Обязательное медицинское страхование в России

За неработающее население страховые взносы на ОМС  обязаны платить органы исполнительной власти с учетом объемов территориальных  программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в соответствующих  бюджетах на здравоохранение. К неработающему  населению относят: детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных.

Органы исполнительной власти обязаны перечислять средства на ОМС неработающего населения  ежемесячно, не позднее 25-го числа, в  размере 1/3 квартальной суммы средств  предусмотренных на указанные цели.

Перечисление  средств в территориальные фонды  ОМС должно осуществляться по нормативу, который устанавливается исходя из стоимости территориальной программы  ОМС. Однако на сегодняшний день обязательства  местных администраций по уплате страховых платежей весьма неопределенны. Если для страхователей – хозяйствующих  субъектов тариф устанавливается  федеральным законом, то для органов  исполнительной власти используются только методические рекомендации, подготовленные самим Фондом ОМС.

О самом понятии  медицинского страхования ст. 1 Закона «О медицинском страховании граждан  в РФ» дает весьма скупые сведения, ограничиваясь лишь тем, что оно  является формой социальной защиты интересов  населения в охране здоровья. По мысли законодателя, закон направлен  на усиление заинтересованности и ответственности  населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья в новых экономических  условиях и обеспечивает конституционное  право граждан России на медицинскую  помощь. То есть Закон сохраняет  бесплатность медицинской помощи, которая  оказывается в рамках обязательного  медицинского страхования всех граждан  РФ. Этот вид страхования является всеобщим и доступным для всех.

Цель его - гарантировать гражданам при  возникновении страхового случая получение  медицинской помощи за счет накопленных  средств (в том числе в государственной  и муниципальной системах здравоохранения) и финансировать профилактические мероприятия (диспансеризацию, вакцинацию и др.).

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное  медицинское страхования является новым для российской системы  видом социального страхования  населения. Оно должно гарантировать  всем гражданам РФ равные возможности  в получении медицинской и  лекарственной помощи в пределах Федеральной и территориальных  программ и финансировать профилактические мероприятия.

Федеральную программу обязательного медицинского страхования разрабатывает Министерство Здравоохранения РФ и утверждает Правительство РФ. На основе федеральной  программы высшие органы субъектов  РФ утверждают территориальные программы  обязательного медицинского страхования, которые не могут ухудшать условия  оказания медицинской помощи по сравнению  с базовой программой.

Гарантированный перечень видов медицинской помощи, то есть базовая программа, включает: скорую медицинскую помощь при травмах  и острых заболеваниях, угрожающих жизни; лечение в амбулаторных условиях; диагностику и лечение на дому; осуществление профилактических (прививки, диспансеризация и пр.); стоматологическую  помощь; лекарственную и стационарную помощь. Все виды скорой медицинской  помощи, а также стационарная помощь больным с острыми заболеваниями  предоставляется независимо от места  проживания и прописки бесплатно  за счет средств бюджетов соответствующих  территорий.

Отношения, складывающиеся в результате осуществления  обязательного медицинского страхования, входят в предмет права социального  обеспечения. Добровольное медицинское  страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам  получение дополнительных медицинских  услуг сверх установленных программами  обязательное медицинского страхования.

Отношение субъектов  медицинского страхования регулируются статьей 26 Закона «О медицинском страховании  граждан в РФ», другими нормативными актами, а также условиями договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования.

Регулирование ответственности сторон в системе  медицинского страхования значительное внимание уделяет статья 27 Закона «О медицинском страховании граждан  в РФ».

Во-первых, за уклонение страхователя от заключения договора обязательного медицинского страхования он в судебном порядке  подвергается штрафу. Уплата штрафа не освобождает страхователя от обязательств по медицинскому страхованию.

Во-вторых, медицинские  учреждения в соответствии с законодательством  Российской Федерации и условиями  договора несут ответственность  за объем и качество предоставляемых  медицинских услуг и за отказ  в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

В-третьих, страховая  организация несет правовую и  материальную ответственность перед  застрахованной стороной или страхователем  за невыполнение условий договора медицинского страхования. Материальная ответственность  предусматривается условиями договора медицинского страхования.

В-четвертых, за необоснованный отказ в заключении договора обязательного медицинского страхования страховая медицинская  организация по решению суда может  быть лишена лицензии на право заниматься медицинским страхованием.

В условиях рыночной экономики переход к  страховой медицине является, как  показывает мировой опыт, наиболее целесообразным механизмом финансирования системы здравоохранения, позволяющим, с одной стороны, обеспечить гарантированность  медицинской помощи гражданам независимо от уровня их дохода, с другой — привлечь дополнительные финансовые ресурсы  для развития медицинских услуг.

Законом предусматривается, что финансовые средства фондов обязательного  медицинского страхования находятся  в государственной собственности  Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию  не подлежат.

В соответствии с Законом «О медицинском страховании  граждане в РФ» права и обязанности  страхователя строго определены. Это  объясняется тем, что страхователь занимает центральное место в  системе медицинского страхования. Можно сказать, что существование  страхования невозможно без такого субъекта как страхователь.

