Роль Федерального Фонда обязательного медицинского страхования в финансировании здравоохранения

В настоящее  время на территории России для обеспечения  населения гарантированным объемом  бесплатной медицинской помощи действуют  три типа организации финансовых потоков в системе ОМС.

Первая  модель охватывает территории, где  работает законодательно установленная  схема финансирования ЛПУ, то есть более 90% средств поступает из страховой медицинской организации.

 Вторая  модель реализуется в тех субъектах  РФ, где средства, в основном (более  90%), поступает в ЛПУ непосредственно  из территориального фонда или  его филиалов. На этих территориях  страховые медицинские организации  либо полностью отсутствуют, либо  маломощны. Поэтому учреждения  получают средства от местного  фонда здравоохранения только  на ведение дела по страхованию граждан, а оплата медицинских слуг ЛПУ осуществляется полностью территориальным фондом ОМС.

 Третья (смешанная) модель представляет  собой сочетание первой и второй  моделей. В качестве страховщиков  выступают как страховые медицинские  организации, так и филиалы  территориальных фондов. Причем  за критерий отнесения к данной  модели взята примерно равная  доля финансовых поступлений  средств ОМС в ЛПУ из страховых  компаний и территориальных фондов.

Однако  существует ряд территорий, в которых  не работает ни одна из перечисленных  моделей. Финансирование медицинских  услуг жителям этих районов осуществляется по определенной схеме: территориальные  фонды собирают взносы на ОМС и  по указанию органов управления здравоохранением направляют их на финансирование. В  этом случае органы управления не подотчетны фондам, поэтому проследить, как  расходуются средства, сложно.

Сравнительный анализ финансовых моделей позволяет  выявить ряд особенностей. В организации  работы по страхованию населения  и полноте обеспечения населения  полисами несомненные преимущества имеет первая модель. Значительно  хуже показатели по второй модели, что  свидетельствует об имеющихся трудностях в совмещении функций территориальных  фондов ОМС по сбору, аккумулированию  денежных средств, финансированию медицинской  помощи и работе с населением. В  части доведения финансовых средств  до ЛПУ на неработающее население  более привлекательно выглядит вторая и третья модели. Показатели средств, поступивших из разных источников финансирования ЛПУ, ниже по третьей модели и практически  равны по первой и второй. Анализ целей перечисления средств по оплате медицинских услуг и оказанию финансовой помощи показывает, что  наименьший уровень поступления  средств на оплату медицинских услуг  отмечается по третьей модели. По первой и второй моделям эти показатели практически равны.

Таким образом, принцип следования финансовых средств в большей мере реализуется в субъектах РФ, в которых действуют первая и вторая финансовые модели.

3. ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ И ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СИСТЕМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Уже более полутора лет  система обязательного медицинского страхования и здравоохранение  работают в условиях нового законодательства. Возросла роль ФФОМС в выравнивании условий оказания медицинской помощи в регионах - с 2011 года на эти нужды  в ФФОМС поступает 3,1% взносов  вместо 1,1%, тогда как доля территориальных  фондов - 2% - осталась неизменной. Велика ответственность фонда и за реализацию региональных программ модернизации - основная доля средств на нее поступает именно отсюда. Новый закон изменил и многое другое в системе.

Главными недостатками прежнего законодательства об обязательном медицинском  страховании  была низкая информированность  граждан о своих правах, что  порождало их массовое нарушение  и недовольство, а также мозаичность  реализации прежнего законодательства на территории России, начиная с  многообразия полисов обязательного  медицинского страхования до принципиально  разного уровня финансового обеспечения  территориальных программ. В новом  законе многие из этих недостатков  устранены - детально определены основные права и обязанности субъектов  и участников системы обязательного  медицинского страхования. Введен полис  единого образца, формируются региональные и федеральный регистры застрахованных. Принципиально изменилась система информирования граждан об их правах - "горячие линии", интернет-сайты, онлайн общение - эта работа стала важнейшей для страховых медицинских организаций (СМО).

С 2013 года финансирование медицинских  учреждений будет переходить на одноканальное. Второе - реализация на практике прав граждан на выбор лечебного учреждения и врача.

