Фiзична реабiлiтацiя при цукровому дiабетi

Таким чином, цукровий діабет, як і, наприклад гіпертонічна хвороба, є генетично, патофізіологічно, клінічно неоднорідним захворюванням.

1.2. Клініка та симптоматика цукрового  діабету

У ряді випадків діабет до певного  часу не дає про себе знати. Ознаки діабету різні при діабеті  І типу та діабеті II типу. Іноді, може не бути взагалі ніяких ознак, і діабет визначають, наприклад, звертаючись до окуліста при огляді очного дна. Але існує комплекс симптомів, характерних для цукрового діабету обох типів. Вираженість ознак залежить від ступеня зниження секреції інсуліну, тривалості захворювання і індивідуальних особливостей хворого [39]:

• часте сечовипускання і відчуття невгамовної спраги, що призводять до обезводнення організму;
• швидка втрата ваги, часто не дивлячись на постійне відчуття голоду;
• високий рівень цукру в крові;
• відчуття слабкості або втоми;
• зниження гостроти зору;
• складнощі з статевою активністю;
• оніміння і поколювання в кінцівках;
• відчуття важкості в ногах;
• запаморочення;
• повільне виліковування інфекційних захворювань;
• повільне загоєння ран;
• падіння температури тіла нижче середньої відмітки;
• швидка втомлюваність;
• судоми литкових м’язів.

Для початку цукрового діабету  І типу характерно швидке погіршення самопочуття і більш виражені симптоми зневоднення організму. Такі хворі потребують термінового призначення  препаратів інсуліну. Без відповідного лікування порушення всіх видів  обміну речовин може призвести до загрозливого життя станом – діабетичної  коми. Причиною цього служить нестача в крові інсуліну, погане проникнення глюкози всередину клітини і отже дефіцит енергії. Організм починає використовувати запаси енергії, що знаходяться в жирових депо. Так як цей процес відбувається дуже інтенсивно, то значна кількість ліпідів виходить у кров. Частина їх, проходячи через печінку, перетворюється на кетонові тіла, які потрапляють у кров і надають токсичну дію на організм. Розвивається важкий стан, що вимагає негайного лікування.

Далі розглянемо клінічну картину  цукрового діабету [47].

Хворі з гострим початком захворювання скаржаться на спрагу, потребу випити упродовж доби до 4–5 л. води чи іншої рідини, часте сечовипускання, істотне немотивоване, нерідко при підвищеному апетиті схуднення на 5–10 і більше кг, загальну слабість, біль голови, порушення сну, фурункульоз.

ЦД нерідко виявляють у хворих соматичних або неврологічних відділень, куди вони поступають з ІХС, цереброваскулярною недостатністю, панкреатитом, жовчекам’яною  хворобою, туберкульозом легень.

При огляді хворих можна виявити  зміни на шкірі та слизових оболонках. Шкіра суха, тургор її знижений, на щоках, чолі характерний рум’янець – діабетичний рубеоз. Слизові рота гіперемовані, сухі, у кутах рота тріщини, ангулярний стоматит. У старших людей – інфекційно-мікозні зміни, ліпідоз, ліпоїдний некробіоз, інсулінова ліподистрофія, трофічні виразки з переважною локалізацією на шкірі гомілки і ступні.

Рідше зустрічається синдром Лоренса, який проявляється жировою атрофією підшкірної клітковини. Його ознаками є інсулінорезистентність, гепатомегалія, гіперхолестеринемія.

У літніх людей частіше спостерігається  диспластичне ожиріння з переважним відкладанням жиру на тулубі [41].

Кістково-суглобова система.

1. Підвищене колагеноутворення  обумовлює:

• періартрит плечового суглобу, обмеження рухливості суглобів (діабетична хайропатія);
• тендо–синовіїти м’язів згиначів;
• контрактура Дюпюітрена.

2. Відкладання кристалів пірофосфатів  кальцію, подагра, септичний артрит  і остеомієліт.

