Организация финансов учреждений здравоохранения на примере РДКБ

Доходы, полученные от использования временно свободных средств резервных фондов, направляются на пополнение фондов ОМС; улучшение материально-технической базы медицинских учреждений и страховых организаций, участвующих в выполнении программ обязательного медицинского страхования; экономическое стимулирование их работников и другие цели, связанные с развитием ОМС.

Вторым видом договоров в рамках ОМС является договор между страховыми медицинскими организациями (страховщиками) и медицинскими учреждениями на предоставление лечебно-профилактической помощи застрахованным гражданам. Неотъемлемой частью договора служит перечень медицинских услуг.

Государственные цены служат лишь ориентиром, окончательные тарифы на медицинские услуги при ОМС определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами управления субъектов РФ, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями. В настоящее время экономические службы медицинских учреждений осуществляют перерасчет тарифов на медицинские услуги, включенные в программу ОМС.

Если оказанная застрахованному медицинская помощь соответствует медико-экономическим стандартам, то она подлежит оплате в сроки, установленные договором. За несвоевременную оплату медицинских услуг страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению пеню в размере, установленном территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан. При длительной просрочке медицинское учреждение может расторгнуть договор на предоставление медицинских услуг в одностороннем порядке с письменным уведомлением страховой медицинской организации, Фонда и местного органа управления здравоохранением.

При возникновении конфликта между пациентом и медицинским учреждением страховая медицинская организация принимает меры к возмещению причиненного ущерба.

3.2. Основные направления совершенствования системы финансирования предприятий здравоохранения

Эрозия бесплатной государственной системы здравоохранения в стране компенсируется расширением медицинских услуг , оказываемых населению на платной основе. В 2014 г. объем этих услуг, по данным Госкомстата России,  составил 12,9 млрд. руб. (в т.ч. организации затратили на оплату медицинских услуг населению 7 млрд. руб., а физические лица 5,9 млрд. руб.) Однако есть основания считать эти значения сильно заниженными. Значительную часть денег пациенты платят медицинскому персоналу “в руки” . Между тем данные государственной статистики о размерах платных медицинских услуг собираются на основе финансовой отчетности медицинских организаций и налоговых деклараций частнопрактикующих работников. Вполне очевидно стремление и тех и других снизить заявленные доходы с целью уклонения от налогообложения.

Результаты специального социологического мониторинга, проведенного Институтом социальных исследований в рамках проекта поддержки законодательных инициатив в области здравоохранения в России, реализуемого Бостонским университетом при финансовой поддержке Агентства международного развития США представляют материалы статистически- социологических опросов домохозяйств Российской Федерации, проведенные в январе 2014 и 2015 г. в 14 регионах. Всего было опрошено 3000 домохозяйств в 2014 г. и 2200 домохозяйств в 2015 г.

Вопросы задавались о расходах на приобретение лекарств и об оплате в денежной форме медицинской помощи, получаемой в лечебных учреждениях и у частнопрактикующих врачей, исключая оплату услуг экстрасенсов, знахарей и других врачевателей подобного рода. Респондентов не спрашивали об уплате услуг в натуральной форме (подарки врачам  т.д.). Средний доход,  приходящийся  на одно обследованное домохозяйство, составил в декабре 2013 г. - 1873,7 руб., а в декабре 2014 г. - 2851 руб.

Результаты оценки расходов населения на лекарства и медицинские услуги в масштабе всей страны приведены в таблице 14. Согласно расчетам размер расходов населения на лекарственное обеспечение и медицинскую помощь (4,5 % ВВП в 2014 г.) превышает объем государственного финансирования (3,1 %) Совокупный объем расходов государства и населения на здравоохранение в нашей стране составляет 7,7 ВВП.

Таблица 14

Расходы на здравоохранение ( в текущих ценах)

Результаты исследования показывают, что население вынуждено компенсировать за счет личных средств сокращение расходов государства на здравоохранение. Нагрузка по финансированию здравоохранению в значительной мере легла на бюджеты домохозяйств.

