Обязательное медицинское страхование в России

Решение перечисленных  проблем может быть достигнуто принятием  следующих решений:

1) принятие  Постановления Правительства России  об утверждении базовой программы  обязательного медицинского страхования  РФ;

2) подготовка  проекта Указа Президента РФ  о мерах по контролю за соблюдением  администрациями субъектов РФ  требований федерального законодательства  и принятых на основе его  нормативных актов по обязательному  медицинскому страхованию; 

3) обеспечение  реализации системы обязательного  медицинского страхования в полном  объеме на уровне субъектов  РФ под угрозой ответственности  и отзыва лицензии;

4) определение  форм и методов контроля за  деятельностью Федерального и  территориального фондов обязательного  медицинского страхования, имея  в виду внесение изменений  в Положение о фондах обязательного  медицинского страхования;

5) подготовка  проекта Постановления Правительства  РФ об утверждении Единых правил  обязательного медицинского страхования;

6) изменение  условий лицензирования в связи  с новыми правилами обязательного  медицинского страхования;

7) утверждение  Единых правил размещения средств  резервов по обязательному медицинскому  страхованию фондами обязательного  медицинского страхования и страховых  медицинских организаций.

 

4. Проблемы и перспективы ОМС в РФ

 

Одной из наиболее острых проблем  обязательного медицинского страхования  является то, что при поступлении  средств ОМС в систему здравоохранения  происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона ОМС.

Сегодня тариф страхового взноса 3.6% от фонда оплаты труда – не обеспечивает финансового покрытия медицинской  помощи даже работающему населению  страны, а большая часть – это  неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего  нуждающиеся в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее население особо остро встает именно в связи с сокращением  бюджетного финансирования здравоохранения. При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально-значимые виды медицинской помощи.

Платежи за неработающее население  из средств выделенного бюджета  здравоохранения ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую  и наркологическую службы, чего нельзя допустить так как рост активного  туберкулеза среди детей за последние  пять лет увеличился почти на 30% и  т.д.. Сегодня становится реальной угроза разрыва связи между лечебной и профилактической медициной. В  России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами, а более дорогими технологиями.

Внедрение системы ОМС практически  на всех территориях отмечается неоправданно большим разнообразием моделей  страхования. Это объясняется главным  образом недостаточностью нормативно-правовой базы и нежеланием руководителей  органов здравоохранения что-либо менять.

Сложившаяся в России ситуация, когда  система здравоохранения не получает необходимого количества финансовых ресурсов, отчасти обусловлена неспособностью собирать страховые взносы вовремя.

Особой проблемой является проблема управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи. Лицензионная деятельность регулируется рядом нормативно-методических документов по проведению сертификации и лицензирования, как юридических, так и физических лиц².

Еще одна острая проблема – это  проблема достоверности информации о поступлении и расходовании государственных средств системы  ОМС. Функции государственных органов  по контролю за поступлением средств, формированием и использованием доходов системы ОМС должным  образом не определены. Кроме того, в условиях бюджетного дефицита внедряемая модель ОМС является неоправданно дорогостоящей.

В связи с вышеизложенными проблемами Министерство здравоохранения и  медицинской промышленности РФ считает, что для их решения необходимо:

• исполнение Закона РФ « О медицинском страховании граждан» органами исполнительной власти субъектов РФ должно быть безусловным;
• в связи с обеспеченностью финансовыми средствами территориальных программ ОМС, составляющей в среднем по России 40%, а в некоторых территориях 10 – 20 %, целесообразно рассмотреть об увеличении тарифа страхового взноса на ОМС;
• разработать систему подготовки медицинских кадров к работе в условиях медицинского страховании.

Таким образом, проводимая в России реформа здравоохранения, введение обязательного медицинского страхования предполагает структурную, инвестиционную перестройку отрасли, направленную на повышение экономической  и клинической эффективности  ее функционирования, улучшения качества оказания медицинской помощи и обеспечение  конституционных прав населения  РФ на гарантированный государством объем медицинской помощи.