Не менее сложно реализовать  функцию ФФОМС по выравниванию условий  финансирования региональных систем здравоохранения. По закону власти субъектов Федерации  должны повысить взносы в территориальные  фонды на неработающее население  для обеспечения выполнения региональных программ обязательного медицинского страхования, а это значит, что  предстоят жесткие переговоры с  губернаторами.

В ближайшие несколько  лет система здравоохранения  должна кардинально измениться. Самое  сложное - это формирование бюджета  фонда на следующий год и его  отстаивание. Затем предстоит сопоставить  выполнение стандартов оказания медицинской  помощи, которые введены Законом "Об основах охраны здоровья граждан  в РФ", с объемами финансирования системы. Предстоит также включиться в работу по формированию новой программы  государственных гарантий бесплатной медицинской помощи на ближайшие  три года. Необходимо наладить жесткий  контроль работы страховых организаций, провести инвентаризацию всех функций.

Действующая практика возмещения расходов на лечение в случае причинения вреда здоровью застрахованного (т.н. "регрессных исков") не применяется  с новой нормой закона. В распоряжении медицинского страховщика при рассмотрении конкретного случая есть только медицинская  карта и счет за лечение. Страховые  компании, число которых в стране сокращается, не в последнюю очередь  потому, что повышаются требования к ним, сталкиваются со множеством других проблем.

Все еще нет единства модели обязательного медицинского страхования  в разных субъектах, как по тарифам  и формам оплаты, так и по требованиям  со стороны территориальных фондов. Сами же территориальные фонды по-прежнему нацелены лишь на содержание сети медицинских  организаций, так как зависимы от местных органов власти и фактически являются аналогами централизованных бухгалтерий при органах управления здравоохранением. Масса вопросов, которые проявились в процессе реализации нового закона, остались неурегулированными.

 Значительное число  жалоб в страховые компании  связано с платностью медицинских  услуг, с которой сталкивался  практически каждый.

Роль системы обязательного  медицинского страхования в жизни  каждого из нас, несомненно, будет  расти. С увеличением страховых  взносов за работающих до 5,1% и законодательным  утверждением тарифов на неработающих общий объем средств обязательного  медицинского страхования  в 2011 году уже составил 547 млрд рублей, а к 2015 году он вырастет до 1,406 трлн рублей, то есть на каждого застрахованного будет приходиться до 10 тыс. Предполагается и поэтапное введение в стране лекарственного страхования, а это значит, что специалистам придется внедрять сложную и тонкую систему расчетов за лекарства для новых категорий льготников. Граждане получили право выбирать страховую компанию и медицинское учреждение - появился определенный рычаг влияния на здравоохранение.

Конкурентоспособность экономики  России во многом зависит от качества жизни населения, которое обеспечивается, в том числе, системой здравоохранения. Финансирование здравоохранения РФ сейчас реформируется, как и во многих странах мира. Изменяется механизм финансового обеспечения бюджетных  учреждений, которые с 1 января 2011 г. переводятся со сметного финансирования на субсидии в рамках выполнения государственного задания. Поэтому особенно актуальным в настоящее время становится вопрос о путях совершенствования  системы финансирования лечебных учреждений.

Обеспечение эффективности  и качества медицинской помощи всему  населению страны определяется тем, каким образом осуществляется закупка  медицинских услуг. Этот процесс  означает перевод собранных средств  медицинским организациям, обслуживающим  население. Процесс закупки услуг  может влиять также на равенство  доступа к медицинской помощи и эффективность управления, а, кроме  того, оказать существенное воздействие  на способность сдерживать расходы  и финансовую устойчивость. Совершенствование  системы финансирования лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) связано с вопросами  структуры рынка и механизмов закупки услуг.

Там, где здравоохранение  финансируется главным образом  из взносов социального страхования, связь между покупателями медицинских  услуг (медицинскими страховыми фондами) и поставщиками услуг традиционно  опирается на систему контрактов. В тех странах, где здравоохранение финансируется главным образом из налогов, закупкой медицинских услуг обычно занимаются региональные или местные органы здравоохранения либо специальные организации, такие как Фонды первичной медицинской помощи (ФПМП) в Англии. В Англии, Италии, Португалии, а также в некоторых областях Испании и Швеции введен принцип разделения финансирования медицинской помощи и ее предоставления. В США система предварительной оплаты в здравоохранении была направлена на перемещение политики контроля над затратами от сдерживания спроса (путем применения франшиз или уровня сострахования) к разделению издержек между покупателем и поставщиком медицинских услуг на стороне предложения. Цель ее введения состояла в создании для монопольных поставщиков медицинских услуг стимулов для снижения издержек (и/или увеличения активности).