Страхователь  имеет право на:

1) участие  во всех видах медицинского  страхования;

2) свободный  выбор страховой организации;

3) осуществление  контроля за выполнением условий  договора медицинского страхования;

4) возвратность  части страховых взносов от  страховой организации при добровольном  медицинском страховании в соответствии  с условиями договора.

Предприятие - страховщик также имеет право:

5) уменьшение  размера страховых взносов при  стабильном уровне заболеваемости  работников предприятия или его  снабжении в течение трех лет;

6) привлечение  средств из прибыли (доходов)  предприятия на добровольное  медицинское страхование своих  работников.

Наряду с  указанными выше правами статьи 9 закона возлагает на страхователя и ряд  обязанностей:

1) заключать  договор обязательного медицинского  страхования со страховой медицинской  организацией;

2) вносить  страховые взносы в порядке,  установленном Законом и договором  медицинского страхования;

3) в пределах  своей компетенции принимать  меры по устранению неблагоприятных  факторов воздействия на здоровье  граждан.

Например, администрация  предприятия обязана принимать  меры к сокращению, а при возможности  и ликвидации вредных условий  труда;

4) представлять  страховой медицинской организации  информацию о показателях здоровья  контингента, подлежащего страхованию.

Эта информация может основываться на диспансеризации  работников, подлежащих страхованию, числе  бюллетеней нетрудоспособности от различных  заболеваний и на других объективных  источниках.

Отношение субъектов  медицинского страхования регулируются статьей 26 Закона «О медицинском страховании  граждан в РФ», другими нормативными актами, а также условиями договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования.

Споры по медицинскому страхованию разрешаются судами в соответствии с их компетенцией и в порядке, установленном законодательством  РФ.

Регулирование ответственности сторон в системе  медицинского страхования значительное внимание уделяет статья 27 Закона «О медицинском страховании граждан  в РФ».

Во-первых, за уклонение страхователя от заключения договора обязательного медицинского страхования он в судебном порядке  подвергается штрафу. Уплата штрафа не освобождает страхователя от обязательств по медицинскому страхованию.

Во-вторых, медицинские  учреждения в соответствии с законодательством  Российской Федерации и условиями  договора несут ответственность  за объем и качество предоставляемых  медицинских услуг и за отказ  в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

В-третьих, страховая  организация несет правовую и  материальную ответственность перед  застрахованной стороной или страхователем  за невыполнение условий договора медицинского страхования. Материальная ответственность  предусматривается условиями договора медицинского страхования. В-четвертых, за необоснованный отказ в заключении договора обязательного медицинского страхования страховая медицинская  организация по решению суда может  быть лишена лицензии на право заниматься медицинским страхованием.

Сложность реализации закона о медицинском страховании  требует последовательных и сбалансированных усилий всех перечисленных органов  государственной законодательно и  исполнительной власти, направленных на защиту интересов граждан в  сфере обязательного медицинского страхования и обеспечение населения  квалифицированной медицинской  помощью. Однако во многих случаях решения, принимаемые на различных уровнях, не решают проблем реализации требований федерального законодательства, а в  отдельных случаях прямо им противоречат.

В связи с  изложенным можно выделить ряд ключевых моментов в реализации закона о медицинском  страховании, которые существенно  тормозят процесс позитивных изменений.

1. Отсутствие  принятой в установленном законодательством  порядке базовой программы обязательного  медицинского страхования не  позволяет обеспечить гражданам  РФ равные права в получении  медицинской помощи, так как не  может быть обеспечено выполнение  требований Закон РФ о медицинском  страховании о том, что территориальная  программа обязательного медицинского  страхования не может быть  меньше объема медицинской помощи, гарантированного на федеральном  уровне.

2. Неисполнение  требований законодательства в  части утверждения программ медицинского  страхования, сбалансированных по  источникам финансирования (страховые  платежи по обязательному медицинскому  страхованию) и потребности в  средствах для реализации программ  обязательного медицинского страхования  (стоимость программ), не позволяет  создать экономически сбалансированную  систему обязательного медицинского  страхования.

3. Серьезной  проблемой для реализации обязательного  медицинского страхования является  также слабая подготовленность  регионов к реализации Закона  “О медицинском страховании граждан  в РФ”, имея в виду прежде  всего отсутствие на территориях  страховых медицинских организаций  в количестве, достаточном для  обеспечения всеобщности обязательного  медицинского страхования на  территории.

4. Возникающие  проблемы обусловлены также превышением  и неисполнением органами власти  субъектов РФ своих полномочий, предоставленных им в соответствии  с Конституцией РФ, Основами законодательства  РФ “Об охране здоровья граждан”  и Законом РФ “О медицинском  страховании граждан в РФ”.

5. Типовые  правила обязательного медицинского  страхования граждан разработаны  на основе Закона РФ “О медицинском  страховании граждан в РФ”  и других нормативных актов  по обязательному медицинскому  страхованию, регулируют отношения  в системе обязательного медицинского  страхования и устанавливают  общие требования к территориальным  Правилам обязательного медицинского  страхования.

6. Отсутствие  механизма реализации нормы ст. 13 Закона РФ “О медицинском  страховании граждан в РФ”  в части представления налоговых  льгот страхователям, заключающим  договоры добровольного медицинского  страхования, тормозит развитие  добровольного медицинского страхования.