Обязательное медицинское страхование в России

Содержание

 

Введение 3

1. Правовые основы медицинского страхования в РФ 6

2. Сущность и назначение ОМС 17

3. Содержание договорных отношений субъектов ОМС (виды заключаемых договоров, права и обязанности сторон) 23

4. Проблемы и перспективы развития ОМС в РФ 32

Заключение 35

Словарь страховых терминов 39

Задачи 41

Список литературы 50

 

 

Введение

 

Как известно, право на охрану здоровья граждан  Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39). Это право имеют все граждане нашей страны. При этом граждане всегда были уверены, что, чтобы с  их здоровьем не случилось, Государство  о здоровье любого гражданина позаботится  через систему государственного здравоохранения.

С 1993 года в  нашей стране появилась новая  модель здравоохранения, которая со слов исполнительного директора  Федерального фонда обязательного  медицинского страхования В.В. Гришина  «предполагает целевой характер накопления и расходования финансовых средств на охрану здоровья и медицинского обслуживания населения, придает финансированию здравоохранения смешанный бюджетно-соцстраховский характер». Таким образом, появилась  страховая система здравоохранения, при которой средства на здравоохранение  формируются за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов индивидуальных предпринимателей.

Реформа в  области здравоохранения является одной из важнейших составляющих проводимых в России преобразований. При этом среди проблем, решение  которых позволит повысить уровень  здравоохранения, выделяется проблема поиска новых внебюджетных источников возмещения необходимых затрат на охрану здоровья граждан.

Долгое время  единственным источником финансирования здравоохранения в нашей стране был государственный бюджет. Бюджетный  метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере. Не случайно расходы на здравоохранение  в 1995г составляли всего 2,4% от ВНП. Привлечь дополнительные источники возможно, если изменить сам принцип финансирования этой отрасли, в частности организовав  страховую медицину.

Переход к  страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении. Медицинское страхование позволяет  человеку сопоставить необходимые  затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерить потребности  в медицинской помощи и возможность  ее получения необходимо независимо от того, кем производятся затраты: предприятием, профсоюзом или обществом  в целом.

В мире существует 2 модели медицинского страхования: добровольное и обязательное.

Добровольное  страхование осуществляется в основном на коммерческой основе. Это страхование  стало базовым элементом финансирования здравоохранения лишь в одной  стране - США, где наибольшую долю национального  дохода тратят на здравоохранение, но при этом около трети населения  лишено возможности получить квалифицированную  медицинскую помощь в необходимом  объеме.

Обязательное (социальное) страхование возникло 110 лет назад в Германии и теперь во многих странах составляет основу финансирования здравоохранения. При  обязательном страховании каждый гражданин  платит определенную долю личного дохода в виде страхового взноса (или за него это делает организация, предприятие). Независимо от величины этого взноса все граждане имеют равные права  на получение определенного объема медицинской помощи, оплата которой  производится за счет страховых средств. Так реализуются принципы обязательного  страхования: богатый платит за бедного, здоровый - за больного.

Перед системой ОМС стоят три основные задачи:

1. обеспечение равных возможностей получения медицинской помощи для всех жителей территории:
2. обеспечение финансовой устойчивости;
3. полный охват страхованием населения Российской Федерации.

В России в  качестве базовой модели ОМС выбрана  модель регулируемой конкуренции, составляющей основу реформы систем финансирования здравоохранения в ряде стран. Здесь была реализована единая система организации ОМС на базе модели регулируемой конкуренции - наиболее современной схемы социального медицинского страхования. Эта схема предусматривает поступление страховых платежей от страхователей не напрямую, а через промежуточный финансовый фонд, который осуществляет перераспределение страховых средств между страховыми организациями в соответствии с числом застрахованных и их потребностью в медицинской помощи.

Новая страховая  система здравоохранения - это сложная  структура, имеющая:

• свои собственные фонды (Федеральный и территориальные),
• отлаженную систему финансирования в виде платежей (работодатели ежемесячно направляют 3,6% от фонда оплаты труда в Фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС),
• систему подчиненности,
• способность к саморегулированию.

В некоторых  публикациях новая система здравоохранения  именуется «моделью бюджетно-страховой  медицины».

Сутью этой системы (модели) является создание медицинского страхования, которого раньше в нашей  стране не существовало. Раскрытию  основных характеристик этой модели, а также правовым основам и  рассмотрению сопутствующей проблематики и посвящена данная работа.

 

 

1. Правовые основы ОМС в РФ

 

Обязательное  медицинское страхование является формой социальной защиты граждан в  условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся  в государственной собственности  РФ.

Социальное  страхование - это особая организационно-правовая форма социальной защиты граждан. Используется как автономный и самостоятельный  механизм для аккумуляции денежных средств (например, для пенсионного  обеспечения), а также для выполнения других функций социальной защиты. Это:

• создание социально-оздоровительной и реабилитационной инфраструктуры (страхование от несчастных случаев на производстве);
• организация оздоровления трудящихся (медицинское страхование);
• создание новых рабочих мест (страхование по безработице);
• проведение мероприятий по предупреждению страховых случаев.

