Фiзична реабiлiтацiя при цукровому дiабетi

Важливе діагностичне значення має  визначення рівня фруктозаміну, продукту глікування деяких білків плазми і, в  першу чергу, альбуміну. Рівень фруктозаміну у здорових людей складає до 0,285 ммоль/л, при цукровому діабеті  він значно перевищує цей показник. Період напівжиття фруктозаміну складає 14 діб, тому його рівень дає можливість оцінити порушення вуглеводного обміну за цей період [38].

Діагностичне значення за цукрового  діабету має також визначення антитіл до компонентів інсулінопродукуючих  клітин, рівня цитокінів, показників ліпідного обміну, інсуліну та С–пептиду [44].

Центральне місце в лікуванні  цукрового діабету займає компенсація  обміну речовин, яка передбачає досягнення нормоглікемії, аглюкозурії, нормальних показників глікованого гемоглобіну, ліпідів, білків, мінералів, артеріального  тиску. Насправді ситуація з компенсацією цукрового діабету на сьогодні є  незадовільною. Зокрема, лише 16% хворих на цукровий діабет у Європі знаходяться  у стані компенсації, у 43% спостерігається  нормоліпідемія та у 41% – нормальні показники артеріального тиску [46].

Згідно з дослідженням UKPDS, проведеним у Великій Британії, на 5102 хворих цукровим діабетом (1998), яке проводилось  протягом 20 років, при зниженні рівня  глікованого гемоглобіну з 7,9% до 7,0% досягнуто зниження усіх ускладнень діабету на 12%, смертності, пов'язаної з діабетом, – на 25%, загальної смертності – на 17%, інфаркту міокарда – на 16%, інсульту – на 15%, мікроангіопатії, враховуючи ретинопатію та нефропатію, – на 25%.

Контроль за артеріальним тиском, проведений у рамках вищезазначеного  дослідження свідчить, що зниження його рівня з 154/87 мм рт. ст. до 144/82 мм рт. ст. дає змогу знизити загальну смертність на 32%, ускладнення цукрового  діабету – на 24%, захворюваність на інфаркт міокарда – на 21%, інсульт – на 44%, серцеву недостатність – на 56%, мікроангіопатію – на 37% [44].

Багатоцентрове дослідження, а  також досвід практичної медицини свідчить, що компенсація цукрового діабету  є основним принципом його лікування, профілактики гострих та хронічних  ускладнень, забезпечення нормального  розвитку та росту дітей, збереження і відновлення працездатності, нормалізації маси тіла, забезпечення достатньої соціальної адаптації та якості життя хворих. Основні критерії компенсації цукрового  діабету наведені в таблиці 2. [46]

Основою лікування цукрового діабету  І і ІІ є дієтотерапія. Вона має  бути фізіологічною, адекватною до енерговитрат, розрахованою на "ідеальну" масу тіла з урахуванням статі, віку, професії. Передбачається обмеження рафінованих  вуглеводів, стабільний режим фізичної активності та харчування, достатнє вживання харчових волокон, обмеження жирів тваринного походження.

Особливістю дієтотерапії хворих на цукровий діабет І типу є постійність  добової енергетичної цінності, співвідношення основних компонентів їжі. Дієта  при діабеті ІІ типу з надмірною  масою тіла має бути низькокалорійною, особливо за рахунок жирів тваринного походження [42].

Таблиця 2

Критерії  компенсації цукрового діабету

Показники	Компенсація
	Добра	Задовільна	Погана
Глікемія, ммоль/л:
натщесерце	4.4–6.1	6.2–7.8	>7.8
після вживання їжі	5.5–8	8.1–10	>10
Глікований гемоглобін	<6.5	6.5–7.5	>7.5
% Холестерин загальний, моль/л	<4.8	4.8–6.0	>6.0
Тригліцериди, ммоль/л	<1.7	1.7–2.2	>2.2
Індекс маси тіла, кг/м2:
чоловіки	<25	25–27	>27
жінки	<24	24–25	>25
Артеріальний тиск, мм рт. ст.:
систологічний	<120	120–140	>140
діастолічний	<80	80–90	>90

 

На практиці для  зручності розрахунку дієти використовують систему хлібних одиниць (ХО). Відомо, що одна хлібна одиниця дорівнює 12 г вуглеводів і еквівалентна 20 г білого хліба. У відповідності з добовою енергетичною потребою за умови легкої праці рекомендовано 12 ХО, середньої – 17 ХО, тяжкої – 23–27 ХО, а людям з наявністю ожиріння 6–9 ХО.

Важливим компонентом терапії  цукрового діабету є дозоване фізичне навантаження. Воно сприяє засвоєнню глюкози, поліпшує кровообіг, активує схуднення, знижує дозу цукрознижувальної  терапії. Фізичні навантаження мають  бути під лабораторним контролем, а  також коригуватись дозою цукрознижувальних  засобів, приємними для хворого  і не обтяжливими для їх виконання [46].

Фармакотерапія цукрового діабету  спрямована на посилення секреції інсуліну, зниження інсулінорезистентності при  діабеті ІІ типу і заміщення дефіциту інсуліну при діабеті І типу.

Пероральні цукрознижуючі засоби є основою терапії цукрового  діабету ІІ типу. Вони мають відповідати  певним вимогам: гарне сприймання хворими, економна витрата резервів інсуліну, мінімальний ризик розвитку вторинної  сульфоніламідорезистентності, попередження розвитку хронічних ускладнень цукрового діабету [19].

Сьогодні на практиці використовується 5 основних груп пероральних цукрознижуючих засобів. До них відносяться похідні  сульфонілсечовини, несульфонілсечогінні постпрандіальні секретогени інсуліну, метформін, акарбоза, глітазони (таблиця 3) [46].

Найбільш визначними препаратами  для хворих на цукровий діабет ІІ типу є похідні сульфонілсечовини. Уже  багато років використовується глібенкламід, манініл, у тому числі мікронізований, що обґрунтовується їх економічною доступністю.

Серед похідних сульфонілсечовини другої генерації найбагатшим на фармакологічні властивості є гліклазид, особливо його ретардна форма – Діабетон МR, виготовлена на основі гідрофільної матриці. Активна речовина препарату поступово вивільняється і забезпечує 24–годинний контроль глікемії.

Препарат відновлює ранній пік  секреції інсуліну, активує його базальну та імпульсну секрецію, селективно діє тільки на інсулінопродукуючі клітини, не погіршує перебіг серцево–судинних захворювань, має ангіопротекторну дію, гальмує тромбоутворення та розвиток атеросклерозу. Діабетон МR випускається по 30 мг, і більшості хворим його рекомендують приймати по 2 таблетки 1 раз на день.

Заслуговують на увагу несульфонілсечогінні постпрандіальні секретогени інсуліну, особливо похідний бензойної кислоти  репаглінід (новонорм).

Метформін використовується переважно в комбінації з іншими цукрознижувальними препаратами, а  останнім часом випускються навіть офіційні комбінації глібенкламіда і метформіна (глібомет), гліклазида і метформіна (діанорм М).

Перспективними для лікування  діабету ІІ типу є інгібітори a–глюкозидази, особливо у людей з надмірною вагою.

Таблиця 3

Пероральні  цукрознижуючі засоби

Група препаратів	Препарати	Механізм дії
Похідні сульфонілсечовини	І генерація – Толбутамід (бутамід, дірастан) – Хлорпротамід (діабенез, хлопамід) ІІ генерація –Глібенкламід (манініл, даоніл, бетаназ, глібен) – Гліквідон (глюренорм) – Гліклазид (мінідіаб, глібенез ІІ генерація – Глімеперид (амарил)	– Секретогени інсуліну – Посилення транспорту глюкози в клітинах – Гальмування секреції глюкагону – Підвищення синтезу глікогену
Несульфонілсечогінні секретогени  Інсуліну: похідні бензойної кислоти  та фенілаланіму	– Репаглінід (новонорм) – Натеглінід (старлікс)	– Постпрандіальні секретогени інсуліну
Метформін	– Діанормет – Сіофор – Метформін	– Гальмування глюконеогенезу печінкою – Зниження інсулінорезистентності
Акарбоза	– Глюкобай	– Гальмує активність                 а–глюкозидази, всмоктування глюкози в кишках
Глітазони	– Піоглітазон (піонорм) – Розиглітазон (авандія, розинорм)	– Знижують інсулінорезистентність

 

Пероральні цукрознижувальні препарати розпочинають використовувати  у вигляді монотерапії. Комбінована  терапія найбільш раціональна при  поєднані похідних сульфонілсечовини  і метформіна або глітазонів. Репаглінід комбінувати доцільно з різними  пероральними препаратами.

 

Таблиця 4

Препарати інсуліну, зареєстровані  в Україні

 

Назва інсуліну	Фірма–виробник	Видове походження	Тривалість дії, години
Препарати інсуліну короткої дії
Хумодар Р	Індар, Україна	Людський, напівсинтетичний	5–8
Монодар	Індар, Україна	Свинячий, монокомпонентний	5–8
Фармасулін Н	Фармак, Ураїна	Людський, біосинтетичний	5–7
Новорапід	Ново–Нордіск, Данія	Людський аналог інсуліну ультракороткої дії	3–5
Актрапід НМ	Ново–Нордіск, Данія	Людський, біосинтетичний	6–8
Актрапід МС	Ново–Нордіск, Данія	Свинячий	6–8
Хумулін R	Ліллі. США	Людський, біосинтетичний	6–8
Препарати інсуліну середньої тривалості дії
Хумодар Б	Індар, Україна	Людський, напівсинтетичний	11–20
Монодар Б	Індар, Україна	Свинячий, монокомпонентний	11–24
Хумодар К 15	Індар, Україна	Людський, напівсинтетичний	12–18
Хумодар К 25	Індар, Україна	Людський, напівсинтетичний	12–18
Хумодар К 50	Індар, Україна	Людський, напівсинтетичний	6–10
Монодар К 15	Індар, Україна	Свинячий	12–18
Монодар К 30	Індар, Україна	Свинячий	12–16
Монодар К 50	Індар, Україна	Свинячий	6–10
Фармасулін Н 30/70	Фармак, Ураїна	Людський, біосинтетичний	14–15
Фармасулін HNP	Фармак, Ураїна (хумулін  NPH)	Людський, біосинтетичний	18–20
Протафан НМ, МС	Ново–Нордіск, Данія	Людський, біосинтетичний	18–20
Мікстард НМ 30	Ново–Нордіск, Данія	Людський, біосинтетичний	18–20
Монотард НМ	Ново–Нордіск, Данія	Людський, біосинтетичний	18–20
Монотард МС	Ново–Нордіск, Данія	Свинячий	18–20
В інсулін	Берлін–Хемі	Яловичий, свинячий	12–18
Хумулін N (NPH)	Ліллі, США	Людський, біосинтетичний	18–20
Препарати інсуліну тривалої дії
Фармасулін HL	Фармак, Ураїна	Людський, біосинтетичний	24
Гларгін (Лантус)	Авентіс	Аналог людського інсіліну	24

 

Найпотужнішим, ефективним і  надійним методом лікування цукрового  діабету є інсулінотерапія. Інсулін  має цукрознижувальну, анаболічну та антикатаболічну дію. Його застосовують для лікування хворих на цукровий діабет І типу, при кетоацидозі, гіперкетонемічній  комі, значній втраті маси тіла, наявності  інфекційних та інтеркурентних захворювань, оперативних втручаннях, вагітності та лактації [46].

Особливої уваги заслуговує застосування інсуліну в терапії хворих на цукровий діабет ІІ типу. Необхідно пам'ятати, що при ІІ типі діабету за відсутності ефекту від пероральної цукрознижувальної терапії призначення інсуліну обов'язкове [44].

Основною у терапії різних типів  діабету є повна компенсація  обміну відповідно до вищенаведених  критеріїв. Від цього залежить якість життя хворого і прогноз захворювання.

У світі нараховують кілька сотень комерційних препаратів інсуліну. В Україні зареєстровано їх близько  сотні. Препарати інсуліну, які найбільш часто використовуються на практиці, наводимо в таблиці 4. [46]

Добову потребу в інсуліні розраховують на 1 кг "ідеальної" маси тіла хворого. Доза інсуліну коливається в межах 0,3–0,8 од/кг на добу.

Адекватність дози інсуліну контролюється  за допомогою глікемічного та глюкозуричного профілю – кількаразових досліджень рівня глікемії та глюкозурії протягом доби .

Таким чином, сьогодні немає проблеми наявності того чи іншого препарату інсуліну, а є проблема вибору найбільш раціонального, ефективного для конкретного хворого. Єдиним критерієм, яким має керуватись лікар-практик, є об'єктивність в оцінці ефективності і побічних проявів препарату.

 

 

 

 

 

Висновки  до  розділу 1

 

Розглянувши сучасні погляди на проблему реабілітації хворих на цукровий діабет, нами були зроблені наступні висновки:

1. Цукро́вий діабет (грец. Διαβήτης – надмірне сечовипускання) – група ендокринних захворювань, що розвиваються внаслідок абсолютної або відносної недостатності гормону інсуліну, в результаті чого розвивається стійке підвищення рівня глюкози в крові – гіперглікемія.

2. Нині основним засобом корекції рівня глюкози у крові є застосування замісної терапії інсуліном, оральними протидіабетичними препаратами та препаратами, що зменшують активність протиінсулярних позапанкреатичних чинників.

3. Значна кількість ускладнень інсулінотерапії і застосування цукрознижувальних препаратів, а також розвиток у деяких хворих алергічних реакцій обмежують призначення загальноприйнятого медикаментозного лікування хворим на цукровий діабет і зумовлюють необхідність застосування комплексної медичної реабілітації, що повинна включати дієтотерапію, фітотерапію, лікувальну фізичну культуру, а також розробки нових програм фізичної реабілітації.