 

 

Заключение

 

Договор медицинского страхования, и особенно обязательного, является в условиях новой экономической  политики основным документом, регулирующим отношения сторон в сфере страховой  медицины. Договор обязательного  медицинского страхования имеет  ряд особенностей, связанных с  формой договора, условиями и порядком его заключения. Это обусловлено  тем, что правоотношения обязательного  медицинского страхования регулируются большим количеством нормативных  правовых актов, различных по своей  юридической силе. Главенствующее положение  здесь, как и в случае регулирования  иных гражданских правоотношений, занимает Гражданский кодекс Российской Федерации.

Глава 48 ГК РФ (ст. 927 - 970) включает в себя общие  правила для всех видов страховых  обязательств, которые могут возникать  из договора страхования, специальных  видов страхования, обязательного  страхования. Согласно п. 2 ст. 927 ГК РФ договор  обязательного страхования подлежит заключению только в случаях, прямо  предусмотренных законом. Нормативным  актом, устанавливающим обязательность медицинского страхования, является Закон  РФ «О медицинском страховании граждан  в Российской Федерации».

Согласно  Закону медицинское страхование  осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное медицинское  страхование является составной  частью государственного социального  страхования и обеспечивает всем гражданам РФ получение медицинской  и лекарственной помощи, предоставляемой  за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного  медицинского страхования.

Статьей 4 Закона установлено, что обязательное медицинское  страхование осуществляется в форме  договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Договор  обязательного медицинского страхования  должен содержать перечень медицинских  услуг, соответствующих программе  обязательного медицинского страхования. Разумеется, одной из основных проблем  страховой медицины была до сих пор  проблема финансирования. Вызвана она  была, как известное, не нехваткой  средств, поступающих от страхования, а тем, что эти средства направлялись не только на лечение застрахованного  работающего, но и на лечение неработающего  населения. Лечение этой последней  категории должно было оплачиваться за счет средств бюджетов субъектов  Федерации, но реальных денежных сумм на счета больничных учреждений за эти услуги не поступало.

Принятие  нового законодательства о разграничении  полномочий, предусматривающего с 2005 г. централизацию на региональном уровне взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, и понуждение губернаторов перечислять эти взносы в полном объеме в территориальные фонды обязательного медицинского страхования и допускать страховщиков к участию в обязательном медицинском страховании, как представляется, с течением времени исключит эту проблему.

В настоящее  время существуют планы полностью  заместить новым законодательством  действующий Закон «О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации». Новый проект Федерального закона называется «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Однако против него имеется  ряд существенных возражений. Смысл  вводить обязательное медицинское (негосударственное) страхование есть только в том случае, если оплачиваемый им объем медицинских услуг будет  шире того минимума, который предоставлен нам государственным страхованием. Тем не менее, попыток подобного  сравнения пока не предпринимается. Если же расширение такого объема услуг  не предусматривается, то логичным будет  предположение о готовящейся  замене обязательного государственного на обязательное негосударственное  страхование. Правда, вопрос совмещения двух видов страхования может  быть решен не только путем расширения «зоны обслуживания» одного из них, но и за счет уменьшения «государственного  сектора». В любом случае это следует  делать поэтапно и осторожно, так  как может повлечь за собой  снижение существующего ныне уровня государственных гарантий.

Таким образом, систему обязательного медицинского страхования в России можно считать  все еще развивающейся – как  представляется, в сторону обязательного  негосударственного медицинского страхования. Конечно, она будет действующей, но основные результаты реформы отечественного здравоохранения еще неочевидны: не определена окончательно финансовая база обязательного медицинского страхования; не функционирует механизм оплаты медицинской  помощи в зависимости от объема и  качества проделанной работы; не разработаны  методики контроля за соответствием  предоставляемых в рамках обязательного  медицинского страхования медицинских  услуг утвержденным медико-экономическим  стандартам; не действуют на практике юридические гарантии защиты прав застрахованных.