Любая система финансирования здравоохранения выполняет ряд  определенных функций: формирование средств, их объединение, покупка и финансовое обеспечения предоставления услуг. Анализ каждой из них позволяет конструктивно  обсуждать, какая система финансирования здравоохранения строится в России. С точки зрения формирования денежных средств для здравоохранения, за последние 20 лет очевидно движение в сторону государственно-частной системы. Доля государственных средств среди всех расходов на здравоохранение сократилась с 90% в 1994 г. до 64% в 2009 г. 

В РФ доминирующим источником сейчас является Фонд обязательного  медицинского страхования (ФОМС). Но с 2011 г. началась его реорганизация  на основе Федерального Закона № 83 «О внесении изменений в отдельные  законодательные акты Российской Федерации  в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» от 8 мая 2010 г. Предполагается изменение правового  положения бюджетных учреждений. Всего на модернизацию здравоохранения  в 2011-2012 годах затрачено 460 млрд. рублей. Первоначально планировалось, что  основной поток денежных средств  пойдет по трем направлениям: на ремонт учреждений здравоохранения, на их информатизацию и на совершенствование стандартов медицинской помощи. А за счет выполнения стандартов автоматически будет  расти и заработная плата врачей - примерно на 50%.

Средства на модернизацию здравоохранения получают за счет увеличения страхового взноса с 3,1% до 5,1% за работающее население в ФОМС. При этом за неработающее население платежи в систему обязательного медицинского страхования будут по-прежнему начисляться из бюджета региона, по новому закону об обязательном медицинском страховании установлен минимальный размер платежа за неработающее население. Если раньше субъекты платили за неработающее население по-разному, то теперь должна обеспечиваться равнодоступность медицинской помощи. 

Однако стремление  выровнять финансовое обеспечение регионов чревато новыми рисками. Например, тем, что регионы-доноры при распределении средств получат намного меньше, чем ими было отдано в систему обязательного медицинского страхования. Тогда им придется либо создавать параллельную систему финансирования медучреждений, чтобы добавлять из бюджета недостающие медучреждениям средства, восполнять финансовый пробел не за счет внутренних резервов, а переложив эту задачу на население, которое начнет платить за услуги медицинского персонала.

Новацией нового бюджетного периода является переход российского  здравоохранения к 2013 году с бюджетно-страхового на одноканальное финансирование, полностью  основанное на тарифах обязательного  медицинского страхования (ОМС). Переход  на одноканальное финансирование  приведет к росту доходов лечебных учреждений и зарплат медицинского персонала. Кроме того, в рамках программы модернизации здравоохранения в России будут разработаны новые, единые для всех территорий стандарты лечения и тарифы на них, которые будут выше существующих. Это позволит гражданам получать качественную медпомощь вне зависимости от места проживания. 

В качестве одной из перспективных  целей развития регионального здравоохранения  принят переход на одноканальное  финансирование, при котором основная часть финансовых средств, поступающих  в учреждения здравоохранения, будет  идти из фондов обязательного медицинского страхования. В частности, о необходимости  концентрации средств в рамках фондов ОМС говорится в Плане действий по реализации Программы социально-экономического развития на 2011–2013 гг.

Действительно, ситуация последних  лет показывает, что в некоторых регионах страны, увеличение доли средств ОМС в структуре финансирования территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи приняло устойчивый характер. Вместе с тем целевое значение указанного показателя (60%), предусмотренное к 2013 г.

В соответствии с Федеральным  законом от 29.12.2006 № 243-ФЗ “О бюджете  Федерального фонда обязательного  медицинского страхования на 2007 г.”, постановлением Правительства РФ от 19.05.2007 № 296“Об утверждении правил финансирования в 2007 г. расходов на реализацию в субъектах Российской Федерации  пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, и перечня субъектов Российской Федерации, участвующих в его реализации” в 2007–2008 гг. Минздравсоцразвития России совместно с Федеральным фондом ОМС отрабатывали в 19 субъектах РФ стратегию перехода на преимущественно одноканальное финансирование медицинских учреждений через систему ОМС.