Несомненный интерес представляет вопрос о том, какова реальная доля частного сектора медицинских услуг в сравнении  с услугами государственных и ведомственных учреждений. Этот интерес вызван тем, что частное здравоохранение в России развивается пока без необходимой законодательной базы, что оно возникло позже других областей частного предпринимательства в стране, а главное - что в условиях эрозии государственной системы здравоохранения усиливается  дефицит медицинских услуг и обостряется проблема их качества.

В условиях реформы здравоохранения возрастает роль управления и планирования любым лечебным учреждением в связи с высокой динамичностью внешних условий, резким ограничением ресурсов на восстановление издержек, тем более на развитие учреждения и коллектива.

Каждый руководитель, начиная с главного врача, кончая руководителями первичного звена - заведующими отделениями и старшими сестрами, должны четко на любой момент времени знать ответ на 4 основных вопроса управления:

• Что делать - определить систему целей, к которым необходимо вести коллектив единомышленников, заранее просчитать ресурсы, необходимые для их достижения.
• Кто будет делать - четкое и конкретное определение исполнителей.
• За что исполнители будут работать - разработка критериев оценки труда, системы стимулирования.
• Каким образом - определение необходимых объемов информации, ее сбор, передача заинтересованным лицам, подготовка управленческих решений, контроль за их исполнением.

За каждым вышестоящим вопросом управления стоит работа по планированию. То есть прежде чем что-то определить, нужно четко знать свои резервы и возможности. А основным принципом планирования здравоохранения должно стать обеспечение соответствия реальных финансовых ресурсов, выделяемых обществом на нужды здравоохранения из всех источников, и объема государственных гарантий предоставления населению бесплатной для него медицинской помощи. Планирование должно осуществляться на основе финансовых нормативов на оказание определенной единицы медицинской помощи (койко-дня, посещения, вызова скорой помощи). Необходимо, чтобы нормативы отвечали реальным затратам на оказание медицинской помощи в условиях рачительного хозяйствования.

Главной формой планирования и организации деятельности учреждения здравоохранения является ежегодный план экономического и социального развития. В качестве основы для формирования годового плана учреждение здравоохранения использует полученные от вышестоящего органа управления исходные данные для планирования: контрольные цифры, государственный заказ, долговременные экономические нормативы и лимиты.

Одним из первых инструктивных документов, позволяющих определенную свободу действий ЛПУ, было Положение МЗ СССР об использовании дорогостоящей аппаратуры во внерабочее время. Это обеспечило возможность дополнительных услуг населению на платной основе.

Для повышения эффективности финансового планирования в РДКБ работы следует:

• составлять план расходования финансовых средств исходя из фактически обоснованных нужд, сложившихся в течении отчетного года в сравнении с предыдущими периодами и выяснение причин уменьшения или увеличения расходов;
• при составлении сметы прогнозировать уровень инфляции и учитывать его при планировании финансов;
• предоставить более широкие права в принятии управленческих решений в области финансов экономическому отделу и заместителям главного врача.

Заключение

В последние годы в здравоохранении РФ произошли весьма существенные изменения, в первую очередь, в объемах финансирования и внедрения страховой медицины. Страховая медицина позволила сократить объем затрат, но этого недостаточно, чтобы покрывать расходы.

РДКБ - одно из  немногих медицинских учреждений города Владикавказа, которые на сегодняшний день имеют стабильное финансовое положение. Самый большой кредитор - республиканский бюджет, территориальный  ФОМС оплачивает по конечному результату регулярно и полностью. При выполнении плановых показателей медицинского учреждения невозможно выбрать все средства, выделяемые для его финансирования через страховые организации. Для оценки результатов финансовой деятельности медицинских учреждений в условиях ОМС важно знать не только размер реально полученных средств за оказанные услуги по выставленным счетам, но и сколько медицинские учреждения могли бы зарабатывать.

Поэтому перспективной, на мой взгляд, является система, сочетающая финансирование:

• за счет ФОМС (большая часть ресурсов) - целевого источника, направляемого на оплату принятых и пролеченных больных со страховым полисом;
• за счет средств республиканского бюджета, направляемых в основном на выполнение общегосударственных целевых программ в области здравоохранения, выполнение которых будет обязательно для медицинских учреждении, и учитывать интересы социально незащищенных слоев населения;
• за счет платежей предприятий, размер которых должен будет дифференцироваться в зависимости от уровня заболеваемости работающих и влияние предприятия на условия проживания населения и окружающую среду;
• за счет развития платных услуг в здравоохранении. Для этого нужна законодательная и нормативная база на уровне Федерации, чтобы данный вид услуг был официально признан, так как в настоящее время закона о платной медицине нет.

Финансовое планирование среди медицинских учреждений, как вид плановой работы, помогающий правильно и корректно составлять сметы на год, является новым и пока еще мало освоенным. Данное положение дел обуславливается тем, что нет специальной литературы, нет нормативной базы широкого распространения. Администрация больниц не видит существенной экономической выгоды финансового планирования в новых условиях хозяйствования, не требует проведения должного экономического анализа. Одним из важнейших принципов экономического анализа деятельности медицинских учреждений является его логическая последовательность – переход от анализа результатов финансовой деятельности учреждения к обусловившим их причинам; от анализа деятельности учреждения в целом к анализу деятельности отдельных подразделений и т.д.

Главной задачей финансового планирования учреждений здравоохранения на сегодняшний день является поиск способов зарабатывания средств и лишь во вторую очередь - обеспечение наиболее рационального их использования. Это вызывает необходимость проведения анализа экономической эффективности лечебной деятельности и финансирования, как это было проведено в данном курсовом проекте, чтобы выяснить, покрывают ли доходы произведенные затраты. Процесс финансового планирования учреждений здравоохранения, приведенного на примере РДКБ, не является универсальным для всех видов ЛПУ и лишь схематично показывает направления в этом виде финансово-плановых работ. Каждая больница определяет для себя сама род деятельности; штатное расписание; вид оплаты и стимулирования труда; виды затрат на лечение; структуру финансирования и методы привлечения новых источников финансирования, а также контроль и корректировку планов.

Необходимо отметить, что многое из нынешних направлений финансового планирования и экономического анализа не новы сами по себе и таковыми являются лишь по отношению к здравоохранению. Тем не менее овладение этими методами, адаптация их применительно к конкретным особенностям отрасли - задача достаточно сложная, требующая большого труда и классификации. Еще больше это относится к специфичным методам экономического анализа и финансового планирования, применимым к медицинской деятельности.

Однако эффективность использования финансовых ресурсов в отдельном ЛПУ зависит и от общей стратегии финансирования отрасли, и от поиска внутренних резервов здравоохранения. Внутренними резервами финансовых ресурсов могут быть:

• доходы от развивающихся платных услуг. При этом любая услуга может быть платной, если она осуществляется сверх Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи;
• формирование цен на медицинские услуги, которые могли бы компенсировать все затраты на услугу и содержать прибыль  ЛПУ как дополнительный источник финансирования. Сегодня тариф в системе ОМС  ниже стоимости объективно дорогой медицинской услуги;
• развитие сети дневных стационаров, что также является резервом экономии средств на содержание больных;
• освобождение отрасли здравоохранения, ее учреждений от налога на прибыль от платных медицинских услуг, так как коммерциализация медицины в условиях России - явление явно вынужденное. Для того чтобы этот процесс развивался, имел почву, нужен богатый пациент, а таковой на сегодняшний день в массовом порядке отсутствует. Поэтому доходы от платных медицинских услуг стали способом финансирования учреждений здравоохранения в условиях, когда государство не выполняет своих обязательств перед отраслью. Это означает, что платные медицинские услуги сегодня - это не способ наживы, а выполнение за государство его роли как донора финансовых ресурсов;
• экономия средств внутри ЛПУ. Для этого необходима большая самостоятельность руководителя в распоряжении финансовыми средствами.