Одной из основных проблем при договорном регулировании  медицинского страхования является обеспечение защиты прав застрахованных граждан при получении медицинской  помощи. В обязательствах из договоров  обязательного медицинского страхования  эти субъекты наименее защищены. В  сфере медицинских услуг, в силу их специфики, велика опасность диктата  со стороны производителя медицинских  услуг по отношению к их потребителю. В этих условиях особая роль принадлежит  двум субъектам: 1) страховым медицинским  организациям, - представителям интересов  застрахованных граждан в системе  медицинского страхования; 2) объединениям потребителей, имеющим право осуществлять контроль деятельности страховых медицинских  организаций. Дополнительным образом  защита прав застрахованных может быть обеспечена в случае наделения Федеральной  службы страхового надзора возможностями  по защите прав застрахованных в отношениях с медицинскими страховщиками, а  также в случае создания института  страхового омбудсмена в России - наделения  его правами и возможностями  по защите застрахованных граждан как  в отношении их взаимоотношений  с производителями медицинских  услуг и страховщиками, так и  в отношении выполнения своих  обязанностей по перечислению страховых  платежей - страхователей.

 

 

Словарь страховых терминов

 

Агент страховой - физическое или юридическое лицо, имеющее агентское соглашение со страховщиком и ведущее страховую деятельность от имени и в интересах страховщика.

Аджастер - лицо, рассматривающее претензию и организующее ее урегулирование.

Аннуитет - соглашение или контракт со страховой компанией, по которому физическое лицо приобретает право на регулярно поступающие суммы, начиная с определенного времени, например, выхода на пенсию.

Брокер страховой - страховой посредник между страхователем и страховщиком, действует от имени своих клиентов (страхователей) и заключает договоры страхования от их имени.

Взаимное страхование - форма страхования, при которой страхователь одновременно является страховщиком.

Декларация страховая - заявление страхователя об объекте страхования и о характере риска. Включает сведения о местонахождении, стоимости, состоянии, порядке хранения или использования, технической готовности, пожарной или иной аварийной сигнализации, а также качественные характеристики (марка, модель, сорт, структура, состав и др.).

Добровольное медицинское страхование - форма медицинского страхования, которая предполагала оплату медицинских услуг, появилась на российском страховом рынке в 1991 г.

Добровольное страхование - форма страхования, осуществляемая на основе договора. В отличие от обязательного страхования, при котором страхователь обязан по закону заключить договор о страховании своего имущества или ответственности перед третьими лицами, договор страхования заключается добровольно.

Договор страхования - соглашение между страхователем и страховщиком, по которому одна сторона (страховщик) принимает на себя за обусловленное вознаграждение (страховая премия) обязательство возместить убытки другой стороны (страхователя), произошедшие вследствие предусмотренных в договоре страхования неблагоприятных событий, которым подвергается застрахованное имущество, а также жизнь или здоровье страхователя.

Застрахованный - Физическое лицо, жизнь, здоровье и трудоспособность которого является объектом страховой защиты по личному страхованию.

Заявление страхователя - письменный документ о желании заключить договор страхования или информация о наступлении страхового случая.

Заявленный убыток - денежное выражение ущерба (вреда), нанесенного имущественным интересам страхователя (застрахованного) в результате наступления страхового случая, о факте которого в порядке, установленном законом или договором страхования, заявлено страховщику.

Коллективное страхование - форма страхования, применяемая для страхования нескольких лиц, которые выступают как единое целое для удобства решения административных вопросов. Обычно так поступают работодатели, страхующие своих работников. Групповой полис выписывается на работодателя или другого представителя группы застрахованных, а члены группы получают сертификаты как подтверждение того, что они застрахованы.

Личное страхование - отрасль страхования, в которой объектом страхования являются имущественные интересы, связанные с жизнью, здоровьем, трудоспособностью и пенсионным обеспечением человека.