3. Специфічним для ЦД є ураження  суглобової системи – резорбтивна остеоартропатія. Причиною її є порушення мікроциркуляції в поєднані з вісцеральною нейропатією. Чинниками, що провокують процес є переохолодження і інфікування ступні. Рентгенологічно: зміни в кістках нагадують такі, як при ревматоїдному артриті. Вказаний симптомокомплекс називають діабетичною ступнею [47].

Система дихання. При ЦД спостерігається схильність до розвитку гострих респіраторних інфекцій, бронхітів, пневмоній, гнійних процесів , а також туберкульозу легень. Серед хворих на ЦД захворюваність на туберкульоз у 4–9 разів вища порівняно із здоровими людьми. Особливістю перебігу туберкульозу на тлі ЦД є розвиток процесу у ІІ сегменті верхньої долі, схильність до інфільтративних вогнищ, до деструкції з утворенням “німих” каверн. Отже, завданням лікарів, які спостерігають за хворим на ЦД є організація щорічного рентгенологічного обстеження легень.

Система травлення. Першими ознаками ЦД є захворювання зубів і ясен – карієс, пародонтоз, альвеолярна піорея, гінгівіт. При ЦД знижується кислототвірна і ферментативна функція шлунка і кишок, спостерігаються розлади моторики із зниженням тонусу і перистальтики, які спричинені основним захворюванням. У хворих формуються хронічні гастрити, дуоденіти, коліти. Важким проявом діабетичної вісцеральної нейропатії є діабетична ентеропатія, для якої характерний багаторазовий (18–20 разів на добу) рідкий стілець протягом дня і, особливо, вночі. Розвивається синдром діабетичної нейропатичної кахексії [38].

При кетоацидозі спостерігається  нудота, блювання, болі в животі, ознаки подразнення очеревини, тобто картина  гострого живота, яка зникає при  адекватному лікуванні. Патологія  травного апарату підсилюється ураженням  гепатобіліарної системи – жировим  гепатозом, що піддається зворотному розвитку при компенсації діабету. В іншому випадку можливе прогресування  і трансформація гепатозу в цироз  печінки. У хворих з тяжким ювенільним діабетом зустрічається синдром Моріака – гепатомегалія на тлі затримки росту і статевого розвитку, у дорослих – більша частота розвитку жовче кам’яної хвороби [41].

Сечовидільна система. Крім діабетичного гломерулосклерозу хворі на ЦД часто страждають інфекційно–запальними захворюваннями нирок і сечових шляхів. Вважають, що сприятливі умови для розмноження бактерій у сечових шляхах створює присутність глюкози в сечі.

Хронічний пієлонефрит у хворих на ЦД зустрічається у 4–5 разів частіше, ніж у загальній популяції. Слід пам’ятати, що будь–яке підвищення температури тіла при ЦД має бути приводом для обстеження з метою виключення інфекції сечових шляхів. Головними ознаками пієлонефриту є болі в попереку, дизуричні розлади, підвищення температури тіла, зміни в сечі – бактеріурія понад 100000 в 1 мл, лейкоцитурія; деформація ниркових чашечок на екскреторній урограмі.

Нервова система. При ЦД нервова система уражена у 56% хворих. Енцефалопатія, що характеризується різноманітними проявами від функціональних у вигляді психопатологічних неврозоподібних станів з переважним ураженням емоційної сфери (астенічний, іпохондричний синдроми) до вогнищевої, пірамідної і мозочкової симптоматики, деменції. Часті гіпоглікемії – найбільш сприятливі для розвитку важких форм енцефалопатії [47].

Частіше спостерігаються явища  діабетичної периферійної нейропатії у вигляді симетричних уражень  дистальних відділів нижніх і верхніх  кінцівок. Основними ознаками виступають біль, який підсилюється в спокої, особливо вночі, а також парестезії (відчуття затерплості, повзання мурашок, поколювання, втрати чутливості) і корчі [38].

При об’єктивному обстежені виявляють  зниження або відсутність сухожильних  рефлексів, втрату чутливості, в тому числі глибокої, погіршення слуху. Прояви вегетативної нейропатії зводяться  до дизуричних змін, нетримання сечі, або  гострих затримок її, що пов’язано  з нейропатією сечового міхура. Зниження потенції виявляється у 70% чоловіків, хворих на ЦД.

Таким чином, захворювання характеризується хронічним перебігом і порушенням всіх видів обміну речовин: вуглеводного, жирового, білкового, мінерального і водно–сольового. Характерними симптомами є невгамовна спрага та надмірне сечовиділення, однак ці симптоми можуть бути слабко вираженими, якщо рівень цукру в крові підвищений помірно.

1.3. Методи лікування та діагностики  цукрового діабету

Цукровий діабет – одне з поширених захворювань людини, що складає близько 4 – 5% всієї популяції, а у осіб після 65 років – 10 – 15%. Згідно з рекомендаціями ВООЗ (1999) виділяють три категорії гіперглікемії: цукровий діабет, порушена толерантність до глюкози та порушення глікемії натщисерце [46].

У процесі лікування необхідно  дотримуватись міжнародних критеріїв  компенсації вуглеводного, ліпідного  та інших обмінів речовин. Основу терапії діабету складає дієтотерапія, адекватне фізичне навантаження, навчання хворих та самоконтроль.

Фармакотерапія цукрового діабету  представлена пероральними цукрознижувальними засобами – похідні сульфонілсечовини, бігуаніди, інгібітори α-глюкозидази, несульфонілсечовинні секретогени інсуліну, триглітазони та препарати інсуліну. Лікування діабету, особливо ІІ типу, має бути багатофакторним і направленим на нормалізацію всіх видів обміну речовин, ускладнень та супутніх захворювань [38].

Діагноз цукрового діабету встановлюється завдяки клінічним показникам і  підтверджується лабораторними  даними. Враховуючи велику поширеність  захворювання, важливість його раннього виявлення, використовують апробовані, прості і доступні методи визначення рівня глікемії і прирівнюють  їх до відповідних міжнародних критеріїв (таблиця 1). Вони є своєрідним "золотим  стандартом" у діагностиці цукрового  діабету. Відомо, що нормальний рівень глікемії у здорової людини коливається  у межах 3,3–5,5 ммоль/л (80–120 мг) натщесерце, а впродовж доби від 4 до 8–9 ммоль/л [46].

Згідно з останніми критеріями ВООЗ (1999) діагноз цукрового діабету  встановлюють, якщо рівень глікемії натщесерце 6,1 ммоль/л і більше або 11,1 ммоль/л  і більше випадково серед доби. Для підтвердження діагнозу аналізи  необхідно провести 2–3 рази в інші дні.

З метою визначення рівня глікемії використовують глюкозооксидазний  метод або портативні глюкометри, які працюють на методі "сухої" хімії за допомогою тест–смужок ("Глюкофот", "Глюкокард", "Ван Тач" та інші) [42].

Певне діагностичне значення має визначення глюкозурії. Її наявність є приводом для визначення рівня глікемії або проведення ТГ.

Таблиця 1

Критерії  діагностики цукрового діабету  та інших категорій гіперглікемії (ВООЗ, 1999), [46]

З метою ранньої  діагностики цукрового діабету  та оцінки якості лікування використовується визначення рівня глікованих протеїнів. Вони представляють собою білки  з глюкозою, приєднаною неферментативним шляхом. Серед них найбільше клінічне значення мають глікований гемоглобін та фруктозамін. Рівень глікованого  гемоглобіну в нормі складає 4–7%, для діабету є характерним його підвищення. Ступінь глікування гемоглобіну залежить від компенсації вуглеводного обміну, є ранньою ознакою порушення обміну вуглеводів і свідчить про ступінь компенсації діабету протягом останніх 90 діб.