показное высокомерие, излишнюю формальность в отношении с людьми. В ответственной ситуации у них легко формируются навязчивости, ритуалы. Их мнительность часто становится причиной повышенного внимания к здоровью, ипохондричности. При возникновении межличностных конфликтов у них легко возникают идеи самообвинения и очерченные депрессивные состояния. Часть больных, пытаясь избавиться от постоянной тревоги, начинает злоупотреблять алкоголем.

Основным  признаком психастенической личности, как видно уже из названия, является повышенная утомляемость, невозможность длительно сосредоточивать усилия на одном деле. В процессе работы у таких лиц быстро наступает усталость, нарушается внимание, снижается работоспособность. Описанные качества часто сопровождаются впечатлительностью, лабильностью настроения. Так, какое-либо неприятное, хотя и незначительное событие может испортить настроение на достаточно продолжительный срок. Наиболее часто встречающимся вариантом астенической психопатии является ипохондрический (по П. Б. Ганнушкину). Такие лица пребывают в постоянной тревоге за свое здоровье. Быстро наступающая утомляемость расценивается ими как признак какого-либо скрытого недуга, они все время проявляют повышенное внимание к своим внутренним ощущениям.

Аффективные варианты расстройства личности. В  зависимости от преобладания у личности того или иного аффекта эта  группа делится на два варианта —  дистимики и гпертимики. Дистимики  отличаются несколько ипессимистичным  взглядом на жизнь, всегда скептически относятся к веселью и радости окружающих, что же касается их самих, то они радуются или веселятся исключительно редко. В то же время любая неудача действует на них значительно сильнее, чем на окружающих. Они склонны к самобичеванию и скептицизму в отношении как себя, так и окружающих. Гипертимики, напротив, всегда деятельны, активны, пребывают в хорошем настроении, говорливы, на жизнь смотрят оптимистично. Они всегда инициаторы в различных делах, активно занимаются общественной работой, руководят кружками, секциями. На работе — это «душа коллектива».

Личности  неустойчивые. Отличаются недоразвитием  волевых качеств, повышенной внушаемостью, отсутствием серьезных жизненных  установок. Эти лица живут одним  днем, принимаются то за одно дело, то за другое, никогда не доводят начатое дело до конца. При постоянной стимуляции и контроле за их поведением со стороны им удается частично компенсироваться, как-то приспособиться в жизни. Будучи предоставлены самим себе, они ведут праздный образ жизни, легко вовлекаются в антисоциальные группы, злоупотребляют спиртными напитками и т. д.

Стойкие личностные расстройства, не связанные  с поражениями мозга и болезнями. Это группа личностных расстройств и поведенческих нарушений, возникающих в связи с переживанием чрезвычайных длительных эмоциональных стрессов или после тяжелого психического заболевания у лиц, у которых не было ранее личностных расстройств. Личностные изменения должны быть значительны и связаны со стойким дезадаптивным поведением, которого не было до этих случаев.

Стойкие личностные расстройства после катастрофических стрессовых переживаний. В данную группу включены переживания вследствие таких стрессов, как пребывание в концлагере, пытки, длительная угроза потери жизни и т. д. Изменения личности проявляются ухудшением межличностных отношений и профессионального функционирования. Из психопатологических признаков диагностически значимы: враждебность или недоверчивость к окружающим, отчужденность, ощущение пустоты и безнадежности.

Стойкие изменения личности после психического заболевания. Такие изменения следует дифференцировать с существовавшими изменениями личности до болезни или проявлениями неполного выздоровления, например, при резидуальной шизофрении.

Представленные  выше описания форм психопатий даны несколько схематично. В чистом виде они встречаются не часто. Как правило, наблюдаются смешанные мозаичные формы, где наряду с ведущими признаками, свойственными определенному виду психопатий, присутствуют и другие, нетипичные для него. Можно отметить известное родство между отдельными формами психопатий. Так, отмечается общность ряда проявлений, свойственных психастенической форме психопатии и шизоидной. В то же время сочетание признаков истерической и паранойальной психопатий встречается крайне редко. Так, для лиц с возбудимой и истерической формами психопатий характерны повышенная эмоциональная неустойчивость, возбудимость, конфликтность, лица с шизоидной и психастенической психопатиями избегают общения с окружающими (хотя и по разным причинам), они повышенно сенситивны.

Личности, названные Леонгардом акцентуированными, также подразделяются на отдельные варианты. Одни из них могут напоминать известные формы психопатий, правда, в редуцированном виде. Другие по своим проявлениям отличаются от описания известных форм психопатий. Так, демонстративные акцентуированные личности сходны с истерическими. Как следует из названия, они склонны к театральности, самоутверждению в глазах окружающих и т. д. Однако эти проявления у них не столь ярки и общая дисгармоничность личности выражена значительно меньше. Другие варианты акцентуированных личностей не имеют таких соответствий с конкретными формами психопатий, хотя и обнаруживают известные признаки дисгармонических свойств личности. К таким вариантам относятся ригидные, неуправляемые личности и т. д. Встречаются также смешанные варианты акцентуированных личностей, включающие признаки разных типов акцентуирования.

Пиромания. Клептомания