Страховые взносы в социальные фонды (Пенсионный фонд, фонд занятости, фонд социального страхования, фонд ОМС) - это платежи, которые не являются налогами, не подлежат обезличиванию  в государственном и региональных бюджетах. Они используются исключительно  на цели защиты граждан от определенных социальных рисков и фактически являются ничем иным, как «превращенной  формой» заработной платы при  наступлении таких рисков (безработица, болезнь, старость, беременность и роды, несчастный случай и др.)

Средства  социального страхования формируются  за счет ежемесячных денежных отчислений в размере 35,6% от фонда оплаты.

В настоящее  время платежи на социальное страхование  производятся следующим образом:

• 28% от фонда оплаты труда - в Федеральный бюджет;
• 4,0% от фонда оплаты труда - в Фонд социального страхования РФ на выплату пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, на погребение и др;
• 3,6% от фонда оплаты труда - в территориальные фонды обязательного медицинского страхования (из них 0,2% - в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования).

Взносы на обязательное медицинское страхование  неработающих платит местная администрация.

Средствами  обязательного медицинского страхования  управляют Федеральный фонд ОМС  и территориальные фонды ОМС, которые созданы на основании  «Положения о Федеральном фонде  обязательного медицинского страхования» и «Положения о территориальном  фонде обязательного медицинского страхования», утвержденных Постановлением Верховного Совета Российской Федерации  № 4543-1 от 24.02.93 г.

В основе положении  о фондах обязательного медицинского страхования лежит правовая конструкция, учитывающая мировой опыт наиболее эффективной защиты общественных средств  от нецелевого их использования. Создание фондов ОМС позволяет обеспечить финансовые условия для сохранения бесплатной для граждан медицинской  помощи.

В отличие  от государственных финансовых органов, которые решают множество проблем, возникающих в национальном хозяйстве  страны и отдельных ее регионов, и при необходимости используют средства бюджета здравоохранения  на другие нужды, фонды ОМС занимаются финансированием только медицинской  помощи, тем самым гарантируют  целевое их использование. При этом территориальные фонды ОМС обеспечивают сбор страховых взносов и их использование  на оплату медицинской помощи населению  конкретной территории, а Федеральный  фонд ОМС обеспечивает единство системы обязательного медицинского страхования в России и дотирует территориальные фонды при недостатке у них средств, вызванном объективными причинами (тяжелое состояние экономики, большое количество больных и пожилых людей и др.). Федеральный фонд ОМС осуществляет также сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС, проводит методическую работу по совершенствованию ее деятельности. Следует подчеркнуть, что фонды ОМС - это некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

На обязательное медицинское страхование работодатели ежемесячно направляют средства в размере 3,6% от (фонда оплаты труда). В соответствии с Федеральным законом «О тарифах  страховых взносов в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального  страхования российской Федерации, Государственный фонд занятости  населения Российской Федерации  и в фонды обязательного медицинского страхования на 1996 год» средства распределяются следующим образом. Средства в размере 3,4% от фонда оплаты труда остаются на территории для оплаты медицинской  помощи ее населению; 0,2% от фонда оплаты труда перечисляются в Федеральный  фонд ОМС, который использует их для  обеспечения равных условий получения  медицинской помощи всеми гражданами России.

Средств обязательного  медицинского страхования (3,6% от фонда  оплаты труда) достаточно лишь для оплаты 30% сложившегося объема медицинской  помощи. Чтобы сохранить бесплатной для граждан медицинскую помощь в полном объеме, необходима компенсация  недостающих средств из государственного и местных бюджетов.

Ст. 17 Закона РФ «О медицинском страховании граждан  в Российской Федерации» предполагает компенсировать недостающие средства страховыми взносами за неработающие население, которые должны перечисляться  в фонды местными администрациями, органами государственного управления республик, краев, областей, городов  Москвы и Санкт-Петербурга. К сожалению, из-за недостатка средств в бюджете эта часть статьи закона не выполняется.

Правовыми основами обязательного медицинского страхования  являются:

• Конституция Российской Федерации;
• Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и законодательные документы, регулирующие деятельность федерального и территориальных фондов ОМС;
• Базовая программа обязательного медицинского страхования, утвержденная Постановлением Правительства РФ № 41 от 23.01.92 г.
• Типовые правила обязательного медицинского страхования, утвержденные 01.12.93 г. ФФОМС и согласованные с Росстрахнадзором, и иные нормативно-правовые документы федерального и территориального уровней управления ОМС.

В проекте  Федерального Закона «О здравоохранении  в Российской Федерации» (2002г.) статья, касающаяся обязательного медицинского страхования, имеет вид:

1. Обязательное медицинское страхование является составной частью обязательного государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам равные возможности в получении медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования, финансирование которой гарантируется государством.

2. Финансовые средства системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.

3. Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, образующие систему фондов обязательного медицинского страхования, некоммерческих финансово-кредитных учреждений. Система фондов обязательного медицинского страхования осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации.