Финансирование здравоохранения

Практически у  каждого гражданина Российской Федерации  есть страховой медицинский полис, на основании которого населению  оказывается бесплатная медицинская  помощь в рамках программы обязательного медицинского страхования.

С целью реализации государственной политики в области  обязательного медицинского страхования  граждан созданы федеральный  и территориальные фонды обязательного  медицинского страхования (далее - ФФОМС и ТФОМС). Они аккумулируют поступающие от страхователей финансовые средства, разрабатывают правила обязательного медицинского страхования граждан, а также выполняют другие функции в рамках реализации возложенных на них задач.

Организации и  предприниматели, производящие выплаты  физическим лицам, до 01.01.2010 года являлись плательщиками единого социального  налога. В настоящее время ЕСН  упразднен, порядок отчислений страховых  взносов определяется Федеральным  Законом от 24.06.2009 года № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные Фонды обязательного медицинского страхования».

Согласно указанному закону все зарегистрированные в территориальных Фондах ОМС в качестве страхователей плательщики осуществляют выплаты в соответствии со следующими тарифами:

В 2010 году:

- Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - 1,1%;

- территориальные фонды обязательного медицинского страхования – 2%.

В течение 2011-2012 гг.:

- Федеральный  фонд обязательного медицинского  страхования  - 1,1%;

- территориальные фонды обязательного медицинского страхования -  1,2%.

В течение 2013-2014 гг.:

- Федеральный фонд обязательного медицинского страхования  -1,6%;

- территориальные фонды обязательного медицинского страхования  - 2,1%.

В качестве базы для начисления взносов выступает сумма выплат и иных вознаграждений, предусмотренных ФЗ №212, начисленных плательщиками страховых взносов за расчетный период в пользу физических лиц, за исключением сумм, указанных в данном законе.

Кроме поступлений  от страхователей в виде страховых  взносов на ОМС финансовые средства Федерального и территориальных  фондов ОМС образуются за счет:

- поступлений  добровольных взносов юридических  и физических лиц;

- доходов от  использования временно свободных  финансовых средств и нормированного  страхового запаса;

- поступлений  из иных источников, не запрещенных  законодательством.

 

 

 

 

Схема взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования представлена на рисунке 1.1.

 

Рис. 1.1. Порядок взаимодействия субъектов системы ОМС.

Все формы контроля в отношении исчисления и своевременности уплаты взносов осуществляют  Территориальные фонды ОМС путем проведения сверки плательщиков страховых взносов на основании имеющихся у них данных об их учете в качестве страхователей по ОМС в порядке определяемом ФФОМС. В случае неуплаты или неполной уплаты страховых взносов в установленный срок производится взыскание недоимки по страховым взносам в судебном порядке.

В течение расчетного периода страхователь уплачивает страховые  взносы в виде ежемесячных обязательных платежей. Платеж подлежит уплате в  срок не позднее 15-го числа календарного месяца, следующего за календарным месяцем, за который начисляется ежемесячный обязательный платеж. Плательщики страховых взносов обязаны вести учет сумм начисленных выплат и иных вознаграждений, сумм страховых взносов, относящихся к ним, в отношении каждого физического лица, в пользу которого осуществлялись выплаты. Плательщики страховых взносов ежеквартально представляют в орган контроля за уплатой страховых взносов по месту своего учета расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование.

Начисленные суммы  взносов в части обязательного  медицинского страхования налогоплательщики  перечисляют отдельными платежными поручениями в ФФОМС и ТФОМС.

Финансирование  системы ОМС осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам. ТФОМС из полученных за месяц страховых взносов на обязательное медицинское страхование в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан формирует нормированный страховой запас и рассчитывает среднедушевой норматив финансирования территориальной программы ОМС, после чего в течение 10 дней доводит до сведения СМО дифференцированные подушевые нормативы. При недостатке у СМО средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в ТФОМС за субвенциями в порядке, установленном ТФОМС.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования  обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.

Для обеспечения  выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы страховая  медицинская организация образует из полученных от ТФОМС средств необходимые  для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС. ТФОМС устанавливает для страховых компаний единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий – двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы.

ТФОМС также  устанавливает порядок использования  страховыми организациями финансовых резервов и фондов.

В случае прекращения  договора ТФОМС со страховой организацией, предназначенные для оплаты медицинских услуг средства (в том числе средства сформированных резервов оплаты медицинских услуг и запасного) в течение 10 дней возвращаются в ТФОМС, за исключением тех случаев, когда договор пролонгируется или заключается новый договор.

ТФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями.

Медицинское учреждение использует поступившие средства, в  соответствии с договорами заключенными со страховыми медицинскими организациями, на оплату медицинской помощи по территориальной программе ОМС, по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории субъекта федерации. Средства, поступившие от территориального фонда на отдельные мероприятия по здравоохранению, используются медицинскими учреждениями в рамках утвержденных целевых программ.

Состав тарифа на медицинские и иные услуги, предоставляемые  по территориальной программе ОМС, определяются в соответствии с действующими нормативными документами решением согласительной комиссии, в которую на паритетных началах входят заинтересованные стороны, а именно: представители территориального фонда ОМС и его филиалов, органов государственного управления, страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций (при отсутствии последних интересы медицинских учреждений могут представлять профсоюзы медицинских работников).

По окончании  каждого календарного месяца лечебное учреждение направляет реестр медицинских  услуг, оказанных застрахованному конкретной страховой медицинской организацией контингенту и счет на оплату оказанных медицинских услуг. Расчеты между страховыми организациями и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой компанией счетов медицинского учреждения. При оказании медицинской помощи на территории другого субъекта оплата услуг производится путем взаиморасчетов между ТФОМС этих регионов. В данном случае медицинская организация направляет счет на оплату оказанной застрахованным страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность на территории иного субъекта федерации, в ТФОМС вместе с реестром оказанных услуг. ТФОМС организует межтерриториальные расчеты.

За счет средств  ОМС финансируется территориальная программа ОМС, в рамках которой гражданам предоставляется амбулаторно-поликлиническая, стационарная и стационарозамещающая медицинская помощь в объеме и на условиях, определенных ТПОМС. Перечень заболеваний и видов медицинской помощи, входящих в ТПОМС, является составной частью ТПГГ. Кроме того, в большинстве регионов России в структуру  тарифа  на  медицинские  услуги в системе ОМС включатся не все, а только пять статей затрат. Иными словами, тариф – фактически, цена услуги, оплачиваемой за счет средств ОМС, –  не покрывает всех затрат, которые несет учреждение при ее оказании. Другие статьи  расходов  медицинских  учреждений  при оказании медицинской   помощи  в объеме ТПОМС отнесены на бюджеты.

Так система  обязательного медицинского страхования  была введена для осуществления  полного финансового обеспечения здравоохранения. Но в связи с проблемой недостаточности финансовых средств в системе ОМС параллельно функционирует система бюджетного финансирования, которая в настоящее время играет доминирующую роль в данном процессе.

 

 

1.3. Бюджетное финансирование учреждений здравоохранения

 

 

Государственное финансирование здравоохранения обеспечивается за счет бюджетных средств и средств  ОМС.

За счет средств  бюджета субъекта РФ и бюджетов муниципальных  образований, входящих в его состав (далее – бюджетов),  гражданам предоставляется:

- скорая медицинская помощь;

- медицинская помощь, оказываемая в специализированных диспансерах,  больницах (отделениях, кабинетах) при заболеваниях, передаваемых половым путем,  туберкулезе,  СПИДе,     психических расстройствах и расстройствах поведения,   наркологических заболеваниях,  врожденных  аномалиях развития,  деформациях и хромосомных нарушениях у детей, отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде;

- отдельные виды помощи незастрахованным  гражданам  и лицам,  не имеющим  (не   представившим)   полиса   ОМС в течение всего периода лечения;

- высокотехнологичные   (дорогостоящие)   виды    медицинской помощи,  дорогостоящее  лекарственное  обеспечение.

За счет средств бюджетов также осуществляются льготное лекарственное обеспечение и протезирование, финансирование медицинской помощи, оказываемой фельдшерско-акушерскими пунктами, хосписами, больницами сестринского ухода, лепрозориями, трахоматозными диспансерами, центрами по борьбе с синдромом приобретенного иммунодефицита, центрами медицинской профилактики, врачебно-физкультурными диспансерами, отделениями и центрами профпатологии, детскими и специализированными санаториями, домами ребенка, бюро судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомической экспертизы, центрами экстренной медицинской помощи, станциями, отделениями, кабинетами переливания крови, санитарной авиацией, центрами планирования семьи и репродукции. Кроме того, за счет бюджетов финансируется содержание зданий,  сооружений, оборудования, оплата услуг транспорта,  связи,  коммунальных,  хозяйственных и прочих текущих расходов государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь по ТПОМС.    

Средства бюджетной  системы расходов на здравоохранение  перечисляются из всех звеньев бюджетной системы. За счет федерального бюджета финансируются крупнейшие медицинские центры, клиники, больницы федерального значения, научные учреждения, ведомственные медицинские учреждения.

Из региональных бюджетов финансируются республиканские, краевые, областные медицинские учреждения, противоэпидемические мероприятия и др.

Главным, наиболее весомым источником бюджетного финансирования здравоохранения являются местные  бюджеты. По каналам этих бюджетов финансируется  массовая сеть лечебно-профилактических учреждений – больниц, поликлиник, амбулаторий и т.д. Именно о состояния доходной базы местных бюджетов зависит уровень финансового обеспечения и состояния медицинского обслуживания населения. Структуру источников бюджетного финансирования характеризуют данные таблицы 1.3.1.

 

 

 

 

Таблица 1.3.1          

Распределение бюджетных расходов на здравоохранение  между звеньями бюджетной системы 

Консолидированный бюджет РФ	Федеральный бюджет	Территориальные бюджеты	В том числе  в %
			Региональные  бюджеты	Местные бюджеты
100	10	90	38	52

Источник: [49. С.186]

Бюджетные средства являются наиболее крупным источником финансирования здравоохранения. Они  в значительной мере обеспечивают выполнение гарантий государства на получение  население бесплатной медицинской  помощи. Эти гарантии зафиксированы в ст. 41 Конституции РФ, где указывается, что «медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно».

Для обеспечения  гарантий и обязательств государства  по медицинскому обслуживанию населения впервые постановлением Правительства РФ от 11 сентября 1998 г. № 1096 была утверждена «Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью на 1999г.».  В этой Программе был сохранен перечень видов медицинской помощи, сложившийся в советское время. Кроме того, были установлены показатели размеров медицинских услуг, которые должны финансироваться государством. Например, в расчете на 1000 человек число вызовов скорой помощи было установлено 340; число койко-дней в больницах – 2901,5; число врачебных посещений в поликлиниках – 9198 и т.д. Таким образом, в Программе была определена сумма требуемых здравоохранению финансовых ресурсов для покрытия затрат, связанных с предоставлением бесплатной медицинской помощи. На основании данной программы ежегодно принимается годовая Программа государственных гарантий, в которую исходя из медицинской ситуации и экономических возможностей вносятся коррективы.